有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

1、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU ），常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ NIBP ）監(jiān)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在-定的限制，不能動(dòng)態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（舊P）監(jiān)測(cè)。舊P是一個(gè)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。舊P原理及方法：原理：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量動(dòng)脈血壓。方法：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括二個(gè)組件： 電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動(dòng)脈 導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連， 然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接， 調(diào)零后即可 直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓了。舊P適應(yīng)癥

2、：1、各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。2、體外循環(huán)直視手術(shù)。3、低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。4、嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。5、需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺?、需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。7、心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。舊P測(cè)雖（穿刺）部位：1、 梯動(dòng)脈：為首選途徑，因梯動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行 Allen 試驗(yàn)。2、股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。3、 尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以梯動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈提高安全性， 但成功率低。4、足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。5、肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦

3、有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。什么叫做Allen試驗(yàn)？檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行。具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者梯動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動(dòng)作數(shù)次， 待靜脈充分回流后將手伸展， 此時(shí)手掌膚色發(fā)白。(3)放平上肢，操作者手指松開解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù) 情況，06s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，714s屬可疑， 15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用梯動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)的好處：Allen試驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過多， 所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”。Allen試驗(yàn)的改良方法：血氧飽和度檢

4、查：把血氧飽和儀指套接于患者待測(cè)手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)梯動(dòng)脈以阻斷梯動(dòng)脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波動(dòng)曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allen ' s試驗(yàn)，在松開尺動(dòng)脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷梯、尺側(cè)支代償情況。舊P穿刺方法：槎動(dòng)脈(1) 患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。(2) 摸清梯動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在梯動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚的遠(yuǎn)端用1%普魯卡因做浸潤(rùn)局麻至梯動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起梯動(dòng)脈痙攣。(3) 用帶有注射器的套管針從引針孔處進(jìn)針，套管針與皮膚呈30度角，

5、與梯動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過梯動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn) 2mm,使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入梯動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。舊P充液導(dǎo)管系統(tǒng)： 稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位 首次測(cè)壓前要先調(diào)試監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié) 壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。 應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。舊P護(hù)理要點(diǎn)：1、動(dòng)脈測(cè)壓管的

6、各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病 人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。3、 為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于 300mmHg.4、當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常， 若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、 動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無氣泡6、定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況(肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包

7、扎過緊， 以免發(fā)生肢端壞死)。7、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。8、保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大 于皮膚保護(hù)膜的范圍。9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早拔除測(cè)壓管，拔管時(shí)局部 壓迫10分鐘，觀察無 滲血時(shí)，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。舊P優(yōu)點(diǎn)：1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn) 確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。舊

8、P缺點(diǎn)：費(fèi)用較高動(dòng)脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥：1、感染。2、出血，血腫。3、血栓形成，氣體栓塞，動(dòng)脈栓塞。3、動(dòng)靜脈痿。舊P并發(fā)癥的護(hù)理措施：1、感染：置管所需物品必須保證無菌，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。置管環(huán)境安靜，整潔。置管成功后，要保持穿刺處皮膚干燥，清潔，無滲血。透明敷料每3天更換一次。敷料潮濕，有卷曲，污染，有滲血時(shí)隨時(shí)更換。自動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管抽取血化驗(yàn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格 無菌操作。每天更換肝素稀釋液。每天監(jiān)測(cè)體溫六次，觀察患者有無高熱寒戰(zhàn)，必要時(shí)進(jìn)行 血及導(dǎo)管培養(yǎng)，并合理應(yīng)用抗生素。 定期檢查穿刺部位有無紅腫，患者感覺疼痛時(shí)，應(yīng)立即拔管。更換敷貼時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍應(yīng)大于敷貼大小，待自

9、干后將敷貼從中間往四周貼。一旦發(fā)生感染，立即拔出導(dǎo)管。一般情況下，留置針保留不超過72小時(shí)，最長(zhǎng)一周，如需繼續(xù)監(jiān)測(cè)，重新置管。2、出血 血腫：穿刺前應(yīng)檢查病人的血凝狀況，評(píng)估置管的危險(xiǎn)因素。技術(shù)熟練，減少反 復(fù)穿刺，如果失敗，應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間按壓穿刺處，防止形成血腫，增加病人的痛苦。動(dòng)脈監(jiān)測(cè)導(dǎo)管 各個(gè)連接應(yīng)牢固，防止導(dǎo)管之間分離。"3、 動(dòng)脈內(nèi)血栓形成：定時(shí)沖洗，沖洗時(shí)遇到阻力或者懷疑導(dǎo)管已凝的情況下，切不可強(qiáng)行沖管，防止血栓進(jìn)入病人體內(nèi)。 確定導(dǎo)管堵塞時(shí)，立即拔出。動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)性與導(dǎo)管 留置的時(shí)間長(zhǎng)有直接關(guān)系，置管時(shí)間長(zhǎng)于48小時(shí)顯著增加血栓形成的發(fā)生率，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)拔管。4、脫管：更換敷料時(shí)，應(yīng)牢固固定留置針，必要時(shí)，二人同時(shí)操作。更換敷料時(shí)，應(yīng)從下往上揭開敷貼。做好病人的健康教育，使病人配合治療。囑患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕緩，不宜劇烈活動(dòng)，患者煩躁時(shí)，應(yīng)積極采取約束措施，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜。5、 氣栓：及時(shí)檢查管道，防止松動(dòng)，脫出。在采集血?dú)鈽?biāo)本及校零時(shí)，應(yīng)特別注意，防止 空氣進(jìn)入。確保整個(gè)連接管道及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的封閉狀態(tài)。6、遠(yuǎn)端肢體缺血： 手部缺血性損傷最嚴(yán)重。穿刺時(shí)應(yīng)輕柔，避免反復(fù)穿刺損傷血管壁。密切觀察術(shù)后遠(yuǎn)端肢體的皮膚顏色與溫度，并通過同側(cè)氧飽和度指套，監(jiān)測(cè)手部的血運(yùn)情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如皮膚，溫度降低，麻木及疼痛