有關(guān)醫(yī)院管理的幾個前提性問題

1、第一章有關(guān)醫(yī)院管理的幾個前提性問題第一章有關(guān)醫(yī)院管理的幾個前提性問題一、教學(xué)目的1、掌握各個歷史時期醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容與特點。2、熟悉當今醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展動態(tài)與面臨的問題。3、了解中外醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展脈絡(luò)與概況。二、講授學(xué)時2 學(xué)時三、講授的內(nèi)容綱要及重點、難點（一）內(nèi)容綱要1、古代社會的醫(yī)學(xué)倫理概況：中國、國外。2、中國古代醫(yī)學(xué)道德的基本內(nèi)容：忠于醫(yī)業(yè)、仁愛救人，博施濟眾、一心赴救，精勤不倦、深究醫(yī)術(shù)，寬和端莊、不貪財色，尊重同道、謙和不矜。3、對中國古代醫(yī)學(xué)倫理的評價：特點、局限性。4、近代社會的醫(yī)學(xué)倫理概況5、近代社會醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容：對醫(yī)學(xué)美德的強調(diào)；注重調(diào)節(jié)醫(yī)際關(guān)系；產(chǎn)生預(yù)防醫(yī)學(xué)道德

2、；提出公民的健康權(quán)利。6、對近代醫(yī)學(xué)倫理的評價：特點、局限性。7、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理概況。8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容：誕生系列國際性的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范；形成社會主義醫(yī)學(xué)道德；出現(xiàn)生命倫理學(xué)。9、對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的評價：特點、面臨的新課題。（二）教學(xué)重點1、中國古代醫(yī)學(xué)道德的基本內(nèi)容2、近代社會醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容3、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的基本內(nèi)容（三）教學(xué)難點1、對中國古代醫(yī)學(xué)倫理的評價2、對近代醫(yī)學(xué)倫理的評價3、對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的評價四、教學(xué)設(shè)計醫(yī)院管理（）是按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運用管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、空話資，充分發(fā)揮整體運行功能，取得最佳綜合效益的活動過程。醫(yī)

3、院管理學(xué)（ ）是研究醫(yī)院現(xiàn)象及其規(guī)律的科學(xué)，它與醫(yī)學(xué)科學(xué)相聯(lián)系，又與其他自然科學(xué)和社會科學(xué)相聯(lián)系，是管理科學(xué)的一個分支，既是一門應(yīng)用科學(xué)，又是一門邊緣學(xué)科。醫(yī)院管理活動，涉及這樣幾個前提性問題：醫(yī)療市場的狀況、醫(yī)院自身的性質(zhì)、醫(yī)療產(chǎn)品的性質(zhì)。所以本章主要圍繞這三個問題展開。第一節(jié)醫(yī)療市場競爭格局與醫(yī)院發(fā)展中面臨的管理問題一、入世后我國醫(yī)療服務(wù)市場的格局加入“”我國將逐步開放醫(yī)療服務(wù)市場。根據(jù)入世議定書這一法律文件的規(guī)定，在醫(yī)療和牙醫(yī)服務(wù)方面的具體承諾為：1、跨境提供醫(yī)療服務(wù)沒有限制。即在市場準入和國民待遇方面，我國的醫(yī)務(wù)人員為成員國的公民提供醫(yī)療服務(wù)或者成員國的醫(yī)務(wù)人員為我國公民提供醫(yī)療服務(wù)沒

4、有限制。根據(jù)這一規(guī)定，人們可以通過互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代通訊手段，向他國購買醫(yī)療咨詢、診斷、治療和醫(yī)學(xué)教育等服務(wù)。2、境外接受醫(yī)療服務(wù)沒有限制。即在市場準入和國民待遇方面，我國的公民到成員國境內(nèi)接受醫(yī)療服務(wù)或者成員國的公民到我國境內(nèi)接受醫(yī)療服務(wù)沒有限制。外國人在華就醫(yī)與中國人一視同仁，享有同等的醫(yī)療條件和醫(yī)療選擇機會3、對國外機構(gòu)在我國建立醫(yī)療機構(gòu)進行適當限制。即外國醫(yī)療機構(gòu)、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟組織和中國醫(yī)療機構(gòu)、公司、 企業(yè)和其他經(jīng)濟組織以合資或者合作形式設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，外資比例不得超過70，在合資或者合作醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員中具有我國國籍者應(yīng)占多數(shù)。目前，不允許設(shè)立外商獨資的醫(yī)療機構(gòu)。我國根據(jù)需

5、要，可以限制合資、合作形式醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。4、在醫(yī)務(wù)人員流動方面進行適當限制。即允許持有其本國頒發(fā)的專業(yè)證書的外國醫(yī)務(wù)人員， 在獲得我國衛(wèi)生部許可后，在中國提供短期醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)期限為六個月，可以延長至一年。根據(jù)上述承諾，衛(wèi)生部和對外貿(mào)易經(jīng)濟合作部于2000 年 5 月聯(lián)合制定了中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法。該管理辦法規(guī)定，不允許設(shè)立外商獨資的醫(yī)療機構(gòu)，只能采取合資、 合作形式設(shè)立醫(yī)院或診所。中外合資、合作醫(yī)院或診所，外方股權(quán)比例或權(quán)益不超過70，中方股權(quán)比例或權(quán)益不低于30%；合資、合作的期限不超過20 年；投資總額不低于2000 萬元人民幣；合資合作醫(yī)療機構(gòu)必須是獨立的法人。此外，中外

6、合資、合作醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置與發(fā)展必須符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，并執(zhí)行衛(wèi)生部制定的醫(yī)療機構(gòu)基本標準。申請設(shè)立中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)的中外雙方應(yīng)是能夠獨立承擔民事責任的法人。合資、 合作的中外雙方應(yīng)當具有直接或間接從事醫(yī)療衛(wèi)生投資與管理的經(jīng)驗，并符合下列要求之一：能夠提供國際先進的醫(yī)療機構(gòu)管理經(jīng)驗、管理模式和服務(wù)模式；能夠提供具有國際領(lǐng)先水平的醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備；可以補充或改善當?shù)卦卺t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療技術(shù)、資金和醫(yī)療設(shè)施方面的不足。初步估計，目前約有200 家各種形式的中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)已開展業(yè)務(wù)。但投資額、經(jīng)營規(guī)模普遍較??；服務(wù)內(nèi)容主要集中于眼科、口腔科、皮膚科、婦產(chǎn)科等?？祁I(lǐng)域，綜

7、合性醫(yī)院很少。地域分布上主要集中在沿海地區(qū)的大中城市。盡管目前外資醫(yī)療機構(gòu)所占市場份額很小，對國有醫(yī)院特別是大型綜合性國有醫(yī)院還不構(gòu)成競爭。分析我國醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭格局，應(yīng)充分注意以下幾點：1、國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展?jié)摿薮?。目前我國衛(wèi)生總費用占的比重在4.5%以下，低于世界衛(wèi)生組織要求的5%最低限，更明顯低于許多國家的8%和美國的11的比例?？梢姡覈尼t(yī)療服務(wù)市場還需要相當大的資金投入、還有相當?shù)脑鲩L空間，必然會吸引外資和民間資本的進入。2、隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，在高端醫(yī)療服務(wù)市場上，外資醫(yī)院將是國有大型綜合性醫(yī)院的主要競爭對手。3、隨著病人醫(yī)療需求的多元化以及病人對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

8、需求的提高，病人選醫(yī)院的積極性主動性大大提高，國內(nèi)醫(yī)院之間的競爭也將加劇。二、競爭環(huán)境中的醫(yī)院管理問題第一， 從我國醫(yī)院發(fā)展的實際來看，迫切需要醫(yī)院管理理論的指導(dǎo)。當前我國各級各類醫(yī)院市場與功能定位不準、特色不明，不少醫(yī)院收不抵支，僅限于維持現(xiàn)狀；同時由于缺乏醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略方面的系統(tǒng)思考，各級各類醫(yī)院盲目追求規(guī)模大、功能全的“自給自足”，導(dǎo)致“大而全”、 “小而全”的重復(fù)建設(shè)與結(jié)構(gòu)趨同，也致使各醫(yī)院在同一層次上以基本相同的方式激烈競爭而效率低下；此外由于醫(yī)院經(jīng)營管理理念陳舊，缺乏對投入產(chǎn)出的理性分析，運營效率低下，缺乏可持續(xù)發(fā)展的強勁動力和強勁的資本支持。要使我國現(xiàn)代醫(yī)院真正成為自主經(jīng)營、自我約

9、束、自我發(fā)展的市場經(jīng)濟主體，就必須大力開展醫(yī)院管理創(chuàng)新的實踐探索和理論研究。第二， 我國醫(yī)院將會面臨日益激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院經(jīng)營管理水平亟待提高。伴隨著改革開放的進程，我國的醫(yī)療市場競爭日益激烈，特別是我國已經(jīng)加入，我國醫(yī)院與世界經(jīng)驗豐富的醫(yī)院經(jīng)營公司、資金雄厚的投資財團之間的競爭不可避免。發(fā)達國家的醫(yī)療技術(shù)和儀器設(shè)備先進，管理科學(xué)，將對國內(nèi)醫(yī)院構(gòu)成極大的壓力和威脅。與國外醫(yī)院相比，我國醫(yī)院特別是大型綜合性醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展不僅面臨著技術(shù)和資金的問題，而且更面臨著管理的挑戰(zhàn)，因此，努力提高管理水平，大力開展管理創(chuàng)新，提高醫(yī)院的市場競爭力，是入世后我國現(xiàn)代醫(yī)院所面臨的重要任務(wù)?，F(xiàn)代醫(yī)院所面臨的

10、管理問題歸納起來，主要有：1 醫(yī)院的發(fā)展如何適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革2 醫(yī)院的發(fā)展如何適應(yīng)醫(yī)療保險制度的改革3 醫(yī)院的發(fā)展如何適應(yīng)醫(yī)院補償機制的改革4 醫(yī)院的發(fā)展必須如何適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的深化因此， 醫(yī)院要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須，實現(xiàn)經(jīng)營機制的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變、醫(yī)院服務(wù)模式的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變、醫(yī)院競爭方式的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變，必須加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化、科學(xué)化、系統(tǒng)化管理。三、醫(yī)院管理學(xué)要研究的問題1. 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略問題2. 醫(yī)院員工的激勵問題3. 醫(yī)院營銷問題4. 現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)問題5. 醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革問題6. 醫(yī)院質(zhì)量管理7. 醫(yī)院資本經(jīng)營與財務(wù)管理8. 醫(yī)院文化建設(shè)問題9. 醫(yī)院核心競爭力問題10. 醫(yī)

11、療保險改革與醫(yī)院管理問題第二節(jié)醫(yī)療機構(gòu)分類管理改革與醫(yī)院管理一、營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的區(qū)分按照現(xiàn)代漢語分類詞典的詮釋， “營利”一般作為動詞，是指謀取利潤的意思。它是反映某個組織的經(jīng)濟性質(zhì)，經(jīng)營目標，描述行為特征的概念。由此可見，營利或非營利是一種組織行為目的及結(jié)果，而不是指個人行為。營利性組織與非營利性組織都有可能有盈利或沒有盈利，這是兩類組織的共同點。1、定義在我國區(qū)分營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院的主要依據(jù)是衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財政部、國家計委關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見。根據(jù)該實施意見（ 1）非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，其收入

12、用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，實際運營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項目等。（2）營利性醫(yī)療機構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構(gòu)。政府不舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。2、二者的區(qū)別（ 1）主要任務(wù)不同政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù)，其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，這二類非營利性醫(yī)療機構(gòu)也可以提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù)。營利性醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目。當發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疫情等特殊情況時，各類醫(yī)療機構(gòu)均有義務(wù)執(zhí)行政府指令性任務(wù)。（ 2）享受政府的財政補助不同政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)享受

13、同級政府給予的財政補助，其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)不享受政府財政補助。營利性醫(yī)療機構(gòu)更不享受政府的財政補助。（ 3）執(zhí)行的價格不同非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格。營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營。（ 4）稅收政策不同非營利性醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)照章納稅。但為了支持營利性醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，對營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予下列優(yōu)惠：對其取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營業(yè)稅；對其自產(chǎn)自用的制劑免征增值稅；對營利性醫(yī)療機構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地、車船，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。3年免稅期滿后

14、恢復(fù)征稅。（ 4）財務(wù)制度不同非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行財政部、衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院財務(wù)制度和醫(yī)院會計制度等有關(guān)法規(guī)、政策。營利性醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行企業(yè)的財務(wù)、會計制度和有關(guān)政策。（ 5）盈余分配不同非營利性醫(yī)院的盈余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項目等，不能用來派發(fā)紅利。非營利性醫(yī)院不能從收支節(jié)余中提成向職工分配，必須推行崗位工資制，把職工工資待遇作為人力成本納入醫(yī)院醫(yī)療成本中。營利性醫(yī)院可以向職工、向股東分發(fā)紅利。知識庫：公司利潤分配順序（一） 彌補虧損；公司法規(guī)定，公司的法定公積金不足以彌補上一年度公司虧損的，在依照規(guī)定提取法定公積金和法定公益金之前，應(yīng)當先用當年利潤

15、彌補虧損。（二）繳納所得稅；（三）提取法定盈余公積金和提取公益金；（四）支付優(yōu)先股股利；（五）提取任意盈余公積金；3 / 10第一章有關(guān)醫(yī)院管理的幾個前提性問題（六）支付普通股股利。優(yōu)先股股利和普通股股利均不得在成本、費用中列支。二、醫(yī)療機構(gòu)分類管理的意義1、有利于政事分開，規(guī)范醫(yī)院管理目前的管理體制是國家投資醫(yī)院，而且直接經(jīng)營管理醫(yī)院，不僅造成醫(yī)院效率低下， 而且政事不分，關(guān)系不順。通過分類管理，把公立醫(yī)院改造成獨立的法人，自主經(jīng)營，以提 高效率和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。因為非營利性醫(yī)院有自己的制度規(guī)范，包括管理體制、財務(wù)會計制度、資產(chǎn)處置和管 理制度、信息發(fā)布制度和社會

16、監(jiān)督制度等。同樣，營利性醫(yī)院也有自己的制度規(guī)范。2、有利于適應(yīng)新的法規(guī)體系從1999年9月1日開始實施的公益事業(yè)捐贈法明確規(guī)定，只有非營利性醫(yī)院才能 享受捐贈、免稅的優(yōu)惠制度，可以無償接受捐贈，營利性醫(yī)療機構(gòu)不能接受捐贈。所以醫(yī)院分類管理是適應(yīng)新的法律體系的需要。3、將醫(yī)療機構(gòu)區(qū)分為營利性和非營利性兩大類，是國際上許多國家的通常做法，也可 以說是國際慣例。一般的是把醫(yī)院分為政府醫(yī)院、非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院。其中政府醫(yī)院都屬于非 營利性的公立醫(yī)院， 非營利性醫(yī)院包括公益性組織舉辦的醫(yī)院，如教會醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及其它私立醫(yī)院。營利性醫(yī)院包括業(yè)主醫(yī)院即私立醫(yī)院和投資人所有醫(yī)院即公司制醫(yī)院。各國不同類

17、型醫(yī)療機構(gòu)所占的比重也不一樣，見下表：各國非營利性與營利性醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成情況（）類別 國別、非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院（包括私人 醫(yī)院和公司制醫(yī)院）合計公立醫(yī)院公益性組織及私人舉辦的 醫(yī)院美國90.010.080.010.0加拿大95.043.052.05.0德國84.042.042.016.0法國81.065.016.019.065.260.54.734.8瑞 士78.046.032.022.0從這些國家成功的經(jīng)驗來看，非營利性醫(yī)院占80%以上、營利性醫(yī)院占 20%以下較為普遍，這反映了醫(yī)療保健服務(wù)的特殊性。營利性醫(yī)院都是私立的。 非營利性醫(yī)院中公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院所占比例也不同，有的非營利性醫(yī)院

18、中以公立醫(yī)院為主體，如法國、意大利等。有的以非公立醫(yī)院為主體，如美國、加拿大等。有的公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院所占比例大體相當，如德國。由此可見，公立醫(yī)院是否占非營利性醫(yī)院主體，并不是能否搞好醫(yī)療保健服務(wù) 的關(guān)鍵，即使公立醫(yī)院占主體也并不意味著非營利性醫(yī)院就是單一的公立醫(yī)院。作為傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，我國擁有龐大的公立醫(yī)療體系，近30萬家公立醫(yī)院，占醫(yī)院總數(shù)95%以上，其數(shù)量之多、分布之廣、作用之大都是其他國家無法比擬的。如此大的 規(guī)模，如此長的戰(zhàn)線，即使有限的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費難以支撐、在醫(yī)院補償機制尚未理順、各醫(yī)院事實上存在利益驅(qū)動的情況下，也使公立醫(yī)院之間無序競爭，使有限的衛(wèi)生資源內(nèi)耗掉。 因此，對現(xiàn)

19、有的醫(yī)療機構(gòu)體系進行分類改造已刻不容緩。三、營利性醫(yī)療機構(gòu)與非營利性醫(yī)療機構(gòu)劃分的具體規(guī)定現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)的劃分應(yīng)遵循如下原則：自愿選擇和政府核定相結(jié)合；非營利性醫(yī)療機構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主體和主導(dǎo)地位；符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。1. 現(xiàn)有政府舉辦的承擔基本醫(yī)療任務(wù)、代表區(qū)域性或國家水平的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)同級政府根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療需求予以核定，可繼續(xù)由政府舉辦，定為非營利性醫(yī)療機構(gòu)；其余的可自愿選擇核定為其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)療機構(gòu)。2. 社會捐資興辦的醫(yī)療機構(gòu)一般定為非營利性醫(yī)療機構(gòu)。3. 企事業(yè)單位設(shè)立的為本單位職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)一般定為非營利性醫(yī)療機構(gòu)；對社會開放的

20、，由其自愿選擇并經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政等部門核定為非營利性醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)療機構(gòu)。4. 社會團體和其他社會組織舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，由其自愿選擇并經(jīng)衛(wèi)生行政等部門核定為非營利性醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)療機構(gòu)。5. 城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)一般定為營利性醫(yī)療機構(gòu)。6. 國有或集體資產(chǎn)與醫(yī)療機構(gòu)職工集資合辦的醫(yī)療機構(gòu)（包括聯(lián)合診所），由其自愿選擇并經(jīng)衛(wèi)生行政和財政部門核準可改造為股份制、股份合作制等營利性醫(yī)療機構(gòu)；也可轉(zhuǎn)為非營利性醫(yī)療機構(gòu)。7. 政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)不得投資與其他組織合資合作設(shè)立非獨立法人資格的營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”。已投資與其他組織合資合作

21、舉辦營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”的，應(yīng)停辦或經(jīng)衛(wèi)生行政和財政等部門批準轉(zhuǎn)為獨立法人單位。四、非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的組織目標非營利性醫(yī)院首先要承擔向社會提供基本醫(yī)療服務(wù)的職責。然后，也可以提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù)。非營利性醫(yī)院要執(zhí)行國家定價。這樣， 非營利性醫(yī)院就起到提供基本醫(yī)療服務(wù)、 平抑醫(yī)療服務(wù)價格、保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，保證社會穩(wěn)定的作用。而營利性醫(yī)院自主定價、自主經(jīng)營，起到滿足多種醫(yī)療需求的作用。值得我們思考的一個問題是：營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院之間是否存在競爭？營利性醫(yī)院的競爭優(yōu)勢在什么地方？應(yīng)該說，在基本醫(yī)療服務(wù)方面，營利性醫(yī)院天然處于劣勢，因為非營利性醫(yī)院有國家的補

22、貼和稅收優(yōu)惠。但是， 這并不意味著營利性醫(yī)院在基本醫(yī)療方面沒有作為，比如可以通過加強管理、加強成本核算來降低醫(yī)療成本，爭取病人，而且營利性醫(yī)院一般退休人員少，歷史遺留問題少。此外， 還可以通過提高服務(wù)水平、改善就醫(yī)環(huán)境來爭取一部分高收入病人作為基本醫(yī)療服務(wù)對象。在非基本醫(yī)療服務(wù)方面，可以說，營利性醫(yī)院居于天然的優(yōu)勢，因為非營利性醫(yī)院開展非基本醫(yī)療項目的盈余收入只能用來彌補基本醫(yī)療服務(wù)的虧損，不能單獨用來盈余分配。此外，營利性醫(yī)院經(jīng)營機制較活，融資方式、渠道比較靈活。五、醫(yī)療機構(gòu)分類管理對醫(yī)院管理的影響我們知道，醫(yī)療機構(gòu)分類管理后，不論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院都是獨立的法人，都要自負盈虧。因

23、此，非營利性醫(yī)院之間會存在競爭（因為有個規(guī)模效益、盈虧平衡點問題） ，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院之間也會有競爭。所以醫(yī)院必須在以下方面加強管理。1、國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革問題從宏觀層面、制度層面來看，應(yīng)該通過產(chǎn)權(quán)制度改革，使國有資本適當退出，并鼓勵興辦高水平營利性醫(yī)院。一方面，可以形成更為充分的市場競爭格局；另一方面，有利于政府集中財力辦好非營利性醫(yī)院，保證醫(yī)院的非營利性。另外，還可以把節(jié)儉下來的資金、投資用來為貧民購買醫(yī)療服務(wù)，實施醫(yī)療救助。2、從微觀層面來看，醫(yī)院人才之間的競爭將更加激烈。醫(yī)院如何搞好人力資源管理將至關(guān)重要。3、醫(yī)院經(jīng)營壓力增加。醫(yī)院必須加強成本核算，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。4、醫(yī)院

24、的市場定位、戰(zhàn)略管理日益重要在激烈的競爭下，醫(yī)院必須細分市場，明確市場定位，爭取自己的顧客群。第三節(jié) 醫(yī)療產(chǎn)品的性質(zhì)與政府在醫(yī)療服務(wù)中的職責本節(jié)要思考的問題：1、醫(yī)療服務(wù)是公益性福利事業(yè)還是一種服務(wù)性產(chǎn)業(yè)？2、醫(yī)療服務(wù)是一種私人消費品還是公共物品？3、政府在醫(yī)療服務(wù)中的責任是什么？一、政府的職責醫(yī)療服務(wù)向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌將是不可逆轉(zhuǎn)的，醫(yī)療服務(wù)市場化進程將在今后10年內(nèi)提速。但是，醫(yī)療服務(wù)市場化決不意味著推脫政府在醫(yī)療服務(wù)中的職責。我們知道，政府在 許多領(lǐng)域的作用分為兩類：一是解決市場失靈的問題，如提供純的公共物品，解決外部效應(yīng)， 規(guī)范壟斷企業(yè)，克服不完整或不對稱問題， 協(xié)調(diào)私人活動；二是促進

25、社會公平，如保護窮人， 消除疾病，提供社會保險等。同樣，在醫(yī)療領(lǐng)域政府的職責和作用也是重要的、不可低估的。二、醫(yī)療產(chǎn)品的屬性衛(wèi)生服務(wù)市場中有不同類型的服務(wù)及其產(chǎn)品，其屬性見表1。表1:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場不同類型的服務(wù)及其產(chǎn)品屬性分類產(chǎn)品屬性交換方式供給面需求面私人產(chǎn)品非基本需求營利性醫(yī)療機構(gòu)提供，居民獨立購買，按市場原則交換。私人產(chǎn)品基本需求非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供，居民自行購買，政府向弱勢群體提 供補貼，按照市場原則交換。準公共產(chǎn)品基本需求非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供，居民自行購買，政府向供給者弱勢 群體提供補貼，按照市場原則交換。純公共產(chǎn)品基本需求非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供，政府購買，向居民分配，或政府直 接

26、承辦這類機構(gòu)，向居民分配。三、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中政府與市場的配合關(guān)系我們應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及其產(chǎn)品的經(jīng)濟特性，認清政府與市場的與分工，明確政府干預(yù)的目標。詳見表 2。表2:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分類及其產(chǎn)品特性分類公共物品準公共物品必需消費品特需消費品預(yù)防服務(wù)公共預(yù)防服務(wù)準公共預(yù)防服務(wù)必需預(yù)防服務(wù)特需預(yù)防服務(wù)保健服務(wù)公共保健服務(wù)準公共保健服務(wù)必需保健服務(wù)特需保健服務(wù)康復(fù)服務(wù)1公共康復(fù)服務(wù)準公共康復(fù)服務(wù)必需康復(fù)服務(wù)特需康復(fù)服務(wù)計生服務(wù)公共計生服務(wù)準公共計生服務(wù)必需計生服務(wù)特需計生服務(wù)7 / 10第一章有關(guān)醫(yī)院管理的幾個前提性問題醫(yī)療服務(wù)公共醫(yī)療服務(wù)準公共醫(yī)療服務(wù)必需醫(yī)療服務(wù)特需醫(yī)療服務(wù)說明：從左到右市場

27、作用增強，政府作用減弱；從右到左，政府作用增強，市場作用減弱一般說來，衛(wèi)生服務(wù)中所含的公共物品及準公共物品較多，特需性消費品較少； 醫(yī)療服務(wù)中所含的公共物品及準公共物品較少，屬于個人消費的較多。這樣，對于左上角方向的衛(wèi)生服務(wù)及其產(chǎn)品，政府作用就要增強， 以保證居民對基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性，改善衛(wèi)生服務(wù)分配的公平程度。對于右下角方向的醫(yī)療服務(wù)及其產(chǎn)品，政府的主要職能在于培育公平有序的競爭環(huán)境， 發(fā)揮市場機制在配置醫(yī)療資源方面的基礎(chǔ)性作用，促使多種所有制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)并存的格局進一步形成，推動衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的全面發(fā)展，走一條政府規(guī)劃、政策引導(dǎo)、資格準入、社會 參與、充分調(diào)動和利用各方面醫(yī)療資源的路子。此

28、外，政府還應(yīng)該有所為的領(lǐng)域包括：特殊人群的基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，重點是醫(yī)療服務(wù)可及性差的農(nóng)村地區(qū)居民的基本醫(yī)療和消費能力欠缺的城市弱勢人群的基本醫(yī)療服務(wù)項目； 關(guān)系到國計民生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，如衛(wèi)生高科技項目研發(fā)、愛滋病、癌癥等疑難病癥的防治等。四、醫(yī)療救助一一政府義不容辭的責任貧困人群的健康服務(wù)已成為21世紀人口與發(fā)展的一個新領(lǐng)域 i,其中最核心的服務(wù)之一便是對貧困人群實施醫(yī)療救助。實踐證明，這種醫(yī)療救助可以大大改善貧困人群的健康狀態(tài)， 并極大提高全人群健康服務(wù)的公平性。"我國社會保障還處在很低的層次上，醫(yī)療救助還處在剛剛起步階段，建立符合我國國情的醫(yī)療救助體系勢在必行。 1、醫(yī)療救

29、助及其社會意義醫(yī)療救助是以政府為主體，從財政、政策和技術(shù)上為貧困人群中的疾病患者提供某些 或全部基本的醫(yī)療健康服務(wù)，以改善貧困人群健康狀況的一種舉措。iii目前，在我國城市中，大約有 1400萬人的貧困人口，在農(nóng)村， 更有3000萬人沒有解決 溫飽問題。iv貧困人口有著很大的醫(yī)療需求，但是卻沒有錢去就醫(yī)，陷入貧困造成疾病，疾 病又進一步加深貧困的惡性循環(huán)之中。據(jù)第二次全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果表明，1998年農(nóng)村兩周就診率為164.4%,就診者占病人總數(shù)的 67.12%,未就診者由病人總數(shù)的 32.88%。其 中有36.02%的未就診者是因為經(jīng)濟原因。作為社會救助重要內(nèi)容之一的醫(yī)療救助，是切斷 病

30、貧循環(huán)的治本之策， 它旨在幫助貧困人口中的患病者恢復(fù)健康，重獲參與社會競爭的平等機會。2、現(xiàn)有醫(yī)療保險制度不能滿足貧困人口的醫(yī)療需求在城市，現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度以及最低生活保障制度都不可能從根本上解決貧困人口 的醫(yī)療問題。在農(nóng)村隨著一度比較紅火的合作醫(yī)療的解體，農(nóng)民的醫(yī)療成了一個很大的社會問題，特別是農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生更是面臨著巨大的挑戰(zhàn)。(1)在現(xiàn)行醫(yī)療保險制度下，城市貧困人口的醫(yī)療得不到保障現(xiàn)有的城市醫(yī)療保險體系中，貧困人口處于邊緣狀態(tài)，因為醫(yī)療保險是一種先投入后受 益的制度，城市貧困人口連最低生活都難以保證，自然沒有錢參與投保， 所以他們幾乎享受不了醫(yī)療保險，況且這種基本醫(yī)療是以就業(yè)為

31、前提的，城市貧困人口就業(yè)的比例很小，即便是就業(yè)，他們的收入也非常低，無力投保，所以，他們的醫(yī)療保險處于缺失狀態(tài)，他們的醫(yī) 療費主要是自費，只能“自己買點藥”或者“自己挺著” 。(2)現(xiàn)行城市居民最低生活保障制度下，城市貧困人口的醫(yī)療同樣得不到解決按照人們的常規(guī)解釋， 城市居民最低生活保障制度作為我國社會救濟制度的主體，在整個國家的社會保障體制中的定位只是社會救濟制度，是社會保障體系中最后一道“安全網(wǎng)”，其保障水平是最低的，只能保障城市居民最低標準的生活。城市居民最低生活保障條例明確規(guī)定， “城市居民最低生活保障標準， 按照當?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的農(nóng)、食、住費用，并適當考慮水電燃媒（燃氣

32、）費用以及未成年人的義務(wù)教育費用確定。 ”可見，醫(yī)療并沒有包括在城市居民最低生活保障范圍之內(nèi)。（ 3）現(xiàn)有醫(yī)療體制下，農(nóng)村貧困人口醫(yī)療面臨危機在農(nóng)村， 隨著農(nóng)村經(jīng)濟體制改革的深人開展，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行和人民公社體制的解體，使得農(nóng)村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟基礎(chǔ)，覆蓋面不斷減少，到1998 年，合作醫(yī)療在全國農(nóng)村僅僅覆蓋6.57%的農(nóng)業(yè)人口。很多研究機構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校在不同地區(qū)進行試點，試圖恢復(fù)和推廣農(nóng)村合作醫(yī)療，但是都沒有能夠取得大的突破。近年來， 農(nóng)村醫(yī)療費用增長很快，對于那些沒能享受醫(yī)療保障并且收入水平很低的貧困地區(qū)農(nóng)民來說，因疾病造成的負擔非常沉重。綜上所述，在現(xiàn)有醫(yī)療保險體制下，貧困人口很

33、難有康復(fù)和重新就業(yè)、重返主流社會的機會， 必須要對目前醫(yī)療保險體制進行改革，增加醫(yī)療救助的內(nèi)容，以此來解決貧困人口的醫(yī)療問題。3、建立我國醫(yī)療救助制度的政策建議（ 1）建立和完善貧困人口就醫(yī)的社會醫(yī)療救助制度聯(lián)合國大會1948 年 12 月 10 日通過的世界人權(quán)宣言中第25 條規(guī)定： “人人有權(quán)享受為維持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、 住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù)；遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權(quán)享受保障。 ”聯(lián)合國 1978 年的阿拉木圖宣言提出每個國家都要實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標；上世紀 80 年代、 90 年代，

34、聯(lián)合國多個國際組織和有關(guān)會議指出，各國要使本國公民實現(xiàn)公平地享受基本醫(yī)療保健服務(wù)，即使之廣泛地覆蓋于各個社會人群，不同經(jīng)濟收入，不同性別、年齡、文化及不同信仰的人群都有獲得這種服務(wù)的機會和權(quán)利。對貧困人口實施醫(yī)療救助，是政府的職責，是政府保障人權(quán)的一個重要體現(xiàn)。一項對低中收入國家調(diào)查結(jié)果顯示，在非洲、中東、 拉丁美洲和加勒比海地區(qū)以及亞洲等 35 個國家中，已有 18 個國家制定了官方文件，要求對窮困者實施醫(yī)療費用減免。另有資料表明， 除外墨西哥、土耳其和美國，所有成員國都實現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的全民普及。其他國家，如韓國也建立了覆蓋90%人口的全民醫(yī)療保險制度，其余10%為貧困線下人口，由政府提供了

35、醫(yī)療救濟。在美國，建立了老年醫(yī)療保險制度和對窮人實施的醫(yī)療幫助制度。在泰國、菲律賓、印度尼西亞、馬來西亞等一些發(fā)展中國家為解決貧困人口的基本醫(yī)療保健需求，一般都由政府負責，從財政預(yù)算中給予支持。v相對而言，我國在強調(diào)醫(yī)療救助“應(yīng)該性”、“道德性”的同時，更應(yīng)該明確其“強制性”和“法規(guī)性”，從而使對貧困人口的醫(yī)療救助具有政策和法律保障。當前亟需由國家統(tǒng)一規(guī)劃，制定出切實可行的醫(yī)療救助的基本政策，并允許各地從本地的實際情況出發(fā)，探索醫(yī)療救助的具體政策和不同模式。（ 2）形成以政府為主導(dǎo)的多元化籌資和救助體系各級政府是推行農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助制度的主體?？h級政府負責具體組織實施貧困人口醫(yī)療救助。開展貧困人口醫(yī)療救助所需資金應(yīng)由中央和地方財政共同負擔，鑒于我國的現(xiàn)實情況，中央與地方出資的比例可因地區(qū)不同而異。例如，東部發(fā)達省市應(yīng)以?。ㄊ校?、縣兩級政府籌資為主；中部地區(qū)在省、縣兩級政府籌資的基礎(chǔ)上由中央財政給予一定比例的資金支持;對于西部欠發(fā)達地區(qū)，中央則應(yīng)加大轉(zhuǎn)移支付的力度，給予重點支持。盡管政府在貧困人群，尤其是特困人