靜脈輸液風險評估

1、輸液治療護理風險與安全管理劉麗莎輸液大國輸液大國工作量大：工作量大： 2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人 口每人輸了8瓶液，遠遠高過國際上2.5-3.3瓶藥物種類繁多、治療復雜藥物種類繁多、治療復雜： 中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實踐人員眾多實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療實踐標準缺失：實踐標準缺失：輸液護理質量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳：職業(yè)環(huán)境欠佳：中國輸液現(xiàn)狀輸液治療現(xiàn)狀輸液治療現(xiàn)狀這樣的場景我們并不陌生可能曾經(jīng)發(fā)生在我們身邊的并發(fā)癥可能曾經(jīng)發(fā)生在我們身邊的并發(fā)癥輸液治療現(xiàn)狀輸液治療現(xiàn)狀一年中一年中全世界全世界5050億個億個外周靜脈外周靜脈導管導管1.51.5億個

2、億個中心靜脈中心靜脈導管導管輸液治療輸液治療并發(fā)癥并發(fā)癥感染感染非常驚人非常驚人的死亡的死亡人數(shù)人數(shù)輸液治療現(xiàn)狀輸液治療現(xiàn)狀l81% 的護士全天75% 的工作時間用于靜脈輸液治療。l90% 95% 的患者住院期間接受不同形式的靜脈輸液治療。 護士在將簡單的操作技術轉化為一種專 業(yè)技能的過程中需要接受一些標準化的課程 教育，這對護士個人及醫(yī)療機構而言都有益處輸液治療現(xiàn)狀國內有研究表明國內有研究表明輸液治療護理風險環(huán)節(jié)與安全管理l沒有安全的藥品沒有安全的藥品 l只有安全的醫(yī)生、護士和藥師只有安全的醫(yī)生、護士和藥師 輸液治療護理風險環(huán)節(jié)與安全管理靜脈輸液護理的目標成功穿刺安全留置血管保護病人安全輸液

3、治療護理風險環(huán)節(jié)與安全管理一、評估二、查對三、無菌原則四、輸液工具選擇五、穿刺技術六、通路維護七、輸液觀察及護理八、職業(yè)防護九、患兒及家屬的健康教育一、評估患者評估治療評估病人情況的差異輸液目的、療程、速度藥物評估藥物PH、滲透壓患者評估 ( 病情、年齡、過敏史、活動情況、配合程度） 全身情況( 皮膚狀況、靜脈評估、靜脈選擇)穿刺局部評估正常血液液體的屬性 pH值7.357.456.80死亡酸中毒- pH是藥物配伍禁忌的一個主要誘因- 藥物沉淀物的生成7.80死亡堿中毒機密 僅供內部發(fā)行藥物評估pHPH概念：即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的 衡量標準。 概念：用于描述溶

4、液中微粒的數(shù)量，當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。低滲等滲高滲藥物評估滲透液壓 血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線 滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動 低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖藥物評估滲透液壓與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動滲透壓與靜脈炎的關系 低滲溶液 340mOsm/L 吸取細胞內水份，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥藥物評估 高度危險 600mOsm/L 中度危險 400-

5、600mOsm/L 低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓越高 靜脈刺激越大藥物評估臨床常用藥物的滲透壓臨床常用藥物的滲透壓阿霉素 280 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長春新堿 610 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526藥物評估治療評估l輸液目的l療程l輸液速度300毫升/時60滴/分（5ml/分）外周小靜脈（血流：1ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）80滴/分液流血流（如此時為較刺激

6、性藥液）血液回流受阻血液稀釋藥物的能力血管壁側壓下降/甚至為零滲出機械性靜脈炎化學性靜脈炎 一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平 仍然有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥物及中藥（細胞毒性、微粒）治療評估二、查對l患者查對患者查對 患者查對身份識別方法; 身份識別時機( 前、中、后) ; 過敏史( 詢問患者及家屬)l醫(yī)囑查對醫(yī)囑查對 查對方法; （雙人核對）過敏史( 陽性標志)l藥物查對藥物查對 三查( 前、中、后) ; 八對( 姓名、藥名、劑量、濃度、 時間、方法、批號、有效期) ; 包裝密封性、藥液性狀、 包裝完整性、沖配后有無配伍禁忌l輸液材料核查輸液材料核查 有效期; 包裝完整性

7、l輸液儀器設備核查輸液儀器設備核查 輸液儀器設備強檢標識( 輸液泵、注射 泵等的強檢情況) ; 輸液儀器設備功能狀況; 操 作后止血帶清點( 確保不遺留于患者肢體上)查對操作者準備三、無菌原則環(huán)境準備藥物配置皮膚消毒l操作者準備 操作者準備洗手; 戴口罩l環(huán)境準備 環(huán)境消毒( 盤、臺、車清潔及空氣毒) ; 操作區(qū)域布局( 避免跨越無菌區(qū))l藥物配制 啟封消毒; 抽藥、加藥l皮膚消毒 消毒劑的選擇; 消毒方法; 消毒范圍無菌原則無菌原則溶液放置3-5h，細菌可成對數(shù)增長 -注射藥物應現(xiàn)用現(xiàn)配稀釋藥液過程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的 角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時間有關 針頭插入瓶塞次數(shù)

8、越多，產(chǎn)生瓶塞微粒越多 針頭越大，配制時液體中產(chǎn)生的膠屑越大 針頭重復使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭液體所含微粒數(shù)量也越多 注射器使用時間越長，污染率越高藥物配置合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風險最小INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。四、穿刺工具的選擇穿刺工具的選擇 護士應該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導管類型 穿刺工具的選擇優(yōu)點優(yōu)點：短期使用，無血流感染相關數(shù)據(jù)缺點缺點

9、：增加靜脈液體滲到皮下組織的概率適用于短期單次（4h）的靜脈輸液治療靜脈推注或滴注持續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、ph低于5或高于 9的 液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時，避免使用頭 皮 鋼針，以免發(fā)生滲出引起組織壞疽避免使用下肢血管進行穿刺 頭皮鋼針用于單次采集血標本頭皮鋼針頭皮鋼針穿刺工具的選擇 導管材質：首選聚氨酯和聚亞氨酯材質的導管短導管：長度7.5cm 長導管：長度7.520cm。在滿足治療前提下選擇管 徑最細、長度最短、管腔最少的導管。持續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、ph低于5或高于9的 液體或藥物， 以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時

10、不使用外周靜脈輸注。成人外周短導管留置時間72-96h，兒童若無并發(fā) 癥發(fā)生，可用于治療結束。成人外周長導管保留時間7-49d；不要為了預防感染而常規(guī)更換導管?？捎?導絲更換技術更換導管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈。當治療持續(xù)時間可能超過6h，應使用中長導管或PICC。外周靜脈導管外周靜脈導管穿刺工具的選擇外周靜脈導外周靜脈導管管應每天對置管部位進行評估，如發(fā)生靜脈炎、感染或導管故障應立即拔出導管穿刺工具與輸液設備最好有螺口連接不得在置有外周靜脈導管的一側肢體上端用血壓袖帶和止血帶外周導管不用做常規(guī)采血。外周短導管在預計保留不超過48h可作為臨床采血用?？蔀椴裳獑为毻庵軐Ч芙㈧o脈通路，但不能用

11、于輸注液體或藥物。穿刺工具的選擇PICC優(yōu)點：減少頻繁穿刺、導管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、 避免化療藥物外滲、保留時間長、可有護士床旁插管等PICC置管及置管后護理應由經(jīng)專門培訓、有資質的護士進行。兒科患者長期輸液推薦使用PICC。適用于放置PICC導管的靜脈有:貴要經(jīng)脈、肘正中靜脈、頭靜脈和 肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，其他選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈。在患者血管條件允許的情況下，進行PICC置管可優(yōu)先選擇貴要靜脈 PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳房手術和（或）肘 窩淋巴結清掃、接受放射治療的患肢上穿刺。置入PICC時，應根據(jù)患者身體解剖位

12、置的測量結果決定導管長度,以 保證導管尖端位于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。PICC置管后24h內更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換 頻次；滲血、出汗等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時立即更換穿刺工具的選擇PICC五、穿刺技術穿刺固定外周靜脈： 上肢靜脈、下肢靜脈、 頭皮靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈、中心靜脈： 上腔靜脈、下腔靜脈穿刺部位的評估穿刺技術合理選擇靜脈的原則根據(jù)相應的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血液回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性豐富的血液回流血管手背及前臂靜脈肘部及上臂靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈直徑

13、6-8mm16mm19mm20mm流速 95ml/分100-300 ml/分1-1.5L/分2-2.5 L/分小兒靜脈的生理特點靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機會。Baby fat 因其皮下組織較厚，靜脈不直觀，且不易觸及液體滲出是小兒常見的輸液并發(fā)癥，并且不容易辨別（因皮下組織較厚）靜脈炎發(fā)生對新生兒嬰兒并不常見，因其免疫反應尚不完善止血帶的應用扎于進針點上方10CM時間不超過2分鐘松緊以插入2橫指為宜取護針帽、松動針芯穿刺技術-技巧穿刺角度 15-30度在血管上方上方直刺血管見回血后退針芯、送套管穿刺技術技巧小兒靜脈的穿刺建議 低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時回血較慢，穿刺時應加以考慮。

14、穿刺技術技巧穿刺技術固定 導管的固定對于小兒輸液來說是一個重要環(huán)節(jié)， 良好的固定可避免導管脫出的發(fā)生導管維護：肝素帽使用、敷料更換、 沖管和封管（封管方法）拔管： 按壓時間、位置、用物六、管路維護管路維護沖管與封管管路維護如何進行有效的沖封管沖封管液的配置按照2011年INS指南要求管路維護 PICC沖、封管沖、封管禁止:使用10ml注射器給藥及沖、封管。成人：SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射;S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_管后，再輸其他液

15、體；封管時使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應2倍于導管+附加裝置容量新生兒：輸液結束后給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水1-2ml正壓封管間斷給藥，每次給藥后用2m生理鹽水沖管輸注脂肪乳期間，每6-8小時用生理鹽水1-2ml正壓沖管1次。管路維護 當任何一個患者主訴有與外周短靜脈導管相關的不適或者疼痛時，都應該立即拔出導管。在拔出外周靜脈短導管的過程中，應該小心謹慎。應手指 壓迫止血，穿刺部位應使用敷料覆蓋。如果懷疑存在導管相關性血流感染，應在拔出導管之后考 慮對導管進行培養(yǎng) 管路維護拔管拔管管路維護拔管拔管 當任何一個患者主訴有與中等長度導管相關的

16、不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估并給予恰當?shù)母深A，同時通知經(jīng)注冊的獨立從業(yè)者。如干預不成功，應該拔出導管。在拔出中等長度導管的過程中，應小心謹慎。同時將數(shù)字壓力儀應用 于止血，直到止血成功。應該將凡士林軟膏和無菌敷料覆蓋在穿刺部位 以上，以 封閉皮膚、靜脈通道并降低發(fā)生空氣栓塞的危險。拔出導管后，應更換敷料。每24小時評估穿刺點1次，直到上皮形成。拔管時如遇阻力，應立即停止，不得強行拔出，并通知醫(yī)生，可實施 熱敷，直至松動。導管拔出后不得再次送入血管。管路通暢、流速管理情況、輸液儀器設備運作情況的觀察七、輸液觀察及記錄輸液通路輸液反應及輸液相關并發(fā)癥觀察：發(fā)熱反應、過敏反應、靜脈炎、導管阻塞、導管相關感染、滲出及外滲堵管的原因和防治輸液通路靜脈輸液常見的并發(fā)癥輸液觀察及記錄靜脈輸液并發(fā)癥的相關因素病人- 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病情況免疫情況以往輸液史并發(fā)癥- 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護人員- 可變因素知識評估技巧穿刺技術 產(chǎn)品應用輸液觀察與記錄滲出與外滲滲出-由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織外滲-由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織 -美國靜脈輸液護理協(xié)會 2006年制定輸液觀察及記錄藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級級別0 沒有癥狀1 皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小