呼吸系統(tǒng)病例討論

1、三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v患者王患者王xx，男性，男性，77歲。歲。v主訴：因反復(fù)咳嗽、咳痰主訴：因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加年余，加重重10天，呼吸困難天，呼吸困難1小時(shí)小時(shí)三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)病史問什么？病史問什么？時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病情況、誘因、加重緩解情時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病情況、誘因、加重緩解情況、陰性癥狀、伴隨癥狀、治療情況、病情況、陰性癥狀、伴隨癥狀、治療情況、病情進(jìn)展、本次住院情況、既往史進(jìn)展、本次住院情況、既往史三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v患者王患者王xx，男性，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，年余，加重加重10天，呼吸困難天，呼吸困難1小時(shí)急診平車入院。小時(shí)急診

2、平車入院。v患者緣于患者緣于40余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過年發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月，加重時(shí)伴有輕度胸悶，個(gè)月，加重時(shí)伴有輕度胸悶， 無喘無喘息，病情反復(fù)并逐年加重，息，病情反復(fù)并逐年加重， 20年前開始出現(xiàn)登樓、年前開始出現(xiàn)登樓、長時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促，長時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。曾多次在我科經(jīng)抗感染

3、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v近近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞片、地塞米松米松2片、心律平片、心律平100mg口服，消心痛口服，消心痛10mg，舌下，舌下含服，安定含服，安定10 mg肌注肌注” 癥狀無緩解

4、，急診收入我癥狀無緩解，急診收入我科。科。v 患者患者4年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支左側(cè)支氣管鱗癌氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。原有吸煙史近術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。原有吸煙史近30年。年。v病后精神食欲較差，大小便正常。病后精神食欲較差，大小便正常。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)體征查什么？體征查什么？視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v查體：體溫查體：體溫36.7，脈搏，脈搏122次次/分，血壓分，血壓98/41mmhg，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏半

5、坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長約充盈。桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長約15cm的手術(shù)的手術(shù)切口愈合疤痕，后背有一長約切口愈合疤痕，后背有一長約20cm的手術(shù)切口愈合疤的手術(shù)切口愈合疤痕，痕，氣管右偏，左側(cè)語顫減弱。氣管右偏，左側(cè)語顫減弱。左肺叩診濁音，右肺左肺叩診濁音，右肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。

6、心界不大心界不大，心，心率率122次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。理性雜音。腹無壓痛，肝脾肋緣下未觸及。腹無壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無雙下肢無浮腫。浮腫。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)提問：提問：三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v男性，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重年余，加重10天，呼吸困難天，呼吸困難1小時(shí)小時(shí)急診車送入院。急診車送入院。原有吸煙史原有吸煙史。v咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過超過3個(gè)月個(gè)月，病情反復(fù)，病情反復(fù)并并逐年加重逐年加重

7、。v 20年前開始出現(xiàn)活年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后即感氣促，近年輕度活動(dòng)動(dòng)后即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促。后即感氣促。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v今晚今晚6時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所治療大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所治療 癥狀無緩解。癥狀無緩解。v 4年前因年前因“左側(cè)支氣管鱗癌左側(cè)支氣管鱗癌”而行而行左上肺癌切除術(shù)左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后行放、化療。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v查體：體溫查體：體溫36.7，血壓血壓98/41mmhg，半坐，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴

8、結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。氣管右偏，桶狀胸，左肺叩診頸靜脈無充盈。氣管右偏，桶狀胸，左肺叩診濁音，右肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中濁音，右肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分。次分。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v1、慢性支氣管炎慢性支氣管炎 分型分型 分期分期v病史病史 體征體征3、慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。咳嘤?xùn)三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)還想知道什么？還想知道什么？三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v急查

9、：急查：血?dú)夥治?、血常?guī)、生化、心電血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、生化、心電圖、超聲、胸片檢查，圖、超聲、胸片檢查，1小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。v常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰涂片三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰涂片檢查、超聲心動(dòng)圖檢查檢查、超聲心動(dòng)圖檢查2天內(nèi)完成。天內(nèi)完成。v胸腔穿刺抽液化驗(yàn)胸腔穿刺抽液化驗(yàn)v痰細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查v必要時(shí)胸部必要時(shí)胸部ct進(jìn)一步檢查：進(jìn)一步檢查：三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v血?dú)夥治鍪荆貉獨(dú)夥治鍪荆?ph 7.105，pa02 7.29kpa，pac0214.8kpa，sa02 89.9，hc03- 34.2mmol/l。v血常規(guī)：血常規(guī)：wbc l3.2gl，neu 841，hg

10、b l38gl，plt 209gl。v生化：生化：k4.4mmoll，na l34 mmoll，cl 92 mmoll，hbdh 537ul，ldh-l 824ul，ast l22ul，ck-mb 42ul。v床邊心電圖示：床邊心電圖示：1、竇性心動(dòng)過速；、竇性心動(dòng)過速；2、完全性、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；右束支傳導(dǎo)阻滯；3、順鐘向轉(zhuǎn)位。、順鐘向轉(zhuǎn)位。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v胸片胸片三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)血?dú)夥治鍪荆貉獨(dú)夥治鍪荆?ph 7.105 pa02 7.29kpa （54.68mmhg） pac0214.8kpa(111mmhg） sa02 89.9 hc03- 34.2mmol/l。三基培訓(xùn)三基

11、培訓(xùn)血?dú)夥治鍪荆貉獨(dú)夥治鍪荆?ph 7.105 pa02 7.29kpa （54.68mmhg） pac0214.8kpa(111mmhg） sa02 89.9 hc03- 34.2mmol/l。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)l心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)v吸氧吸氧 高流量？高流量？ 低流量？低流量？u解痙、平喘解痙、平喘 （各種藥物、速效）（各種藥物、速效）l化痰、吸痰化痰、吸痰 、保持氣道通暢、保持氣道通暢u糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 寧酸勿堿寧酸勿堿l抗感染抗感染l處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v呼吸興奮劑呼吸興奮劑v適當(dāng)強(qiáng)心、利尿適當(dāng)強(qiáng)心、利尿v胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液v必要

12、時(shí)機(jī)械通氣必要時(shí)機(jī)械通氣 無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣v防止和處理新的并發(fā)癥防止和處理新的并發(fā)癥三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v患者進(jìn)食后嗆咳，氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘樣急患者進(jìn)食后嗆咳，氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘樣急性發(fā)作性發(fā)作v感染感染v胸腔積液胸腔積液v氣胸？氣胸？v痰堵窒息？痰堵窒息？三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v氨茶堿、呼吸興奮劑氨茶堿、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林可拉明、洛貝林)靜滴，靜滴，愛全樂、博利康尼霧化吸人，每愛全樂、博利康尼霧化吸人，每2小時(shí)小時(shí)次次 患者呼吸困難稍緩解，血壓由患者呼吸困難稍緩解，血壓由98/41mmhg回回升至升至11660 mmhgv20:30 化驗(yàn)檢查回報(bào)化驗(yàn)檢查回報(bào)型呼吸衰竭、呼吸

13、性酸型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，予中毒合并代謝性酸中毒，予bipap呼吸機(jī)輔助呼吸機(jī)輔助通氣，改善低氧血癥及二氧化碳潴留情況，以通氣，改善低氧血癥及二氧化碳潴留情況，以及予碳酸氫鈉及予碳酸氫鈉100ml靜滴，糾正酸中毒。靜滴，糾正酸中毒。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v患者心率患者心率140-150/分，律齊，心肌酶譜偏分，律齊，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會(huì)診后診斷：肺癌術(shù)后，胸腔高，心內(nèi)科會(huì)診后診斷：肺癌術(shù)后，胸腔積液，冠心病積液，冠心病? 認(rèn)為心內(nèi)科無特殊處理認(rèn)為心內(nèi)科無特殊處理 急診超聲心動(dòng)圖示：急診超聲心動(dòng)圖示：1、主動(dòng)脈瓣返流、主動(dòng)脈瓣返流(輕輕度度)；2、左心功能正常；、左心功能正常；

14、3、左側(cè)大量胸、左側(cè)大量胸腔積液。腔積液。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v22：00 經(jīng)用氨茶堿治療肺部仍有較多哮鳴音，經(jīng)用氨茶堿治療肺部仍有較多哮鳴音，甲基強(qiáng)的松龍激素治療及甲氰咪胍保護(hù)甲基強(qiáng)的松龍激素治療及甲氰咪胍保護(hù)胃粘膜，防止消化道出血；胃粘膜，防止消化道出血； 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v(22：50)復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簭?fù)查血?dú)夥治鍪荆?sa02 92.3，ph 7.198，pa02 9.88kpa，pac02 12.6kpa，hc03- 36.1mmol/l。二氧化碳潴留較前好轉(zhuǎn)。二氧化碳潴留較前好轉(zhuǎn)。v予派奇、左克抗感染，予派奇、左克抗感染，v繼續(xù)愛全樂、博利康尼霧化吸入，每繼續(xù)愛全樂、博利康尼霧化吸入

15、，每2小時(shí)小時(shí)次。次。v經(jīng)以上處理后患者呼吸困難明顯減輕，右肺哮鳴經(jīng)以上處理后患者呼吸困難明顯減輕，右肺哮鳴音明顯減少，病情穩(wěn)定，搶救成功。音明顯減少，病情穩(wěn)定，搶救成功。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v王，女性，30歲。主訴發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳1個(gè)月。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v現(xiàn)病史:患者低熱1個(gè)月，體溫波動(dòng)在37.538左右，伴有左胸刺痛、干咳，時(shí)有氣急，尤以活動(dòng)后明顯。起病以來食欲不振，乏力、消瘦，體重減輕約4kg。既往史無心臟病和肝腎病史。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v體格檢查:稍氣急，不發(fā)紺，氣管輕度右移，頸靜脈無怒張，左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診呈實(shí)音，呼吸音消失，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/

16、分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部無移動(dòng)性濁音。下肢無浮腫。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v輔助檢查白細(xì)胞8.4109/l，中性粒細(xì)胞0.70,血沉40mm/h,尿常規(guī)正常。ppd試驗(yàn)（+）。胸水常規(guī)：外觀黃色清亮，比重1.024，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)500106/l ；胸水抗酸桿菌涂片2次（-）。胸水脫落細(xì)胞：未找到癌細(xì)胞。胸部x線顯示：左中下肺密度均勻一致的陰影。上緣外高內(nèi)低，心膈角消失，縱隔右移。胸部ct顯示:左側(cè)胸水，兩肺無腫塊，縱隔淋巴結(jié)不大。胸腔超聲：探及左側(cè)胸水，定位左肩胛線第9肋間，液平56mm。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v本病例臨床特點(diǎn)：女性，

17、30歲，低熱，左胸痛、干咳、氣急1個(gè)月。食欲不振、乏力、體重減輕4kg。無心、肝、腎病史。體檢左側(cè)胸腔積液體征。胸片和肺ct顯示左側(cè)胸水，肺、縱隔和胸膜無塊影。胸水滲出液。ppd試驗(yàn)（+）。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左側(cè)結(jié)核性胸膜炎。v診斷依據(jù)：本病例為青年人，平素身體健康，結(jié)核性胸膜炎o(hù)t試驗(yàn)一般為陽性。胸水外觀大都為黃色，血性胸水少見。胸水為滲出液，胸水中不易找到結(jié)核桿菌。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)，故診斷明確。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)癌性胸水原發(fā)性癌性胸水見于胸膜間皮瘤，胸痛明顯，胸片或胸部ct可見胸膜面呈波浪狀或駝峰狀結(jié)節(jié)，胸膜活檢或胸腔鏡檢查可以明確。繼發(fā)性癌性胸水是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移

18、到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水為血性，胸水中可找到癌細(xì)胞，乳房或肺部可發(fā)現(xiàn)塊影。與本例不符。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)化膿性胸膜炎化膿性胸膜炎為細(xì)菌感染所致，患者高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，胸水膿性，膿細(xì)胞為主，胸水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。與本例不符。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)結(jié)締組織疾病引起的胸水以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡為多見,胸水為滲出液,有結(jié)締組織疾病的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的表現(xiàn)。確診有待胸膜活檢,糖皮質(zhì)激素治療有效。與本例不符。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v心、肝、腎功能不全引起的胸水胸水為漏出液，可合并腹水、心包積液和浮腫，與本例不符。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v 漏出液 滲出液原因 非炎癥所致 局部炎癥所致 外觀 淡黃，透明

19、或微濁 黃色、血色、多混濁 比密 1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 30g/l 糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 粘蛋白定性 陰性 陽性 細(xì)胞總數(shù) 小于100106/l 大于500106/l 細(xì)胞分類 淋巴細(xì)胞為主 急性感染以中性粒細(xì) 胞為主；慢性以淋巴 細(xì)胞為主三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v結(jié)核性胸膜炎的治療為抗結(jié)核治療，抽胸水減輕壓迫癥狀和防止胸膜粘連?？蛇M(jìn)行短程化療，療程6個(gè)月，開始2個(gè)月為強(qiáng)化期，用異煙肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,鏈霉素，0.75g/d肌肉注射，以后4個(gè)月為鞏固期，用異煙肼和利福平兩種藥。每周抽胸水2次，每次不超過800100

20、0ml,直到抽不出為止。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)vppd試驗(yàn)時(shí)通常用0.1mlppd稀釋液（5iu）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射后4872小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)的直徑（mm），如小于5mm為陰性，59mm為弱陽性，1019mm為陽性，20mm以上或局部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強(qiáng)陽性。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)vppd試驗(yàn)的臨床意義：（1）嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測(cè)。陽性時(shí)常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時(shí)則應(yīng)該及時(shí)接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強(qiáng)陽性時(shí)常表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。（2）成年人：因我國城鎮(zhèn)中人口密集區(qū)

21、成年居民的結(jié)核感染率很高，所以，如果ppd5單位試驗(yàn)陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患?。坏蕪?qiáng)陽性時(shí)，常提示有活動(dòng)性結(jié)核灶。因此，ppd試驗(yàn)在診斷成人結(jié)核性疾病時(shí)診斷價(jià)值受限。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v另外，在臨床上有感染結(jié)核的確切依據(jù)而患者ppd試驗(yàn)卻陰性，這種情況常見于以下疾?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌48周以內(nèi)、重度營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋?。⒚庖咭种苿┦褂谜叩?，個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng)。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)多發(fā)生在結(jié)核菌初次侵入人體48周后，此時(shí)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物蠟質(zhì)和結(jié)核蛋白所產(chǎn)生的敏感反應(yīng)使組織炎性浸

22、潤滲出，甚至干酪樣壞死、結(jié)核播散。此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性，皮膚可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v王xx,男性.31歲主訴 咳嗽,咳黃痰,間斷高熱20年,咯血1周. 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v現(xiàn)病史 20年前患麻診合并肺炎后,開始咳嗽,咳黃痰,一日咳痰量約300ml,間斷出現(xiàn)高熱,發(fā)熱無一定規(guī)律,咳黃痰量增多,納差無盜汗,多次住院治療,均經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn).一周前突然出現(xiàn)咯鮮血,總量約1000ml而來院就診. 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)體格檢查 體溫38.9度,脈搏100次/分,呼吸24次/分.血壓105/75mmhg,神志清楚,熱病容,呼吸略促.口唇不發(fā)紺,輕度頸靜脈怒張.兩胸呈桶狀,叩診呈過清音,肺肝界于右鎖

23、骨中線第六肋間,左下肺下野聞及大,中水泡音和散在干啰音.心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,心律齊,心率100次/分.腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫,可見杵狀指(趾).生理反射存在,病理反射未引出. 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v 輔助檢查 v血常規(guī)wbc19.8x109/l.n0.91.l0.09.vx線胸片如圖.肺ct三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v1.本病的診斷是什么?診斷和診斷依據(jù)是什么? 2.本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別? 3. 治療原則是什么?三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)一、支氣管擴(kuò)張伴感染依據(jù)：1.病史:20年前有患麻診合并肺炎的病史 2.臨床特點(diǎn):咳嗽,咳大量黃色膿痰,伴有慢性感染的特點(diǎn),間斷高熱 ,抗感染治療有

24、效. 3.體溫38.9度,熱病容,呼吸略促,左下肺下野聞及大,中水泡音和散在干啰音提示有 左下肺感染 4.突然出現(xiàn)咯鮮血,總量約1000ml提示 支氣管擴(kuò)張引起的咳血.三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)二、阻塞性肺氣腫 1,有慢性阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)兩胸呈桶狀,叩診呈過清音,肺肝界于右鎖骨中線第六肋間 三、右心功能不全 1、輕度頸靜脈怒張.提示有右心功能不全,杵狀指(趾)提示有慢性缺氧的表現(xiàn). 四、大咯血 突然出現(xiàn)咯鮮血,總量約1000ml提示 支氣管擴(kuò)張引起的咳血.三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v(1)、慢性支氣管炎 多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色粘液痰，很少膿性痰。兩肺底有散在細(xì)的干

25、濕啰音。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v(2)、肺膿腫起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；x線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全消退吸收。若為慢性肺膿腫則以往有急生肺膿腫的病史。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v(3)肺結(jié)核常有低熱、盜汗等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，x線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v(4)、先天性肺囊腫x線檢查可見多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無浸潤。支氣管造影可助診斷。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v消除病原v促進(jìn)痰液排出v控制感染v必要時(shí)行外科手術(shù) 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v咯血是支擴(kuò)的常見癥狀，且為威脅生命的主要原因，咯血常

26、無明確的誘因，也不一定與其他癥狀，如發(fā)燒、咳膿痰等平行。少量咯血經(jīng)休息，鎮(zhèn)靜藥，止血藥，一般都能止住。大量咯血可行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。氣管鏡（最好用硬鏡）檢查，局部注冰水，用細(xì)長條紗布或fogarty管堵塞。 三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v干咳、痰中帶血三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v劉，男性，59歲。主訴干咳、痰中帶血2個(gè)月?，F(xiàn)病史患者2個(gè)月前感冒后，出現(xiàn)干咳、咳少許白痰，偶有血絲痰，經(jīng)抗生素治療無效而收住院。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v既往史及家族史吸煙指數(shù)支/日年齡（年）600，偶飲酒。10年前有左肺上葉肺結(jié)核史，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。有反復(fù)咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季節(jié)發(fā)作。家族史無特殊記載。體格檢查神志清楚，發(fā)育正常，消

27、瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓桶狀，兩肺無干濕音，hr 86次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。兩下肢無浮腫。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.0109/l，中性粒細(xì)胞0.85，痰找癌細(xì)胞3次陰性，痰找抗酸桿菌3次陰性，痰培養(yǎng)無致病菌生長。ppd（+），esr 86mm/h,cea 10g/ml,動(dòng)脈血?dú)夥治鰌ao2 80mmhg。x線胸片示右肺門上方腫塊3cm4cm，分葉狀，密度均勻，無空洞形成。纖維支氣管鏡檢查：隆突尖銳，左上葉前段支氣管開口見新生物，活檢報(bào)告為鱗癌。胸部ct顯示：肺門和縱隔淋巴結(jié)不腫大。顱腦ct和骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn) 本病例的臨床特點(diǎn)：男性，中年好吸煙者，干咳和痰中帶血2個(gè)月。左肺門上方塊影，分葉狀，密度均勻，無毛刺。胸部ct：左肺上葉占位病變。纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉前段管口新生物，活檢病理報(bào)告為鱗癌。三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)v根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左肺上葉支氣管肺癌。支氣管鏡窺見腫瘤位于前段支氣管，因此是中央型肺癌