頸動脈海綿竇瘺護理教學(xué)查房

1、頸動脈海綿竇瘺護理教學(xué)查房頸動脈海綿竇瘺護理教學(xué)查房概概 述述頸動脈海綿竇瘺（頸動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula)carotid cavernous fistula)，簡稱，簡稱CCFCCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈通路，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈通路，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)。頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈瘺口瘺口海綿竇海綿竇海綿竇的解剖海綿竇的解剖u位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙位于蝶鞍兩

2、旁的靜脈腔隙u人體內(nèi)唯一的一處動脈位于靜脈的結(jié)構(gòu)人體內(nèi)唯一的一處動脈位于靜脈的結(jié)構(gòu)垂體垂體蝶竇蝶竇頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)外展神經(jīng)海綿竇海綿竇海綿竇的靜脈引流海綿竇的靜脈引流海綿竇與周圍許多靜脈相連海綿竇與周圍許多靜脈相連在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連。若發(fā)生在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連。若發(fā)生CCF時，會出現(xiàn)眼靜脈壓力增高，導(dǎo)致突眼時，會出現(xiàn)眼靜脈壓力增高，導(dǎo)致突眼分類分類v按病因分類按病因分類v 創(chuàng)傷性：約占創(chuàng)傷性：約占80%80%，如顱底骨折撕裂、骨，如顱底骨折撕裂、骨v 片刺破、異物穿通傷、火器傷片刺破、異物穿通傷、火器傷v 自發(fā)性

3、：不足自發(fā)性：不足20%20%，如動脈瘤破裂、動，如動脈瘤破裂、動 v 脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期v 間自發(fā)性間自發(fā)性CCF CCF v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)顱內(nèi)雜音顱內(nèi)雜音搏動性突眼搏動性突眼眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻眼球運動障礙眼球運動障礙視力障礙視力障礙頭痛頭痛鼻出血及顱內(nèi)出血鼻出血及顱內(nèi)出血 一、顱內(nèi)雜音一、顱內(nèi)雜音 病人自己聽到的連續(xù)性雜音，猶如機器轟鳴，隨心臟病人自己聽到的連續(xù)性雜音，猶如機器轟鳴，隨心臟的收縮而增強，日夜攪擾，難以安寧，壓迫患側(cè)頸總動的收縮而

4、增強，日夜攪擾，難以安寧，壓迫患側(cè)頸總動脈可減輕或消失脈可減輕或消失 （1 1）搏動性突眼：患者眼球向前突出，并與脈搏相一）搏動性突眼：患者眼球向前突出，并與脈搏相一致的眼球搏動致的眼球搏動 （2 2）球結(jié)膜充血水腫、外翻：海綿竇內(nèi)靜脈壓力高導(dǎo)致，）球結(jié)膜充血水腫、外翻：海綿竇內(nèi)靜脈壓力高導(dǎo)致，引起引起 眼閉合困難眼閉合困難 二、眼征二、眼征 （3）眼球運動障礙）眼球運動障礙 擴張的海綿竇影響第擴張的海綿竇影響第III、IV、第、第V的第的第 一支、一支、VI對顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運動的不全麻痹，對顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運動的不全麻痹， 伴復(fù)視，角膜和面部感覺障礙伴復(fù)視，角膜和面部感覺障礙 （4）視力障礙）

5、視力障礙 眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、 視網(wǎng)膜缺血，視神經(jīng)萎縮，引起視力減退視網(wǎng)膜缺血，視神經(jīng)萎縮，引起視力減退 早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦叉神經(jīng)眼支受累亦 可引起可引起 三、頭痛三、頭痛 不多見，常由不多見，常由CCFCCF合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能 四、鼻出血和顱內(nèi)出血四、鼻出血和顱內(nèi)出血CCFCCF的診斷的診斷 臨床表現(xiàn)及典型的眼征臨床表現(xiàn)及典型的眼征 顱腦外傷史顱腦

6、外傷史 CT CT及及CTACTA 磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA） 經(jīng)顱多普勒超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲檢查 腦血管造影：是診斷腦血管造影：是診斷CCFCCF的金標準，造影可見的金標準，造影可見 海綿竇提前顯影，眼上靜脈，巖海綿竇提前顯影，眼上靜脈，巖 上靜脈等也提前顯影并擴張增粗上靜脈等也提前顯影并擴張增粗CCF的的DSA影像（箭頭為瘺口處）影像（箭頭為瘺口處）治治 療療v 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有5%5%10%10%，偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗，偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗（matas testmatas test），減少瘺口血流促

7、其愈合而獲成功，絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療），減少瘺口血流促其愈合而獲成功，絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療治療方法治療方法v外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療v血管內(nèi)栓塞治療血管內(nèi)栓塞治療u第一種（第一種（1919世紀初世紀初19301930年）：結(jié)扎患側(cè)頸動脈，有效率年）：結(jié)扎患側(cè)頸動脈，有效率30%30%40%40%，缺血加重且易復(fù)發(fā)，缺血加重且易復(fù)發(fā)u第二種（第二種（1931193119601960年）：孤立術(shù)，先結(jié)扎頸部動脈，繼之開顱夾閉床突上段，有效率年）：孤立術(shù)，先結(jié)扎頸部動脈，繼之開顱夾閉床突上段，有效率56.9%56.9%u第三種：放風(fēng)箏填塞，開顱借穿刺針導(dǎo)入銅絲、馬尾，個別報道開顱直視下行修補

8、手術(shù)第三種：放風(fēng)箏填塞，開顱借穿刺針導(dǎo)入銅絲、馬尾，個別報道開顱直視下行修補手術(shù)臨床常用的手術(shù)方法臨床常用的手術(shù)方法u但由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦，以及難以達到理想的治療效果或解剖治愈，但由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦，以及難以達到理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前采用比較普遍的是血管內(nèi)治療所以有條件的醫(yī)院目前采用比較普遍的是血管內(nèi)治療u經(jīng)動脈插管行可脫球囊栓塞術(shù)：是目前最常用的治療方法，適用于瘺口流量大；對于瘺口較小的可用經(jīng)動脈插管行可脫球囊栓塞術(shù)：是目前最常用的治療方法，適用于瘺口流量大；對于瘺口較小的可用彈簧圈填塞；或使用帶膜支架彈簧圈

9、填塞；或使用帶膜支架球囊填塞球囊填塞CCF瘺口（圖中箭頭所指之處）瘺口（圖中箭頭所指之處）CCF治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像比較治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像比較患者眼征治療前后比較患者眼征治療前后比較并發(fā)癥及治療并發(fā)癥及治療u穿刺部位血腫穿刺部位血腫 ：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝u假性動脈瘤：假性動脈瘤：CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的治療后定期造影復(fù)查是有必要的 u球囊早脫致腦梗死球囊早脫致腦梗死 u腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后35天癥狀緩解天癥狀緩解 案例分析案例分析患者患者 劉劉XX

10、 女女 24歲歲 2016年年7月月26日入院日入院無既往史，無家族史。無既往史，無家族史。Morse評分：評分：25分分 墜床評分：墜床評分：2分分壓瘡評分：壓瘡評分：23分分 ADL評分：評分：70分分護理診斷護理診斷u頭通頭通 與血管擴張壓迫三叉神經(jīng)有關(guān)與血管擴張壓迫三叉神經(jīng)有關(guān)u有腦出血的危險有腦出血的危險 與血管破裂有關(guān)與血管破裂有關(guān)u體溫過高體溫過高 與手術(shù)有關(guān)與手術(shù)有關(guān)u有失明的危險有失明的危險 與眼球進一步受損有關(guān)與眼球進一步受損有關(guān)u有跌倒的危險有跌倒的危險 與視力受損有關(guān)與視力受損有關(guān)u部分自理能力缺陷部分自理能力缺陷 與手術(shù)臥床有關(guān)與手術(shù)臥床有關(guān)u尿儲留尿儲留 與排尿體位

11、改變有關(guān)與排尿體位改變有關(guān)u自我形象紊亂自我形象紊亂 與突眼有關(guān)與突眼有關(guān)u焦慮焦慮 與顱內(nèi)雜音和手術(shù)費用有關(guān)與顱內(nèi)雜音和手術(shù)費用有關(guān)u知識缺乏知識缺乏護理措施護理措施術(shù)前護理：術(shù)前護理：心理護理：鼓勵病人，消除焦慮心理，使其產(chǎn)生戰(zhàn)勝病魔的信心，積極配合治療，使手術(shù)正常進行。心理護理：鼓勵病人，消除焦慮心理，使其產(chǎn)生戰(zhàn)勝病魔的信心，積極配合治療，使手術(shù)正常進行。飲食護理：進食清淡易消化食物飲食護理：進食清淡易消化食物嚴密監(jiān)控生命體征，做好突眼護理嚴密監(jiān)控生命體征，做好突眼護理術(shù)前常規(guī)準備術(shù)前常規(guī)準備術(shù)后護理術(shù)后護理v術(shù)后患肢制動術(shù)后患肢制動8 -12 h8 -12 h，15-30 min15-

12、30 min巡視一次，觀察穿刺部位有無滲血，觸摸足背動脈搏動是否存在，有無巡視一次，觀察穿刺部位有無滲血，觸摸足背動脈搏動是否存在，有無減弱或消失。觀察末梢循環(huán)是否良好，雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致，有無疼痛及感覺障礙減弱或消失。觀察末梢循環(huán)是否良好，雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致，有無疼痛及感覺障礙v術(shù)后術(shù)后1 1日盡量臥床，防止球囊移位，瘺再通日盡量臥床，防止球囊移位，瘺再通v v觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。如出現(xiàn)表情淡漠、言語遲鈍、半側(cè)肢體觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。如出現(xiàn)表情淡漠、言語遲鈍、半側(cè)肢體活動受限應(yīng)考慮血管損傷或球囊過

13、早脫離，可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管的栓塞活動受限應(yīng)考慮血管損傷或球囊過早脫離，可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管的栓塞v u栓塞后腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良栓塞后腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良, ,易引起顱內(nèi)過度灌注易引起顱內(nèi)過度灌注, ,導(dǎo)致腦組織水腫和出血?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、導(dǎo)致腦組織水腫和出血?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、頭暈、眼脹、嘔吐、肢體功能障礙等癥狀，可給予頭暈、眼脹、嘔吐、肢體功能障礙等癥狀，可給予20%20%甘露醇甘露醇250 ml250 ml，快速靜脈滴注，并采用控制，快速靜脈滴注，并采用控制性低血壓治療性低血壓治療( (血壓降至基礎(chǔ)血壓的血壓降至基礎(chǔ)血壓的2 23)3)u進高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的食物進高熱量、

14、高維生素、高蛋白、易消化的食物, ,以增強機體抵抗力，促進康復(fù)以增強機體抵抗力，促進康復(fù)u健康宣教健康宣教眼部護理眼部護理u當球結(jié)膜感染，眼內(nèi)分泌物增多時，先用生理鹽水清洗干凈，再滴藥當球結(jié)膜感染，眼內(nèi)分泌物增多時，先用生理鹽水清洗干凈，再滴藥 u做好健康宣教，告訴患者不能用手揉眼避免水及污物進入眼內(nèi)做好健康宣教，告訴患者不能用手揉眼避免水及污物進入眼內(nèi)u瘺口閉塞后，球結(jié)膜充血、水腫將會緩解瘺口閉塞后，球結(jié)膜充血、水腫將會緩解, ,可在可在2 2周內(nèi)恢復(fù)正常周內(nèi)恢復(fù)正常評價評價目前患者意識清醒，精神狀態(tài)良好，右眼腫脹較前好轉(zhuǎn)，神經(jīng)受壓情況明顯改善，頭疼減退接近消失。根據(jù)病情，目前患者意識清醒，精神狀態(tài)良好，右眼腫脹較前好轉(zhuǎn)，神經(jīng)受壓情況明顯改善，頭疼減退接近消失。根據(jù)病情，患者突眼情況會進一步消退，根據(jù)病情繼續(xù)予