南卡羅來(lái)那州流行病調(diào)查研究

1、南卡羅萊納州一起疾病流行的調(diào)查研究 教師用學(xué)習(xí)目的：通過(guò)本次課程的學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)初步掌握：1.在疾病暴發(fā)的調(diào)查中應(yīng)學(xué)會(huì)運(yùn)用描述性流行病學(xué)的基本原理（時(shí)間、空間和人群）。2.運(yùn)用恰當(dāng)?shù)谋砀窕驁D形來(lái)描述疾病的流行病學(xué)狀況，并通過(guò)病原學(xué)來(lái)建立假設(shè)。培訓(xùn)時(shí)間: 學(xué)時(shí)4學(xué)時(shí)培訓(xùn)方法:講課與討論學(xué)習(xí)者應(yīng)注意： 我們本次課程學(xué)習(xí)的目的是僅僅根據(jù)描述性流行病學(xué)研究來(lái)了解一種疾病。因此，疾病本身以及其臨床特征將有意的被掩蓋。如果您因?yàn)橐郧暗恼n程或閱讀而對(duì)此種疾病的流行病學(xué)比較熟悉，請(qǐng)不要將這種疾病本身的特點(diǎn)或病原學(xué)告訴你的同伴。第一部分背 景數(shù)年以前，美國(guó)東南部一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生曾經(jīng)報(bào)道過(guò)一種從沒(méi)被認(rèn)識(shí)到的疾病的發(fā)生，

2、但是由于此篇報(bào)道的閱讀人群只限于一個(gè)州，再者由于當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生服務(wù)有限，因此導(dǎo)致這種疾病的發(fā)生率被完全的忽視了。關(guān)于這種疾病正在討論中的是，雖然這種疾病靠臨床癥狀可以輕易地被診斷，但當(dāng)時(shí)病原學(xué)還不是很清楚。而且，發(fā)病機(jī)理、傳播方式、免疫性以及社會(huì)和環(huán)境因素等都尚在爭(zhēng)議中。關(guān)于這種疾病的不同原理和理論也很多。為了了解這種疾病的程度，我們將一份調(diào)查問(wèn)卷寄給八個(gè)州的所有正在從事實(shí)際業(yè)務(wù)的醫(yī)生，讓其統(tǒng)計(jì)在過(guò)去五年里他們所見(jiàn)過(guò)的所有病例。其中，只有四分之一的醫(yī)生有應(yīng)答。據(jù)他們統(tǒng)計(jì)在過(guò)去一年里病例數(shù)從622增加到7017。接下來(lái)一年，一位美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的流行病學(xué)專家被指定來(lái)調(diào)查這種疾病。在通過(guò)簡(jiǎn)單的觀察之后

3、，一次領(lǐng)域性的調(diào)查隨之開(kāi)展來(lái)了解這種疾病的本質(zhì)和程度。問(wèn)題1：我們可以將流行性疾病的病因分為哪幾個(gè)范疇？答案1：致病因子（外因） 宿主自身原因 感染 營(yíng)養(yǎng) 環(huán)境因素（如：毒物） 心理 其他 行為 遺傳調(diào)查工作在南卡羅萊納西北部的5個(gè)郡縣進(jìn)行，正在那里流行該疾病。調(diào)查地區(qū)包括24個(gè)有磨坊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，人口為5001500。這些村莊的衛(wèi)生狀況差異比較大，有些地區(qū)有公共供應(yīng)水系統(tǒng)，有些有污水處理系統(tǒng)，有些地區(qū)兩者皆有，而有些地區(qū)兩者都沒(méi)有。調(diào)查主要聚焦在單一種族的家庭。在每一個(gè)村莊，調(diào)查員每一年中有兩個(gè)星期前往各個(gè)戶去尋找病例。每個(gè)調(diào)查對(duì)象的姓名、年齡、性別和婚姻狀況均被記錄。通過(guò)回憶或體檢來(lái)確定疾病是否

4、發(fā)生，若碰到有疑問(wèn)的病例，可交于對(duì)診斷這種疾病有較多經(jīng)驗(yàn)的專家來(lái)判斷。問(wèn)題2：你需要哪些信息來(lái)描述流行特征？答案2：時(shí)間： 流行曲線（按發(fā)病時(shí)間的病例數(shù)分布）地點(diǎn)： 地理位置限定的罹患率（家庭、鎮(zhèn)的分片、鎮(zhèn)、城市或農(nóng)村等）人群： 分年齡、性別、婚姻狀況、家庭關(guān)系、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況（教育和收入）以及職業(yè)等的罹患率。表1 24個(gè)村莊一年來(lái)該疾病的分月發(fā)病情況（總?cè)丝?22,653） 月份 發(fā)病數(shù) 發(fā)病率（1/1000）1 0 02 4 0.23 28 1.24 120 5.55 310 13.76 432 19.77 154 6.88 57 2.59 28 1.310 14 0.611 0 0 12

5、0 0 每個(gè)月調(diào)整為31天注：個(gè)別村莊發(fā)病高峰在不同的月份。問(wèn)題3a：觀察表1并將其畫(huà)成圖表。答案3a：給教師：在黑板上寫(xiě)一個(gè)列表或利用一套可翻動(dòng)的卡片，命名為“我們知道什么”。在問(wèn)第一個(gè)問(wèn)題之前，寫(xiě)上“在過(guò)去5年里逐漸增長(zhǎng)”，然后在以后我們每進(jìn)行玩一次問(wèn)答，就在上面加上我們所得出的結(jié)論。這個(gè)列表可以讓我們輕易的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題10的答案。給教師：反復(fù)強(qiáng)調(diào)圖形上應(yīng)標(biāo)上軸和寫(xiě)上題目，還有應(yīng)強(qiáng)調(diào)每一張表格都應(yīng)該獨(dú)立。在表1中有兩項(xiàng)，病例數(shù)和每月的發(fā)病率病例數(shù) ： 直方圖（“流行曲線”）發(fā)病率 ： 折線圖表2 24個(gè)村莊一年來(lái)該疾病的分年齡、性別發(fā)病情況（總?cè)丝?22,653） 年齡組 男 女 (歲) 人口

6、數(shù) 發(fā)病數(shù) 率（1/1000） 人口數(shù) 發(fā)病數(shù) 率（1/1000）1 327 0 0. 365 0 01 233 2 8.6 203 1 4.92 408 30 73.5 365 16 43.83 368 26 70.7 331 28 84.64 348 33 94.8 321 32 99.75-9 1,574 193 122.6 1,531 174 113.710-14 1,329 131 98.6 1,276 95 74.515-19 1,212 4 3.3 1,510 17 11.320-24 1,055 1 0.9 1,280 51 39.825-29 882. 1 1.1 997 7

7、5 75.230-34 779 4 5.1 720 47 65.335-39 639 4 6.3 646 51 78.940-44 469 10 21.3 485 34 70.145-49 372 7 18.8 343 18 52.550-54 263 13 49.4 263 12 45.655-59 200 5 25.0 228 6 26.360-64 164 9 53.6 153 3 19.665-69 106 4 37.7 105 2 19.170 80 6 75.0 114 2 17.5合計(jì) 10,812 483 44.7 11,238 664 59.1問(wèn)題3b：觀察表2并將其畫(huà)成圖表

8、。答案3b：在表3中有兩項(xiàng)，病例數(shù)和不同年齡和性別的發(fā)病率病例數(shù)圖形種類·疊加型條圖·分組型條圖·疊加型直方圖·不同性別的兩張分離型直方圖·隱蔽型折線圖發(fā)病率圖形種類·線圖（每一條線代表男性、女性或全部）·隱蔽型折線圖·為了得到合適的解釋，直方圖和折線圖在X軸上每一段的寬度都應(yīng)代表同樣的意義。就是說(shuō)，X軸上的1/4”不管在任何地方都應(yīng)該代表同樣的年數(shù)。就像資料所提供的，下面兩種說(shuō)法都是有理由的。第一、5歲以下的所有人群都被編入同一個(gè)年齡組“<5歲”，計(jì)算04歲所有人群的平均值并標(biāo)在圖形上。另外，在一張插入的圖

9、形中應(yīng)包括5歲以下各個(gè)年齡的所有值。第二、這5個(gè)分別的值應(yīng)等間距的標(biāo)在04的間距中。 男 女 年齡組 總?cè)藬?shù) 病例數(shù) 率（每1000） 總?cè)藬?shù) 病例數(shù) 率（每1000）04 1684 91 54.0 1587 77 48.5問(wèn)題4：通過(guò)看圖討論一下疾病的流行病學(xué)特征答案4：表1：明顯的季節(jié)性發(fā)?。捍禾炷┻_(dá)到頂峰，然后迅速下降直至夏天末（值得注意的是，單憑這一年的資料，我們不能說(shuō)這種疾病發(fā)病就具有相對(duì)的季節(jié)性）表2：嬰兒發(fā)病率低，114歲發(fā)病率最高（不同性別均一樣） 大致上，女性稍高于男性 育齡期的婦女發(fā)病率相對(duì)較高，相對(duì)男性在這個(gè)年齡段發(fā)病率就較低 老年人中男性的發(fā)病率高于女性 注意不同年齡和

10、性別的影響表3 該疾病的分年齡和婚姻狀況發(fā)病率 年齡組 已婚女性 未婚女性 (歲) 人口數(shù) 發(fā)病數(shù) 率（1/1000） 人口數(shù) 發(fā)病數(shù) 率（1/1000）16-29 1,905 89 46.7 1,487 16 10.730-49 1,684 98 58.2 141 4 28.450 387 4 10.3 26 0 0合計(jì) 3,976 191 48.0 1,654 20 12.1問(wèn)題5：利用表3的資料，分析未婚女性和已婚女性發(fā)病率的差異答案5：已婚女性較未婚女性有相對(duì)較高的危險(xiǎn)性。 年齡 相對(duì)危險(xiǎn)度 1629 4.4 3049 2.0 >50 Total 4.0表4 該疾病的分職業(yè)、年齡

11、和性別的發(fā)病率 是否磨坊 年齡組性別 工人 (歲) 病例 健康者 合計(jì) 罹患率（%）女 是 10 0 0 0 -10-19 2 330 332 0.620-29 4 194 198 2.030-44 2 93 95 2.145-54 0 9 9 055. 0 5 5 0否 10 28 577 605 4.610-19 5 200 205 2.420-29 12 204 216 5.630-44 16 220 236 6.845-54 4 91 95 4.255. 1 92 93 1.1男 是 10 0 0 0 -10-19 3 355 358 0.820-29 1 361 362 0.330-

12、44 3 318 321 0.945-54 0 93 93 055. 1 51 52 1.9否 10 23 629 652 3.510-19 4 161 165 2.420-29 1 12 13 7.730-44 0 10 10 045-54 1 14 15 6.755. 4 26 30 13.3問(wèn)題6：利用表4的資料，計(jì)算以下各項(xiàng)的罹患率： a。工廠工人和非工廠工人（不管性別） b。女性工人和非工廠工人 c。男性工人和非工廠工人給教師：您應(yīng)該注意在比較工廠工人和非工廠工人時(shí)是否包括10歲以下的人群。因?yàn)樵诠と酥袥](méi)有10歲以下的人群，因而和包括10歲以下人群的非工廠工人進(jìn)行比較是不公平的。所以

13、您可以將班級(jí)的所有成員分成兩部分，一半的同學(xué)在計(jì)算的時(shí)候包括10歲以下人群，而另一半則不包括。答案6a： 包括10歲以下 未包括10歲以下工廠工人 16/18250.9 16/18250.9非工廠工人 99/23354.2 48/10784.4答案6b：女性工廠工人 8/6391.3 8/6391.3女性非工廠工人 66/14504.6 38/8454.5答案6c：男性工廠工人 8/11860.7 8/11860.7男性非工廠工人 33/8853.7 10/2334.3表5 南卡羅萊納7個(gè)村莊9各月內(nèi)感染該疾病的人口數(shù)和家庭數(shù) 總?cè)丝?4,399l 感染家庭的人口數(shù). 424l 非感染家庭的人

14、口數(shù) 3,975總病例數(shù) 115l 感染家庭的首發(fā)病例數(shù). 77l 感染家庭的其他病例數(shù). 38（一個(gè)感染家庭中首發(fā)病例后出現(xiàn)的病例）總家庭數(shù) 798問(wèn)題7a：利用表5的資料，計(jì)算在所有人群中總的罹患率。答案7a：總粗罹患率115/43992.626/1000問(wèn)題7b：以戶為單位的罹患率。答案7b：戶感染率77/7989.6問(wèn)題7c：如果一個(gè)家庭中已有一個(gè)病例，那家庭中其他成員患同樣疾病的危險(xiǎn)度是多少？答案7c：續(xù)發(fā)率一個(gè)潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù) 易感接觸者總?cè)藬?shù) 38/（424-77）38/34710.9問(wèn)題7d：在感染和未感染家庭中家庭中平均人數(shù)是多少？答案7d： 感染家庭 424/7

15、75.5 未感染家庭 3975/7215.5 家庭成員的多少與罹患率并無(wú)直接的聯(lián)系問(wèn)題7e：解釋上述的結(jié)果答案7e：總的來(lái)說(shuō)，總?cè)巳褐杏?.6的人感染。在上面的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，續(xù)發(fā)率要高于總?cè)巳旱念净悸省Ｒ虼?，如果家庭中有一個(gè)感染者，這對(duì)在家庭中產(chǎn)生新病例具有較高的危險(xiǎn)性。可能有一個(gè)家庭相關(guān)性危險(xiǎn)因素存在。但是家庭中的擁擠程度不會(huì)是這個(gè)危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵诟腥竞臀锤腥炯彝ブ屑彝テ骄藬?shù)是相同的。表6 24個(gè)村莊一年間該疾病分經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)病情況（總?cè)丝?22,653） 家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 發(fā)病數(shù) 人口數(shù) 發(fā)病率（1/1000）層1（最低） 99 796 124.4層2 240 2,888 83.1層3 26

16、0 4,868 53.4層4 177 5.035 35.2層5 132 5,549 23.8層6 23 1,832 12.6層7(最高) 2 769 2.6合計(jì) 933 21,737 42.9問(wèn)題8a：利用表6的資料，描述社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和疾病發(fā)病的關(guān)系。答案8a：隨著社會(huì)階層的降低，疾病的發(fā)病率反而升高。問(wèn)題8b：一般來(lái)說(shuō)，與社會(huì)階層低相聯(lián)系的哪些因素可能會(huì)影響疾病的發(fā)生？答案8b： 擁擠：增加疾病的傳播（如：結(jié)核） 不良的居住條件：傳染源的存在（如：蚊子） 不良的衛(wèi)生狀況和缺乏衛(wèi)生知識(shí)：病原菌傳播（如：腸道疾病） 貧窮：沒(méi)有足夠的食物（營(yíng)養(yǎng)疾?。?、衛(wèi)生服務(wù)差（沒(méi)有預(yù)防接種、延遲診斷和治療）、從

17、事危險(xiǎn)性較高的工種（“褐肺病”）在本次調(diào)查中亦包括衛(wèi)生情況的調(diào)查。在調(diào)查中，每一個(gè)村莊作為一個(gè)單位，對(duì)一般衛(wèi)生質(zhì)量、排泄物的處理和飲用水的供應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。下面的圖形就利用一張散點(diǎn)圖來(lái)反應(yīng)了24個(gè)村莊的衛(wèi)生評(píng)分和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系。（在散點(diǎn)圖中，衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)分高即代表衛(wèi)生質(zhì)量好。）問(wèn)題9：討論衛(wèi)生質(zhì)量和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系。答案9：與衛(wèi)生質(zhì)量沒(méi)有明顯的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)為-0.03?！白顑?yōu)”回歸曲線實(shí)際上是平的（截距51.3，斜率-0.035）。問(wèn)題10：現(xiàn)在總結(jié)一下這種疾病的重要的流行病學(xué)特征。答案10：給教師：如果您已經(jīng)將以上所有的結(jié)果做成了一個(gè)列表，現(xiàn)在您就能回顧一下這些結(jié)果然后接著分析。時(shí)間

18、：·春天末/初夏高發(fā)，可能有季節(jié)性·在過(guò)去5年里發(fā)病快速增長(zhǎng)人群：年齡分布：·嬰兒中沒(méi)有病例（<1歲） ·114歲發(fā)病率增加 ·2050歲的女性發(fā)病率增加 ·1540歲的男性發(fā)病率較低 ·>50歲的男性發(fā)病率增加·在任何年齡段的已婚女性比未婚女性有較高的危險(xiǎn)性。·社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和發(fā)病率成負(fù)相關(guān)·工廠工人比非工廠工人有較低的危險(xiǎn)性空間：·在某些家庭中有較高的危險(xiǎn)性·家庭成員的多少與罹患率并無(wú)直接的聯(lián)系·與衛(wèi)生質(zhì)量也無(wú)直接的聯(lián)系1856年，John Stuar

19、t Mills提出了一系列推斷病因的標(biāo)準(zhǔn)，包括：·差異法 如果兩組有不同發(fā)病率的人群除了一個(gè)因素其他都一樣，那么這個(gè)因素即可假設(shè)為是此疾病的影響因素。·求同法 如果所有的研究人群都暴露一個(gè)共同的因素，那么這個(gè)因素即可假設(shè)為是此疾病的影響因素。·共變法 如果暴露因素和疾病效應(yīng)成等比例的量變關(guān)系，那么這個(gè)因素即可假設(shè)為是此疾病的影響因素（劑量-效應(yīng)關(guān)系）。·剩余法 如果暴露可以消除或減弱，那么能夠使該疾病顯著減少的因子可以認(rèn)為是該疾病的致病因子。·比較法 如果一種未知疾病的癥狀和傳播方式和一種已知疾病極為相似，那么它們的影響因素也可以假設(shè)是相似的。

20、問(wèn)題11：使用你所知道的所有有關(guān)X疾病或其他最近明確的疾病的資料，用上述的各種方法各舉一例。答案11：·差異法 疾病在工廠工人和非工廠工人中不同的發(fā)病率可以讓我們提出一個(gè)假設(shè)：工廠工人在一定程度上是保護(hù)人群（如果工廠工人一天中大部分時(shí)間是在室內(nèi)而非工廠工人是農(nóng)民大部分時(shí)間是在室外，那我們可以假設(shè)是一種蚊子傳播的疾?。?#183;求同法 若有嗜曙紅細(xì)胞過(guò)多和肌痛的癥狀，而且這些病例都是在農(nóng)村傳播，那么唯一的明顯的暴露因素就是1-色氨酸的消耗。·共變法·剩余法 如果市場(chǎng)上沒(méi)有1-色氨酸的話，那么EMS就會(huì)急劇下降。如果市場(chǎng)上沒(méi)有依賴性止血棉球，那么毒物休克綜合癥就會(huì)急

21、劇下降。·比較法 流行病學(xué)專家發(fā)現(xiàn)艾滋病早期和B型肝炎極為相似，那么可以假設(shè)其是一種性傳播和血液傳播的疾病。有兩組不同的研究會(huì)在調(diào)查研究有關(guān)此種疾病的病因和證據(jù)。其中一個(gè)研究會(huì)經(jīng)過(guò)調(diào)查后得出以下幾點(diǎn)結(jié)論：1.根據(jù)疾病的各種證據(jù)，可以得出導(dǎo)致疾病的是一種不知名的微生物。2.傳播途徑可能是腸道。3.飲食中缺少動(dòng)物蛋白可能是導(dǎo)致疾病的一個(gè)促進(jìn)因子。兩年以后，第二個(gè)研究會(huì)提出以下觀點(diǎn)：1.我們不支持曾經(jīng)有人提出的對(duì)優(yōu)良或壞的玉米的吸收是發(fā)生疾病的必要的因素。2.這種疾病很可能是通過(guò)人-人傳播的傳染性很強(qiáng)的疾病，但目前還不是很明確 。一年過(guò)后，研究會(huì)在每年舉行的美國(guó)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)會(huì)議上提出以下觀點(diǎn)：

22、“發(fā)病人群大部分可以深入的進(jìn)行研究學(xué)習(xí)，但是有80的患病人群（即先前就存在的病例）不能追訪進(jìn)行調(diào)查?！薄拔覀儗?duì)六個(gè)疾病流行區(qū)5000個(gè)對(duì)象進(jìn)行徹底地調(diào)查，但仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飲食中與疾病有關(guān)的因素存在?！薄霸诹鶄€(gè)村莊中，大部分新病例的家庭中都有老病例的存在或其鄰居中有老病例，這提示我們這種疾病的傳播是以老病例為中心。”問(wèn)題12：根據(jù)所有的流行病學(xué)特征包括時(shí)間、空間和人群，試問(wèn)哪種病因?qū)W假設(shè)（如感染或飲食）更加符合我們的資料？答案12：給教師：把所有的人分為4組。讓每一組的同學(xué)在一定的時(shí)間內(nèi)討論根據(jù)我們的時(shí)間、空間和人群特征更可能的是哪一種病因（如感染或飲食），然后每一組總結(jié)出一個(gè)結(jié)論。絕大多數(shù)（但不

23、是全部）認(rèn)為：時(shí)間-兩者皆有空間-飲食人群-兩者皆有但是也可能有其他病因的存在。給教師：這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有正確的答案。我們這么做的目的是讓同學(xué)們把目光集中在時(shí)間、空間和人群三個(gè)特征上，并且考慮所有的有關(guān)資料。譬如說(shuō)、育齡期的婦女有較高的危險(xiǎn)性而相對(duì)嬰兒卻幾乎不感染，這個(gè)結(jié)果更多的提示我們是一個(gè)飲食因素而非感染因素。（嬰兒很可能暴露于跟其母親一樣的感染狀態(tài)，但是嬰兒很可能有一個(gè)不同的或更加平衡的飲食如母乳喂養(yǎng)或者是人工喂養(yǎng)。）換句話說(shuō)，因?yàn)閶雰河心阁w的各種抗體而能抵御大多數(shù)的傳染病，即使是感染也是無(wú)癥狀的病例。問(wèn)題13：你怎樣驗(yàn)證感染或飲食是這種疾病的病因的假設(shè)？答案13：兩者皆有·對(duì)臨床特

24、征和流行病學(xué)證據(jù)進(jìn)一步分析。如，在一個(gè)家庭中其他病例和已有病例是不是同時(shí)發(fā)生？第二例病例是不是和前一例有相同的潛伏期？感染·試圖在病人身上分離出病原體，然后培養(yǎng)于組織中等。·比較病人和非病人的血清學(xué)。·傳染性研究（如：動(dòng)物試驗(yàn)）。Koch假設(shè)：1.每一個(gè)病例中都能分離出這種病原體。2.這種病原體不存在其他疾病中。3.分離出的病原體能使動(dòng)物致病。4.這種病原體能在已致病的動(dòng)物上復(fù)發(fā)。營(yíng)養(yǎng)·限制飲食是否可導(dǎo)致疾?。ㄅc對(duì)照相比）。·調(diào)整飲食是否可治療疾?。ㄅc對(duì)照相比）。·食物史和飲食相關(guān)性。·病例的生物化學(xué)研究（與對(duì)照相比）。第二

25、部分許多人都認(rèn)為感染這種疾病的病因是一種有傳染性的病原體。流行病學(xué)家做了傳染性研究，描述如下：研究員從一位第一次發(fā)病且病情嚴(yán)重的女病人上臂用一支消過(guò)毒的注射器抽出一定量的血他將六分之一的剛剛抽出來(lái)血液注射到他助手的左臂，然后助手將女病人五分之一的血液注射到研究員的左臂上。兩天之后這些冒險(xiǎn)者的上臂都僵硬了但僅此而已，之后就沒(méi)事了。這個(gè)研究員是一個(gè)敢于為科學(xué)而獻(xiàn)身的人政府研究委員會(huì)認(rèn)為這種疾病跟傷寒相似，是從患者的腸道傳播出來(lái)的。四月二十六日他獨(dú)自一人面對(duì)他獨(dú)自站在這個(gè)最奇怪的實(shí)驗(yàn)室一輛普爾曼式客車的洗手間。他從口袋里掏出一個(gè)小瓶子，里面裝的是用一位嚴(yán)重感染這種疾病的婦女的腸道排泄物和著麥粉制成藥

26、丸。他吞下了一整瓶的量，口中喃喃自語(yǔ)：“也許皮疹的屑也有傳染性?！彼且粋€(gè)真正的男人，為了更好的確定這種疾病，他用幾個(gè)病得更為嚴(yán)重的人的和面粉制成一種粉劑，然后吞下了它們1研究員用病人的排泄物、尿液、嘔吐物以及皮膚鱗屑在他自己和自愿者（其中包括他的妻子和助手）身上，進(jìn)行了相似的實(shí)驗(yàn)，稱為“污物聚會(huì)”。但是他們中間沒(méi)有一個(gè)人感染這種疾病。根據(jù)以上一系列實(shí)驗(yàn)及結(jié)果，這位研究員深信這種疾病不是一種傳染性疾病。問(wèn)題14：你認(rèn)同該研究員的看法嗎？為什么同意？為什么不同意？答案14不盡同意。傳染性實(shí)驗(yàn)的陰性結(jié)果并不一定說(shuō)明這種疾病的病因是非傳染性的。·實(shí)驗(yàn)的自愿者可能已經(jīng)獲得了免疫力。·

27、;感染可能需要一種中間宿主（如肝吸蟲(chóng)）或需要在體外生長(zhǎng)一段時(shí)間（如蛔蟲(chóng)?。?。·這種疾病的傳播途徑可能是另外的（如呼吸道結(jié)核?。?。·這種疾病可能有一個(gè)潛伏期或有一系列的癥狀（包括亞臨床癥狀）。·導(dǎo)致這種疾病的產(chǎn)生可能還有另外的原因（免疫抑制個(gè)體的細(xì)菌感染）。研究所的觀測(cè)資料顯示這種疾病并沒(méi)有傳染性，但是也不徹底排除病因?qū)W中的傳染性。第三部分為了研究飲食在這種疾病中發(fā)揮的作用，研究者們調(diào)查了7個(gè)村莊的所有家庭來(lái)比較各種食物的日平均消耗量。表8顯示了四種食物這些家庭中（有病例和無(wú)病例）的消費(fèi)模式。表8 7個(gè)村莊中有病例家庭和無(wú)病例家庭的食物消費(fèi)模式 有病例家庭 無(wú)病例家

28、庭 合計(jì)鮮肉高消費(fèi)量 9 208 217低消費(fèi)量 52 472 524合計(jì) 61 680 741鮮奶高消費(fèi)量 6 275 281低消費(fèi)量 50 396 446合計(jì) 56 671 727咸肉高消費(fèi)量 29 289 318低消費(fèi)量 29 391 420合計(jì) 58 680 738果汁高消費(fèi)量 18 231 249低消費(fèi)量 40 451 491合計(jì) 58 682 740問(wèn)題15：你怎樣分析表8所示的數(shù)據(jù)？答案15：第一步：計(jì)算各種食物消費(fèi)模式的罹患率。第二步：比較高消耗模式與低消費(fèi)模式的罹患率（比值比或比值的不同）。第三步：計(jì)算方差和p值，并（或）計(jì)算可信區(qū)間評(píng)價(jià)作用的大小。（致老師：若是這些方法在課

29、堂上還沒(méi)有講授過(guò)，則暫時(shí)不討論這些值。）問(wèn)題16： 請(qǐng)分析表8所示的數(shù)據(jù)答案16： 病例 健康 合計(jì) 罹患率920852472鮮肉 高 217 9/217=4.1% RR=4.1/9.9=0.42低 524 52/524=9.9% 2=6.03, p=0.01病例 健康 合計(jì) 罹患率627550396鮮奶 高 281 6/281=2.1% RR=2.1/11.2=0.19低 446 50/446=11.2% 2=18.72, p=0.00001病例 健康 合計(jì) 罹患率2928929391咸肉 高 318 29/318=9.1% RR=9.1/6.9=1.32低 420 29/420=6.9%

30、2=0.94, p=0.3病例 健康 合計(jì) 罹患率1823140451果汁 高 249 18/249=7.2% RR=7.2/8.1=0.89低 491 40/491=8.1% 2=0.09, p=0.8問(wèn)題17： 請(qǐng)解釋這些數(shù)據(jù)結(jié)果的意義答案17： 食用大量的肉類制品或牛奶可能對(duì)人體具有保護(hù)作用（與疾病呈負(fù)相關(guān)）。相反地，肉類或牛奶中某些元素的缺乏可能會(huì)導(dǎo)致這種疾病。食用大量的咸豬肉與該疾病呈正相關(guān)，但是在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異。第四部分結(jié)論本次調(diào)查研究的疾病是糙皮病。雖然在1889年和1902年有散發(fā)性的死亡病例報(bào)道，糙皮病直到1907年才被真正認(rèn)識(shí)。糙皮病的第一次流行發(fā)生在1906年阿拉巴

31、馬州Mount Vernon 黑人避難所，發(fā)病85例，死亡53例。盡管糙皮病在喬治亞州、北卡羅萊納州、南卡羅萊納州、佛羅里達(dá)州、阿拉巴馬州、密西西比州和路易斯安那州都廣為流行，但是這些州均沒(méi)有加入國(guó)家死亡登記系統(tǒng)。雖然如此，已經(jīng)加入了國(guó)家死亡登記系統(tǒng)的州報(bào)道的糙皮病的死亡例數(shù)也從1904年的0例上升到1913年的1015例。1914年三月份Joseph Goldberger博士受外科醫(yī)生協(xié)會(huì)委托調(diào)查糙皮病。那時(shí)有意大利的學(xué)者提出糙皮病是由霉變的玉米造成的，而美國(guó)的學(xué)者則堅(jiān)持認(rèn)為這是一種傳染性疾病。Goldberger懷疑這是一種營(yíng)養(yǎng)性疾病，依據(jù)是以下三項(xiàng)觀測(cè)資料：1.盡管此疾病在避難所所流行，

32、但是護(hù)理人員和專業(yè)人員中沒(méi)有一例感染者2.該疾病幾乎完全集中于窮人。3.該疾病在農(nóng)村地區(qū)好發(fā)。1914年六月，Goldberger發(fā)表了第一篇關(guān)于他在Milledgeville Georgia 精神病院調(diào)查結(jié)果的文章，其中指出沒(méi)有專業(yè)人員和護(hù)理人員得糙皮病。他還指出患者與非患者的飲食習(xí)慣，特別是在肉類和牛奶的消耗方面存在明顯的差異。1915年，Goldberger在密西西比州兩個(gè)糙皮病患病率為47的孤兒院實(shí)施飲食強(qiáng)化計(jì)劃。結(jié)果，第二年103名患者中沒(méi)有一人發(fā)病。1915年，Goldberger到密西西比州Rankin State監(jiān)獄開(kāi)始他的研究。這里以前沒(méi)有報(bào)道過(guò)一起糙皮病病例，Goldberger通過(guò)供給不含肉類、牛奶和新鮮蔬菜的飲食，在