河北省病歷書寫規(guī)范2013版

1、河北省病歷書寫規(guī)范(2013年版)河北省衛(wèi)生廳河北省衛(wèi)生廳辦公室文件 冀衛(wèi)辦醫(yī)政(2013)30號 河北省衛(wèi)生廳辦公室關于印發(fā)河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）的通知各設區(qū)市衛(wèi)生局，定州、辛集市衛(wèi)生局，華北石油管理局、中國石油天然氣管道局衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進一步加強病歷管理，提高病歷質量，省衛(wèi)生廳根據(jù)原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，組織制定了河北省病歷書寫規(guī)范(2013年版)河北省住院病歷書寫質量評估標準河北省門診病歷書寫質量評估標準，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中的問題，請及時向我廳反饋。河北省衛(wèi)生廳辦公室2013年7月18日河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）第一章 基本要求 第一條

2、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。 第四條 病歷書寫中幾項記錄格式要求。 （一）日期記錄格式。應統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯數(shù)字書寫，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 （二）時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，“晚上

3、8點10分”記為“20:l0”。 （三）度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”，長度單位要寫“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能寫“公尺、公分、公厘”等；容量應寫“毫升(ml)”、“升(L)”，不能寫“公升、立升”等。 （四）疾病分類編碼和手術操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術、操作分類按ICD-9-CM-3。 （五）搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄內容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應

4、規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第六條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳索墨水，門（急）診病歷和需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內容并注明修改時間、修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。（一）書寫病歷本人

5、在書寫過程中出現(xiàn)的錯誤應即刻修改，舉例如下： 患者皮膚輕度（李峰，2012年5月20日10:00）無黃染， （二）手寫及計算機打印病歷中，上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字數(shù)不超過20字，如果修改內容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內容時，應重新書寫本頁病歷。 （三）電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應根據(jù)衛(wèi)生部“電子病歷基本規(guī)范（試行）中相應條款實施，電子病歷編輯過程中應當按照權

6、限要求進行審閱、修改并予以電子簽名確認。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。 （四）病歷中化驗單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤：如姓名、住院號等出現(xiàn)錯誤需修改時，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復印件上更改。 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由具有相應資質的醫(yī)務人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準。 進修醫(yī)師須經接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經指導醫(yī)師（護師）及時審閱簽名確認。 實習醫(yī)

7、務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的有關記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員應及時審閱、修改并簽名。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。 上級醫(yī)師應及時對與自己有關的記錄進行審閱、修改并簽名確認。 第九條 患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床試驗性檢查和治療等），應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的

8、監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。 （一）告知范圍。 l.病情變化時，如病危病重的告知。 2.各種手術、有創(chuàng)操作的告知。 變更手術方式的告知。在手術、有創(chuàng)操作中，當手術方式、治療措施改變時應

9、履行告知義務并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術，應履行二次告知義務，并簽署知情同意書。 3.麻醉方式、風險等內容的告知。 4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應遵循倫理的要求，內容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療

10、方案、透析治療等；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如MRI、核醫(yī)學檢查、增強CT等。 5自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。 6.貴重藥品、高值耗材的告知。 (1)貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、 神經外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。病危病重通知書參考樣本病危病重通知書姓名性別年齡科室床號病案號尊敬的患者家屬或法定（授權）代理人：您好！您的家人 現(xiàn)在我院

11、 科住院治療。目前診斷為 。雖經醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、 肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、 上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；3、 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、 彌漫性血管內凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、 其他危及生命之情形，如：上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，搶救中可能會采取包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法

12、律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學科學技術條件，盡管我院醫(yī)護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解?；颊呋蚍ǘǎㄊ跈啵┐砣艘庖姡宏P于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，同時自愿表

13、明如下意見，同意或不同意醫(yī)務人員進行下列治療（同意劃，不同意劃×，可多選）：氣管切開 呼吸機輔助呼吸 電除顫 心臟按壓 臨時起搏器 其他有創(chuàng)救治措施?；颊呋蚍ǘǎㄊ跈啵┐砣撕炞?與患者關系 患者或法定（授權）代理人通訊地址：患者或法定（授權）代理人工作單位：聯(lián)系電話：年 月 日 時 分告知醫(yī)師簽字：年 月 日 時 分 7輸血及血液制品的告知。 (1)在輸血治療前及輸血液制品前應進行相關的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經抽血檢查的內容，待結果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。 (2)在輸血治療前應簽署知情同意書，對搶救危急

14、患者或重大手術前無法估計準確輸血數(shù)量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術中多次輸血的內容。 當住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內容，并向患者或家屬履行告知。 (3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療；醫(yī)療機構指定被授權負責人的范圍，并在醫(yī)務管理部門備案。使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書參考樣本×××醫(yī)院使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)

15、用耗材告知同意書姓名性別年齡科室床號病案號尊敬的患者、法定代理人或授權委托人：根據(jù)有關規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種藥品/材料的費用須由患者個人承擔?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費藥品/材料。下列藥品或檢查收費可能對您造成較大經濟負擔。序號自費藥品/醫(yī)用耗材/檢查收費或藥品費用較高患者、法定代理人或授權委托人意見：有關此種藥品/材料需要患者個人承擔費用的情況，醫(yī)生已經向我們詳細告知。（患者或其授權的親屬在此簽名）醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個人承擔此種藥品/材料的費用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔責任。1234567

16、89注：關于藥品和耗材其他告知內容詳見具體的使用說明書。 (4)輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。 8拒絕檢查、治療的告知。患方拒絕檢查、治療時，醫(yī)師應告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，必要時應簽署拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書。 9出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應簽署未愈患者自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。 10其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊情況時，如患者家屬拒不

17、簽署時應在病歷中詳細記錄。 （二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。 1口頭告知。病情不復雜，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權委托人簽字，這是尊重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫(yī)務人員履行告知義務，獲得患者授權委托的重要法律文書。附：自動出院或轉院告知書參考范本×××醫(yī)院自動出院或轉院告知書姓名性別年齡科室床號病案號尊敬的患者、法定代理人或授權委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為

18、患者應當繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出院或轉院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人告知患者出院或轉院可能出現(xiàn)的風險及不良后果：1、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部

19、分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克等其他癥狀、其他疾病，甚至產生不良后果；4、自動出院或者轉院有可能導致部分檢查或治療重復進行，有可能導致診治費用增加；5、自動出院或者轉院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。6、其他：尊敬的患者、法定代理人或授權委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務，并在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動出院或者轉院可能出現(xiàn)的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持離開該醫(yī)院。我自愿承擔自動出院或轉院所帶來的風險和不良后

20、果。我自動出院或轉院產生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日 時 分 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 時 分醫(yī)護人員陳述：我已經將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉院所帶來的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人告知，并且解答了關于自動出院或者轉院的相關問題。醫(yī)務人員簽名 簽名日期 年 月 日 時 分附：輸血血液制品治療知情同意書格式參考格式×××醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書姓名性別年齡科室床號病案號疾病介紹和治療建議醫(yī)生

21、已告知我患有 ，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段?；颊呋厩闆r：（1） 輸血目的： （2） 血型： （3） 輸血史： 妊娠史： （4） 輸血前檢查：ALT U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 擬實施的輸血方案：輸異體血 輸自體血 輸異體+自體血 其他： 輸血液制品 名稱 劑量及療程 住院期間多次輸血治療方案輸血品種： 輸血指征： 輸血療程： 其他： 治療潛在風險和對策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護人員將有義務和責任向

22、患者明確說明有關輸血/血液制品治療中可能存在的風險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經過采供血機構按國家標準進行嚴格檢測，但受到當前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經血/血液制品傳播傳染性疾?。煌瑫r，可能發(fā)生不良反應。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容

23、和特殊問題。1.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風險：1) 過敏反應；嚴重時可引起休克；2) 發(fā)熱反應；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染瘧疾；6) 巨細胞病毒或EB病毒感染；7) 其他輸血不良反應及潛在血源感染；3.上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項、如： 。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風險醫(yī)護人員已經向我告知，已經了解該醫(yī)療措施的風險和不

24、實施該醫(yī)療措施的風險；選擇其他醫(yī)療措施的風險；了解除了醫(yī)生告知的危險外，醫(yī)療方案中可能出現(xiàn)其他危險或預想不到的情況；其他： 。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見: 有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，醫(yī)護人員已經向我們詳細告知，我們理解，受醫(yī)學科學技術條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風險是難以完全避免的。 我 （“同意”或“不同意”）實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔可能出現(xiàn)的風險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況， （“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。

25、患者簽名 簽名日期 年 月 日 時 分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 時 分 醫(yī)護人員陳述：我已經告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，并解答了關于輸血/血液制品治療相關的問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 時 分 3.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復印流程、就診須知等。 病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。 （三）醫(yī)療告知對象。 l.患者本人。當患者本人為

26、完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。民法通則規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人”。 2患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。 (1)無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關系，取得民事權利和承擔民事義務的人。民法通則規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種： 不滿10周歲的未成年人； 不能辨認自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 (2)限制民事行為能力

27、人，是指那些已經達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認自己行為后果的人。根據(jù)民法通則規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人： 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但l6周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外； 不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。 第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。 第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。 3委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以代理人的身份

28、代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患者簽署知情同意書前，應當簽訂授權委托書，授權委托書須存入病歷。 患者隨時有權撤銷授權。授權撤銷后，應向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書。 患者自身意愿授權其代理人簽字時應簽署授權委托書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，指定多人時應注明其中任何一人簽字視為被授權人全部同意。授權委托書參考格式××× 醫(yī) 院 授 權 委 托 書姓名性別年齡科室床號病案號委托人（患者本人）： 性別 年齡 有效證件類型及號碼： 住址： 受托人1： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系： 配偶 子女 父母 其他近親屬

29、 同事 朋友 其他受托人2： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 其他受托人3： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字；當本人委托超過1人作為我的代理人時，其中任何一人簽字均視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由

30、患者本人承擔?；颊吆灻?（手印） 年 月 日 時 分受托人1簽名： （手?。?年 月 日 時 分受托人2簽名： （手印） 年 月 日 時 分受托人3簽名： （手?。?年 月 日 時 分4近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權由他的近親屬代為行使。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。 5醫(yī)

31、療機構負責人或被授權的負責人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權人或近親屬或關系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人員簽字。常見有以下幾種情形： (1)患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系； (2)患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字； (3)意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系。第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求 第十條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面）】、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十一條

32、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應具體到日，小于72小時的新生兒應記錄到小時，記錄嬰兒（1個月至12個月）年齡時應具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應記錄歲、月，3歲以上記錄到歲。 第十二條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 （一）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 1.具體內容及要求。 (

33、1)就診時間。年、月、日、時、分。 (2)就診科別。 (3)主訴。主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。 (4)病史。本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。輸血患者應記錄輸血史。 (5)體格檢查。 一般情況：一般根據(jù)患者病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。 本次查體的陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。 (6)輔助檢查結果。 (7)診斷。診斷或初步診斷。 (8)處理意見。 應記錄使用的藥品名稱及使用方法。 記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。 會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。 記錄診斷證明中給假時間等。 (9)簽名。經治醫(yī)師應簽署全名

34、，要求清晰可辨認。 2門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。 （二）初診病歷示例。 2011-11-09，9：20 心臟內科 勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。 8年來經常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。 無高血壓、氣管炎等病史，否認藥物過敏史、外傷史和輸血史。T37.4 ，P86次/分，R24次/分，BPl00/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側扁桃體o腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向左擴大，心率1

35、40次分，心律絕對不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢。凹陷性水腫，無杵狀指。初步診斷：風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關閉不全心房顫動心功能3級(NYHA分級) 處理：1心電圖。 2血WBC+DC，ESR,肝功，腎功，血生化。 3住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字）。 4西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射（推15分鐘），st。 5青霉素G80萬單位im q6h×3天（青霉素皮試陰性后注射）。 6地高辛0.25mg口服1

36、/日×3天。 7雙氫克尿噻25mg口服2/日×3天。 810%氯化鉀l0ml口服3/日×3天。 9開病假證明3天，3日后復診。 李×× （二）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 1記錄內容及要求。 (l)就診時間。年、月、日、時、分。 (2)上次診治后的病情變化和治療反應。 (3)查體：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。 (4)補充的實驗室或其他特殊檢查。 (5)診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫修正診斷。 (6)

37、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。 2復診病歷示例。2012-11-12,8：30 心臟內科 病史同前。經上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下lcm，兩下肢I O凹陷性水腫。 血WBC: ll×109/L, N: 0.78, ESR: 40mm/h ECG:心房顫動，V3 u>T，提示低鉀。初步診斷：風濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄并關閉不全 心房顫動 心功能3級(NYHA分級) 處理：住院治療 王×× （三）書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時

38、，書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP，重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征，書寫時要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。第十三條 門（急）診病歷記錄應由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當時因搶救危重患者未能及時完成的，應在事后6小時內據(jù)實補充完整，補記的記錄應寫明補記時間，搶救時間。第三章 急診留觀病歷書寫內容及要求 第十四條 急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單，各類知情同意書及會診記錄等。

39、 第十五條 急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。 第十六條 新留觀病人應在6小時內完成留觀病案記錄；24小時內有上級醫(yī)師查房記錄。 第十七條 留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。 第十八條 體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄等由相應班次的護士完成。 第十九條 被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應有執(zhí)行記錄，書寫內容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 第二十條 留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結上寫明離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事

40、項。 第二十一條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。搶救急危患者，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補記時間，補記者應簽署全名；搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 第二十二條 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。 第二十三條 急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。 第二十四條 急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。 第二十五條 留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。附：急診留觀記

41、錄表格式樣河北×××醫(yī)院急診留觀記錄急診號 （急診留觀）病案號姓名 性別 年齡 婚姻 職業(yè) 民族 國籍 地址 聯(lián)系電話 聯(lián)系人 與患者關系 聯(lián)系電話 藥物過敏史： 記錄日期： 年 月 日 時 分主訴：現(xiàn)病史：既往史、個人史及家族史：體 格 檢 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg初步診斷：處理意見：醫(yī)師簽名： 急診留觀小結范本×××醫(yī)院急診留觀小結急診號 （一式兩份，一份交病人或親屬收執(zhí)、一份入病案） 病案號 姓名 性別 年齡 婚姻 職業(yè) 入觀察室（搶救室）時間： 年 月 日 時 分出觀察室時間： 年 月 日 時 分 患者去向： 入觀察室（搶救室）情況：初步診斷：主要診療經過及出觀察室病情：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg出觀察室診斷：出觀察室醫(yī)囑：注意事項：主治醫(yī)師簽字： 住院醫(yī)師簽字： 附：急診留觀病歷首頁范本： 河北××××醫(yī)院急診留觀病案首頁急診號 第 次留觀 (急診留觀)病案號姓名 性別 出生 年 月 日 年齡 婚姻 職業(yè) 出生地 民族 國籍 身份