超聲對乳腺腫塊的

1、超聲對乳腺腫塊的診斷價(jià)值及新技術(shù)進(jìn)展超聲檢查乳腺疾病 的歷史 1951年，Wild和Neil首次報(bào)道應(yīng)用A型超聲檢查乳腺疾病，他們主要是應(yīng)用15MHz的探頭來鑒別乳腺的囊實(shí)性腫塊 70年代B型灰階超聲檢查應(yīng)用于乳腺疾病，儀器的分辨力及顯像水平大大提高，從而使乳腺疾病的超聲診斷有了較大的進(jìn)步。 0年代后隨著電子技術(shù)、微機(jī)技術(shù)及信息處理技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲技術(shù)也隨之突飛猛進(jìn)，出現(xiàn)了頻譜多普勒、彩色多普勒、能量多普勒以及超聲造影等新技術(shù)，大大提高了乳腺疾病的超聲診斷水平。 乳腺腫塊的B超檢查技術(shù) 在進(jìn)行超聲檢查之前，首先進(jìn)行物理檢查，觸診乳腺，了解可疑病變的部位、大小、硬度及活動(dòng)度。通常采用高分辨力

2、實(shí)時(shí)超聲診斷儀，調(diào)節(jié)增益和時(shí)間增益補(bǔ)償，注意近場和病變部位聚焦，使乳腺各層和胸壁結(jié)構(gòu)圖像清晰、層次分明。探頭宜選用變頻或超寬頻探頭，頻率應(yīng)在7.510MHz之間，超過15MHz的高頻超聲適宜用來檢查乳腺的微小病變。病人取仰臥位，雙手上舉至腦后，充分暴露乳腺，靠外側(cè)的病變有時(shí)需采用側(cè)臥位以補(bǔ)充仰臥位檢查之不足，使病變區(qū)得到全面顯示。掃查方法一般多采用線陣高頻探頭，直接放在乳腺上進(jìn)行連續(xù)縱切、橫切和斜切掃查。 解剖概要 組織結(jié)構(gòu)：乳腺：腺泡 小葉 腺葉 乳腺導(dǎo)管：小葉輸乳管 乳腺導(dǎo)管 韌帶：cooper韌帶，從皮下脂肪向乳腺內(nèi)延伸至后筋膜脂肪和結(jié)蒂組織。 血供：動(dòng)脈：內(nèi)乳動(dòng)脈、外乳動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈靜

3、脈：淺靜脈 乳靜脈 頸淺靜脈 頸前靜脈 深靜脈：乳內(nèi)靜脈 同側(cè)無名靜脈 與動(dòng)脈伴行的靜脈 腋靜脈 鎖骨下靜脈 部分靜脈 肋間靜脈 奇靜脈 淋巴乳房外側(cè)淋巴 腋下淋巴結(jié)群 乳房上部淋巴穿胸大肌淋巴管 乳房內(nèi)側(cè)淋巴管 內(nèi)乳淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)雙側(cè)交通性淋巴管乳房深部淋巴網(wǎng)：腹直肌鞘和肝臟的鐮狀韌帶淋巴 肝臟解剖位置26肋間淺筋膜淺、深層之間。后為胸大肌筋膜及胸大肌。 鎖骨下淋巴結(jié)正常聲像圖不同時(shí)期乳腺結(jié)構(gòu)有變化，但基本結(jié)構(gòu)相差不大。皮膚層：強(qiáng)回聲，厚約23mm。皮下脂肪：低回聲，邊界不清，內(nèi)有散在光點(diǎn)，其間有三角形光帶（cooper）韌帶。腺體層：脂肪層的深面，有乳腺腺葉和導(dǎo)管。呈現(xiàn)中強(qiáng)回聲帶夾雜

4、有中低回聲，但排列及結(jié)構(gòu)比較整齊，層次結(jié)構(gòu)清晰。庫柏韌帶：從皮下脂肪向乳腺內(nèi)延伸直至后筋膜的強(qiáng)回聲帶。乳腺后區(qū)域：脂肪、胸肌、肋軟骨、肋骨、肋間肌。肋軟骨常呈橢圓形低回聲，勿誤為腫塊。正常乳腺組織的超聲波圖 (S)為表皮層，(C)為Cooper韌帶，(F)為脂肪，(G)為高回聲的腺體組織，(D)為低回聲的腺體組織內(nèi)導(dǎo)管，皮下和乳腺后脂肪(RF)為低回聲帶，(P)緊貼著胸肌的回聲線。 實(shí)時(shí)二維超聲 實(shí)時(shí)二維超聲是當(dāng)前乳腺疾病超聲診斷的基礎(chǔ)，主要用來實(shí)時(shí)觀察乳腺病變的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及后方回聲等特點(diǎn)，并鑒別病變的良、惡性。國內(nèi)外超聲專家公認(rèn)：到目前為止，雖有彩超、超聲造影、三維成像等技術(shù)的應(yīng)

5、用，但在診斷乳腺腫塊方面，二維圖像仍然起決定性作用。 乳腺良性腫塊的二維聲像圖特征主要表現(xiàn)為 形態(tài)較規(guī)則，多呈圓形或橢圓形，邊界清晰，規(guī)整，多有完整包膜，內(nèi)部為均勻的低回聲，后壁回聲增強(qiáng)，無組織及皮膚浸潤。 乳腺良性腫塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均質(zhì)，后方回聲增強(qiáng)。病理：纖維腺病 乳腺惡性病變的二維聲像圖特征主要表現(xiàn)為 （1）形態(tài)大?。簩τ诖笥?0mm的腫塊,其形態(tài)多不規(guī)則,表面凹凸不平,斷面呈蟹足狀或分葉狀改變;小于10mm的腫塊,形態(tài)常常較規(guī)則,定性有一定困難。部分腫塊的縱徑 ( 厚度 ) 橫徑 ( 寬度 ), 即縱橫比(L/T) 大于1。 （2）微小鈣化灶的觀察：微小鈣化是導(dǎo)管原位癌（D

6、CIS）最常見的特征，約85%-90%的病例中可發(fā)現(xiàn)，這些鈣化的形狀可以是針狀、點(diǎn)狀、簇狀等。隨著高分辨率超聲的發(fā)展，這些微小結(jié)構(gòu)的顯示愈益清晰。日本的 kasumi 以大小為 1001100的 SiC03 取代微鈣化點(diǎn)進(jìn)行超聲探測的實(shí)驗(yàn)研究,同時(shí)與乳腺鉬靶 X 線攝影對照, 結(jié)果發(fā)現(xiàn):乳腺鉬靶 X 線攝影檢出的最小顆粒是200,而超聲在模擬為乳腺癌的低回聲腫塊內(nèi)卻可檢出110的細(xì)小顆粒 在高頻聲像圖上,鈣化可分為三種類型 在高頻聲像圖上,鈣化可分為三種類型:微鈣化:小于1mm的針尖樣強(qiáng)回聲點(diǎn),后方無聲影，此種鈣化多見于惡性病變 粗鈣化:大于Imm的強(qiáng)回聲點(diǎn),后方伴聲影; 弧形鈣化:腫塊表面或

7、內(nèi)部的弧形或環(huán)狀強(qiáng)回聲,后方伴聲影。粗鈣化及弧形鈣化多見于良性病變 良性乳腺鈣化，鈣化灶粗大伴聲影 腫塊內(nèi)廣泛的沙礫狀鈣化 乳腺惡性病變的二維聲像圖特征主要表現(xiàn)為（3）腫塊的縱橫比:惡性腫瘤的前后徑往往大于橫徑。乳腺惡性病變的二維聲像圖特征主要表現(xiàn)為： （4）毛刺狀邊緣:惡性腫瘤浸潤性生長,邊緣毛糙呈毛刺狀。超聲可發(fā)現(xiàn)垂直于腫瘤表面的放射狀低回聲短線。高分辨超聲更能顯示這一特征。周邊毛刺狀改變是乳癌的典型表現(xiàn),。 （5）惡性暈征：乳腺癌腫塊無真正的包膜，部分腫塊邊緣可出現(xiàn)“惡性暈”征，表現(xiàn)為腫塊前、側(cè)壁為不規(guī)則、厚薄不均的強(qiáng)回聲帶包繞，厚度約1-3mm。其病理機(jī)制主要為癌細(xì)胞向周圍組織直接浸潤

8、所致。乳腺癌各聲像圖特征中乳腺癌各聲像圖特征中最可靠的征象是低回聲腫塊周圍有最可靠的征象是低回聲腫塊周圍有不規(guī)則強(qiáng)回聲暈這一指標(biāo)，不規(guī)則強(qiáng)回聲暈這一指標(biāo)， 乳腺惡性病變的二維聲像圖特征主要表現(xiàn)為： （6）浸潤表現(xiàn)：腫塊的范圍未超出腺體層時(shí)，皮下脂肪層、乳腺后間隙和肌層的層次清楚，結(jié)構(gòu)完整。侵及皮膚時(shí)，則出現(xiàn)皮膚增厚，回聲增強(qiáng)；侵及皮下脂肪層時(shí)，表現(xiàn)為腫塊突入皮下脂肪層，多數(shù)邊緣不規(guī)則，部分出現(xiàn)皮下脂肪層增厚、水腫；侵及乳腺后間隙，則出現(xiàn)后間隙變薄或消失；侵及肌層時(shí)，肌筋膜的連續(xù)性中斷，肌層內(nèi)不規(guī)則腫塊浸潤；部分腫塊因后方明顯的聲衰減而難以判斷乳腺后間隙和肌層受浸潤情況。 總之，典型的乳腺癌聲像

9、圖特征明顯,容易鑒別,但有的乳腺良惡性腫塊聲像圖表現(xiàn)部分重疊,二維超聲診斷不能單憑其中任何一條指標(biāo)而確診,需要綜合考慮。三、頻譜多普勒 頻譜多普勒在乳腺腫塊診斷上的應(yīng)用，主要是通過對腫塊周邊或內(nèi)部血流頻譜特點(diǎn)的分析來鑒別腫塊的良、惡性。部分乳腺癌腫塊能檢出高速高阻型動(dòng)脈頻譜，有助于腫瘤良、惡性鑒別。目前關(guān)于乳腺良惡性腫瘤的血流頻譜特點(diǎn)報(bào)道不完全一致。韓增輝1認(rèn)為鑒別乳腺腫瘤良惡性的血流峰值速度（PSV）的臨界范圍為2040cm/s,而阻力指數(shù)大多為0.70。有的作者認(rèn)為良、惡性腫瘤之間的臨界流速值為12cm/s，良、惡性腫瘤阻力指數(shù)RI值無顯著性差異。而有的作者則認(rèn)為動(dòng)脈收縮期血流峰值速度（P

10、SV）20cm/s、RI0.7有助于乳腺癌的診斷和鑒別診斷。總之，頻譜多普勒是乳腺腫塊鑒別診斷的一個(gè)方面，還需要結(jié)合其它特點(diǎn)綜合考慮。 腫塊內(nèi)有條狀血流信號(hào)腫塊內(nèi)有條狀血流信號(hào), 高阻動(dòng)脈頻譜高阻動(dòng)脈頻譜 ,PSV:13cm/s,RI：1四、 彩色多普勒 彩色多普勒可以使3毫米以下的小血管的血流成像，其應(yīng)用于乳腺疾病，主要用于鑒別腫塊的良、惡性。由于惡性腫瘤細(xì)胞能夠分泌一種腫瘤血管生成因子，可使腫瘤內(nèi)形成大量的新生血管，這些血管多迂曲雜亂，彩色多普勒可以檢出這些雜亂的血流信號(hào)。而良性腫塊內(nèi)血流信號(hào)多不豐富。Cosgrave觀察195例乳腺腫塊患者，其中良性病變僅4%有異常多普勒信號(hào)出現(xiàn)，但所有

11、乳癌病人，均出現(xiàn)異常多普勒信號(hào)。多數(shù)學(xué)者以病灶內(nèi)3條腫瘤血管來作為良、惡性腫塊鑒別的臨界值。腫塊雖小 , 血流信號(hào)極為豐富病理：浸潤性導(dǎo)管癌乳腺惡性腫瘤內(nèi)豐富的血流信號(hào)，病理：髓樣癌 五、 能量多普勒 彩色多普勒能量圖（CDE）是近幾年來發(fā)展起來的一種新的多普勒檢測技術(shù)，能量多普勒與彩色多普勒不同，它是通過編碼多普勒信號(hào)的能量來獲取信息的一種檢測技術(shù)。它的參數(shù)指標(biāo)是血管內(nèi)的血流量，而不依賴于血流速度。能量多普勒（PDI）在檢測血流方面由于無角度依賴性及混迭現(xiàn)象,對小血管及低速血流的檢測顯示出較大的優(yōu)勢,但缺點(diǎn)是不能定量檢測。能量多普勒能夠很好地顯示腫瘤血管的分布情況，并應(yīng)用于乳腺腫瘤的鑒別診斷

12、，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊內(nèi)的雜亂、迂曲、不規(guī)則分布的血管。二維超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊。應(yīng)用能量多普勒顯示腫塊內(nèi)雜亂、增多的血管病理提示為浸潤性導(dǎo)管癌六、 超聲全景成像 由于實(shí)時(shí)超聲的視野受探頭長度的限制,高頻(7.510 MHz)線陣探頭在停幀時(shí)所能顯示的最大長度僅為12個(gè)探頭長度,這就使較大的腫塊難以顯示全貌,也不利于與其他檢查手段(如CT,MRI)的圖像對比。全景超聲能使超聲的圖像拓寬,已在臨床上應(yīng)用,并得到肯定。全景超聲由Weng等于1996年推出,他利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)圖像處理程序使傳統(tǒng)的實(shí)時(shí)超聲視野通過普通探頭的自由移動(dòng)(超聲掃查),迅速拓寬成一幅與CT、MRI相似的現(xiàn)代全景圖像。全景圖像對病變范圍廣的

13、良性腫物或彌漫性病變,及其侵犯鄰近組織的廣度與深度的客觀評價(jià),具有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)。七、 超聲造影 目前，超聲造影已用于乳腺疾病的診斷，初步研究表明，它在顯示乳腺腫瘤新生血管、鑒別診斷乳腺腫塊、判斷乳腺癌的分期等方面具有很大的應(yīng)用價(jià)值。 吳鳳林等4曾對25例乳腺腫塊的患者行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)造影后惡性腫瘤彩色信號(hào)增強(qiáng)顯著，多數(shù)良性占位呈弱增強(qiáng)或不增強(qiáng)，少數(shù)增強(qiáng)顯著 及在惡性腫瘤中出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間更長的更強(qiáng)血流信號(hào)，及大量新生血管和迂曲的血管團(tuán)，而在良性腫瘤中則較少出現(xiàn)這些特點(diǎn)。 八、 彈性超聲成像 組織的彈性依賴于其分子和微觀結(jié)構(gòu),臨床醫(yī)生通過觸診定性評價(jià)和診斷乳腺腫塊,其基礎(chǔ)是組織硬度或彈性與病變的組

14、織病理密切相關(guān)。新的彈性成像技術(shù)提供了組織硬度的圖像,也就是關(guān)于病變的組織特征的信息。超聲彈性成像（亦稱實(shí)時(shí)應(yīng)變成像）比較加壓（用超聲探頭緊壓病變）前后乳腺病變的超聲圖像，加壓前后病變有無改變說明病變的僵硬度，后者是鑒別病變性質(zhì)的重要參數(shù)。 造影前 造影后 彈性成像在應(yīng)用上的局限性 1)較適用于寬闊平坦、較長的軀體或肢體表面檢查,特別是縱斷面掃查,但對于表面高低不平或曲率半徑較大的弧形表面可能發(fā)生圖像的變形、扭曲、失真。 2)應(yīng)注意速度的控制，力求均勻等速以免圖像失真。 3)在乳腺掃查經(jīng)過乳頭區(qū)時(shí),加壓會(huì)產(chǎn)生人為的“乳頭凹陷”,不加壓又容易受乳頭滑動(dòng)所致干擾。 九、 三維超聲 在乳腺血管三維圖像重建中，除了血管數(shù)目外，對血管的走行、分布、血供等，均提供了重要的信息。對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別，也提供了有力的依據(jù)。 十、乳腺介入性超聲 0世紀(jì)80年代，開始應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行介入性診斷。由于高分辨力超聲能發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師觸診不到的乳腺病變。這些病變的最終診斷,有時(shí)需要細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢,甚至手術(shù)切除也需要術(shù)前定位。超聲能夠?qū)崟r(shí)顯示針尖位置和它進(jìn)入腫塊的途徑