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文檔簡介

1、集團標準化小組:VVOPPTJOPP2&JPPTL98-LOPPNN腮囊倨左(驅囊切除術)臨床路0一、膽囊結石(膽囊切除術)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為膽囊結石(ICD-10: K80. 1/K80. 200)行膽囊切除術(ICD-9-CM-3:51. 22005)。(二)診斷依據。根據臨床診療指南-普通外科分冊(人民衛(wèi)生出版社,2006年, 第1版)、全國高等學校教材外科學(人民衛(wèi)生出版社,2008年, 第7版)。1癥狀:平時無癥狀或僅有上腹不適。2. 體征:無明顯陽性體征,或僅有劍突下和右上腹深壓痛。3輔助檢查:B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽囊結石。4.實

2、驗室檢查:血常規(guī)檢查顯示白細胞總數正常,血清總膽紅素及 結合膽紅素正常,血清轉氨酶和堿性磷酸酶正?;蜉p度升高。(三)治療方案的選擇。根據臨床診療指南-普通外科分冊(人民衛(wèi)生出版社,2006年, 第1版)、全國高等學校教材外科學(人民衛(wèi)生出版社,2008年, 第7版)。行經腹腔鏡膽囊切除術或膽囊切除術。(四)標準住院日為9-11天。(五)進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10: K80. 1/K80. 200膽囊結石。2. 當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。(六)術前準備1-2天(工作日)。1 必需的檢查項目:(1) 血常

3、規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;(2) 生化全套、凝血功能、輸血前普查八項;(3) 肝膽彩超;(4) 心電圖、胸部X線平片。2.根據患者病情可選擇的檢查:(1) 腫瘤標記物檢查(含AFP、CEA> CA199);(2) 超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析(存在心肺基礎疾病或者 老年體弱患者);(3) 肝膽CT平掃或MRCPO(七) 抗菌藥物選擇與使用時機。1 抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應用指導原則(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015) 43號)執(zhí)行。建議使用第二代頭抱菌素,有反復感染史者可選 頭砲曲松或頭砲哌酮或頭砲哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據藥敏試 驗結果調整抗菌藥物。2. 如有繼發(fā)感染征象,

4、盡早開始抗菌藥物的經驗治療。3. 預防性用抗菌藥物,時間為術前0. 5小時,手術超過3小時加用1 次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至 48小時。4. 在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng),獲病原 菌后進行藥敏試驗,作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處 理,并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。5造影劑選擇:碘過敏試驗陰性者,選用泛影葡胺;碘過敏試驗陽 性者,選用有機碘造影劑。(A)手術日為入院W3天。1 麻醉方式:氣管插管全身麻醉。2手術方式:經腹腔鏡膽囊切除術或膽囊切除術。3術中用藥:麻醉常規(guī)用藥。4.輸血:根據術前血紅蛋白狀況

5、及術中出血情況而定。5病理學檢查:切除標本解剖后作病理學檢查,必要時行術中冰凍 病理學檢查。(九)術后住院恢復3-4天。1 必須復查的檢查項目:血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2術后用藥:抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015) 43號)執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象,盡早開始抗菌 藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬 等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥,并作相應處理。4.術后飲食指導。(十)出院標準。1一般狀況好,體溫正常,無明顯腹痛。2恢復肛門排氣排便,可進半流食。2.實驗室檢查基本正常。3切口愈合良好:引流管拔除,傷口

6、無感染,無皮下積液(或門診 可處理的少量積液),可門診拆線。(十一)變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者,需要進行相關的診斷和 治療。2不同意手術患者,退出本路徑。3術中發(fā)現肝膽管結石和/或炎癥、膽管癌、肝癌,則進入相應路 徑。4有并發(fā)癥(膽漏、出血等)的患者,則轉入相應路徑。 (十二)費用標準:23000元。二 膽囊結石(膽囊切除術)臨床路徑表單適用對象:第一診斷為膽囊結石(ICD-10: K80. 1/K80. 200)行膽囊切除術(ICD-9-CM-3:51. 22005)患者姓名: 性別:年齡:門診號: 住院號:住院日期:一年_月_日出院日期:_ 年_月_日標準住院日

7、:W7天0主要診療工作詢完開上初目打心Sfi'S.BS重點醫(yī)囑H:1 I眈«:如血全項氧彩CT明動I4( 常聶款s 長臨 »:I既H:醫(yī)準腔過禁時前留特等 那科者網前規(guī)腹物前要醉前中素血 勰外患昵術常經藥術必麻術術島備 長臨 主要 護理 工作入院介紹入院評估健康教育服藥指導活動指導飲食指導:禁食禁飲靜脈采血患者相關檢查配合的指導心理支持靜脈采血健康教育、服藥指導飲食:術前禁食禁飲術前沐浴、更衣,取下假牙.飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項備皮、配血、胃腸道準備等術前手術物品準備促進睡眠(環(huán)境、藥物)心理支持無 L2.無一一 L2.護士簽名Oij簽名時間住院第4天(

8、手術日)主 要 診 療 工 作術前與術中送患者入手術室麻醉準備,監(jiān)測生命體征手術保持各引流管通 暢解剖標本,送病 理檢查術后麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄-完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況住院第5天(術后第1日)上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術傷口,更換敷 料分析實驗室檢驗結果 維持水電解質平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程 記錄重點醫(yī)囑肝膽加科常規(guī)護 理 I級護理禁食臨時醫(yī)囑:術前0. 5小時使 用抗菌藥物液體治療相應治療(視情 況)長期醫(yī)囑:肝膽外科術后常規(guī)護理 I級護理禁食監(jiān)測生命體征胃管接負壓吸引記量(酌 情)腹腔引流管接引流袋記量 (酌情)尿管接尿袋記尿量(酌情

9、)抗菌藥物使用監(jiān)測血糖(視情況)使用制酸劑、保肝藥、液體 支持(氨基酸、補充電解 質)、解痙藥、止痛藥、化 痰藥臨時醫(yī)囑:吸氧液體治療長期醫(yī)囑:(參見左列)患者既往基礎用藥腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑:液體治療及糾正水電解 質失衡更換手術傷口敷料根據病情變化施行相關 治療無感染征象時停用抗菌藥物明晨查血常規(guī)、電解質和肝 腎功能等必要時查血尿淀粉酶、凝血 功能主要 護理 工作術晨按醫(yī)囑清潔 腸道.留置胃 管、尿管健康教育服藥指導飲食指導:禁飲 禁食指導術前注射麻 醉用藥后注意事 項安排陪送患者入 手術室心理支持術后活動:去枕平臥6小 時,協助改變體位及足部活 動禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護理

10、生活護理(I級護理)皮膚護理管道護理及指導營養(yǎng)支持護理心理支持(患者及家屬)體位與活動:協助翻 身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化 及胃腸功能恢復悄況疼痛護理生活護理(I級護理)皮膚護理管道護理及指導營養(yǎng)支持護理心理支持(患者及家 屬)無有,原因:1.2.無有,原因:1.2.無有,原因:1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名間 時7 天日 6 2 第第 院后 住術天日 7 3 笫第 院后 住術主要診療工作B觀況觀住錄必i 囂上級醫(yī)師查房囑門診傷口拆線明確是否符合出院標 準完成出院記錄、病案 首頁.出院證明書 等。通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注 意事項,如康復計 劃、返院復診.后續(xù) 治

11、療及相關并發(fā)癥的 處理等出院小結、診斷證明 書及出院須知交予患 者重點醫(yī)一n 囑 期日1 長囑級時 醫(yī)l 期I " 長 囑拔除引流管(視情況)拔除胃管(視情況)拔除尿管(視情況)腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑:其它相關治療必要時復查血常規(guī)、電解 質、肝腎功能等減少或停止腸外營養(yǎng)或 液體治療臨時醫(yī)囑:復查血常規(guī)、電解質、 肝腎功能必要時行胸片、CT、B 超、造影等檢查出院后相關用藥主要 護理 工作體位與活動:取半坐或斜 坡臥位,指導床上或床邊 活動飲食:禁食疼痛護理遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿 管管道護理及指導生活護理(I級護理)觀察患者腹部體征及腸道 功能恢復的情況皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理支持(患者及

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