丁香園脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)操作技巧包括網(wǎng)友提問及樓主回答精品資料

1、脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)操作技巧說明：黑色字體為原文，藍(lán)色字體為網(wǎng)友提問及意見，紅色字體為外科之路老師的解答。脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)前面許多戰(zhàn)友對(duì)此術(shù)式進(jìn)行過討論，笑佛還有一個(gè)脾切除的專題，可以說圖文并茂。在這里，和前面一樣，只談手術(shù)技巧，不做專業(yè)討論。還有，版主已經(jīng)批評(píng)了，“沒有圖片 ”！可能會(huì)影響大家的學(xué)習(xí)效果，抱歉！不過，暫時(shí)不想改進(jìn)了。這是我的缺點(diǎn)，我把她當(dāng)成自己的特點(diǎn)！順便提一下，我自己重溫手術(shù)過程時(shí)，也不看圖譜！脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)切口在病人左側(cè)肋后加一個(gè)墊子，有利于術(shù)中顯露。一般經(jīng)常采用的切口有左側(cè)肋緣下斜切口、 左側(cè)上腹部經(jīng)腹直肌切口和經(jīng)正中的大 L

2、 形切口。 我推薦使用最后一種切口。本來，左側(cè)肋緣下斜切口向右跨過中線，也可以提供良好的顯露，而且切口顯得較小。但是，一次會(huì)診手術(shù)的經(jīng)歷，讓我有了新的認(rèn)識(shí)！12 年前，一個(gè)外院的術(shù)中緊急會(huì)診。站在手術(shù)臺(tái)前一看，我也嚇了一跳，左側(cè)肋緣下斜切口兩端都切到了極限，依然不能看到脾的邊緣！巨、巨、巨脾！ ！我第一次感覺這個(gè)切口如此之?。≠M(fèi)了九牛二虎之力， 總算利用有限的縫隙結(jié)扎了脾動(dòng)脈， 脾臟有所縮小， 完成了脾臟周邊血管的結(jié)扎切斷， 但是，脾臟依然無法在腹腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)， 而且脾臟仍然比切口大許多， 無法將脾移出腹腔。無奈，只好將脾放在原位，結(jié)扎脾蒂血管后放開遠(yuǎn)端脾血管，放盡脾內(nèi)余血后，才將脾臟拖出！現(xiàn)在回

3、想起來，大概當(dāng)時(shí)自己水平不夠，所以才會(huì)如此困難！如果是經(jīng)正中的大L 形切口，應(yīng)該會(huì)好過一點(diǎn)吧！L 形切口拐彎時(shí)注意不要拐得太急。第一，運(yùn)刀速度太快，皮膚會(huì)飄，兩側(cè)厚薄不均。第二，橫臂應(yīng)該基本和肋弓平行，拐成直角，無法發(fā)揮此切口的優(yōu)勢(shì)。脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)游離一開腹之后首先要游離，先從哪里開始哪？一般是從脾胃韌帶開始，倒出空來好結(jié)扎脾動(dòng)脈呀！脾胃韌帶又從哪里開始好哪？離脾門太近操作空間太小，太遠(yuǎn)又需要切斷太多沒有必要切斷的網(wǎng)膜，而且脾胃韌帶下方的網(wǎng)膜非常厚，正好處于胃網(wǎng)膜天然束帶上（行胃癌根治術(shù)時(shí)可清楚看到），有時(shí)分兩層還是進(jìn)不了小網(wǎng)膜囊。當(dāng)然，我可以說從網(wǎng)膜薄弱處進(jìn)入，但是和沒說一樣

4、，如果小網(wǎng)膜囊內(nèi)粘連，看不到薄弱處哪！我建議從胃網(wǎng)膜左右血管交界處進(jìn)入，然后橫向切斷大網(wǎng)膜直達(dá)脾結(jié)腸韌帶。這個(gè)路徑需要切斷的網(wǎng)膜血管最少，對(duì)術(shù)后網(wǎng)膜血運(yùn)影響最小，進(jìn)入網(wǎng)膜囊路徑可靠，解剖位置容易確定，可以繞開網(wǎng)膜束帶，可以直接、清楚的顯露胰體尾部，可以不用向上切斷直接結(jié)扎脾動(dòng)脈。另外，也可以讓我一句話說明白！雖然可以不用向上切斷直接結(jié)扎脾動(dòng)脈，但是我還是希望先切斷結(jié)扎脾胃韌帶。沒人說過脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)不會(huì)出現(xiàn)意外。 如果出現(xiàn)脾動(dòng)脈意外大出血，顯露范圍不夠可是雪上加霜！結(jié)扎脾側(cè)的血管需格外小心，一旦出現(xiàn)撕裂，在脾切下來之前，都無法有效止血，嚴(yán)重影響術(shù)者情緒，打亂手術(shù)節(jié)奏。如果鉗夾血管距脾臟太近，脾臟

5、內(nèi)面又呈凹形，冒險(xiǎn)結(jié)扎極易出現(xiàn)撕裂，此時(shí)應(yīng)該用5-0 的無創(chuàng)傷線連續(xù)縫合血管斷端數(shù)針，松開血管鉗后，輕輕收緊打結(jié)即可。脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)脾動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來說，脾動(dòng)脈結(jié)扎比較容易完成。但是剛開始的幾次，內(nèi)心還是非常緊張，許多年輕醫(yī)生對(duì)我說，他們對(duì)這個(gè)手術(shù)最擔(dān)心的步驟就是脾動(dòng)脈結(jié)扎。雖然具體操作不難，但是就像跨越斷橋一樣，離危險(xiǎn)太近了！1、尋找、辨認(rèn)脾動(dòng)脈一般選擇胰尾上方脾動(dòng)脈彎曲的部位， 這個(gè)位置脾動(dòng)脈最為表淺， 與脾靜脈相對(duì)較遠(yuǎn)， 很少有分支血管，與周圍組織關(guān)系較為疏松，是最理想的游離、結(jié)扎位置。 對(duì)于較瘦的病人可以目視發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈， 并且可以觀察到有規(guī)律的搏動(dòng)。 即使

6、肥胖病人也容易用手觸及， 唯一的技巧就是將手指輕輕放在胰尾上緣，用心感受！2、游離、結(jié)扎脾動(dòng)脈在脾動(dòng)脈表面沿血管走向切開后腹膜， 可以進(jìn)一步顯露脾動(dòng)脈， 但是不要急于分離， 應(yīng)該提起動(dòng)脈鞘切開，只有在動(dòng)脈鞘內(nèi)分離動(dòng)脈才會(huì)避免誤傷周邊其他組織和血管，也最容易分離成功！有時(shí)你已經(jīng)感覺分到鞘內(nèi)了， 而且繼續(xù)對(duì)動(dòng)脈動(dòng)刀非常擔(dān)心， 如何判斷是否到達(dá)鞘內(nèi)了哪？第一、可以看見銀白色、有金屬光澤的動(dòng)脈壁。第二、擺脫束縛的脾動(dòng)脈會(huì)從動(dòng)脈鞘切口跳出！當(dāng)然只是跳出一點(diǎn)點(diǎn)！或者切開的動(dòng)脈鞘會(huì)向兩側(cè)回縮，露出不斷跳動(dòng)的脾動(dòng)脈。提起一側(cè)動(dòng)脈鞘邊緣， 用大彎鉗在鞘內(nèi)分離動(dòng)脈與動(dòng)脈鞘之間隙， 注意分離后壁時(shí)， 先只分到后壁中

7、線即可，再經(jīng)對(duì)側(cè)完成穿透。不要試圖從單側(cè)即可完成游離，即使感覺成功離你非常近了。那樣可能會(huì)刺入折疊的動(dòng)脈后壁，或者分?jǐn)辔幢话l(fā)現(xiàn)的分支血管。不管你習(xí)慣用血管鉗還是大鑷子， 都不要直接夾脾動(dòng)脈。 雖然很少夾斷或夾破血管， 但是會(huì)對(duì)動(dòng)脈壁造成不易察覺的損害，留下一個(gè)致命的隱患。穿過兩條粗絲線分別結(jié)扎。先結(jié)扎近心端，注意不要用力過猛，不要結(jié)扎太緊，不要用外科結(jié)。然后結(jié)扎遠(yuǎn)端，可以扎緊但是依然注意不要用力過猛，不要用外科結(jié)。分離時(shí)，后腹膜切開2 厘米，動(dòng)脈游離1 厘米，兩端各留半厘米以防意外出血！脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)游離胃短血管結(jié)扎完脾動(dòng)脈， 接下來面對(duì)的就是胃短血管。 對(duì)于巨大的脾臟來說，

8、許多脾上極緊緊地趴在胃底上，間隙小，位置深。一邊是胃底，為了切脾傷及胃底怎么說都不劃算；一邊是脾臟，雖然早晚要切掉，但是傷后出血兇猛，無法處理，而此時(shí)離切除脾臟還有一段距離！要想處理胃短，從下往上間隙太小，操作空間有限， 結(jié)扎脾血管難度很大。似乎只有從上方間隙將脾用手勾下來直視下處理，但是由于胃短血管后面是封閉的，這樣做比從下往上強(qiáng)不了多少。讓我們先打開胃短后面的間隙。 我們可以很容易看見脾臟臟面下半部分， 但是在他的表面還有一層薄薄的膜，切開后向上下分離，上可打通胃短后面的間隙，下可到達(dá)脾蒂血管的上緣！現(xiàn)在，胃短血管的四周已經(jīng)肅清，可以動(dòng)手了吧！不！不是不能動(dòng)手，而是不到時(shí)候！游離胃短血管到

9、此為止！脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)切開脾結(jié)腸和脾腎韌帶將脾下極向上抬起，結(jié)扎切斷脾最下端血管后，直視下切開脾結(jié)腸韌帶，并稍作分離， 顯露胰尾下緣全程，不要試圖分離胰尾上緣，這時(shí)候還是離脾血管遠(yuǎn)一點(diǎn)！然后將脾向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，外側(cè)腹壁拉鉤下壓，直視下切開脾腎韌帶，注意僅僅切開腹膜，不要向下分離脾腎間隙，原因同上！現(xiàn)在，讓我們?cè)賮砜纯雌⑴K的游離情況。脾蒂，上、下、前方游離完畢，后方僅留疏松的脾腎間隙。胃短，四周均完成游離。脾膈，可能還有一點(diǎn)點(diǎn)。切脾然后，分離脾腎間隙，注意從下開始，沿腎周脂肪囊外間隙分離，將胰尾和脾蒂一并游離。緊貼脾被膜鈍性分開脾膈韌帶，現(xiàn)在出點(diǎn)血不怕了！先將脾下極移出切口外，左手托住

10、脾臟膈面向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，將脾的下2/3 托出切口外。 鈍性分離胰尾上緣，左手順勢(shì)在胰腺外夾住脾蒂血管束。在左手掌心內(nèi)上脾蒂鉗，切斷脾蒂。脾蒂鉗交助手扶??！最后直視下結(jié)扎切斷胃短血管，這時(shí)離胃遠(yuǎn)一點(diǎn)就行了。胃短血管應(yīng)該分支結(jié)扎，避免集束結(jié)扎，對(duì)于很短的胃短血管，最好鋒扎。結(jié)扎脾蒂就不多說了.脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)胃底賁門周圍血管離斷這個(gè)步驟從工具書上看，或者根據(jù)以往胃手術(shù)的經(jīng)歷，應(yīng)該不難！但是實(shí)際操作中，卻經(jīng)常舉步維艱。問題出在哪？1、靜脈曲張。病情嚴(yán)重者，血管曲張成團(tuán)，相互融合，甚至呈血管瘤樣改變。不但影響正常的解剖層次，而且就像一個(gè)放在腳邊的炸彈，一旦出現(xiàn)曲張靜脈大出血，非常難以收拾！2、

11、原先纖細(xì)的小靜脈，現(xiàn)在也會(huì)以驚人的面目出現(xiàn)，擋在你習(xí)慣走的小路上！3、如果有可能，要保護(hù)迷走神經(jīng)干，這在切胃手術(shù)中，就是一刀的事！但是，并不都是壞消息，切除脾臟之后，空間巨大，胃底、胃后壁顯露清楚，可以利用一下！脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)胃底賁門周圍血管離斷對(duì)于沒有上半胃手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，胃底周圍的情況可能和想象的不一樣，主要是各個(gè)血管之間并沒有分層，而且胃左、胃短、胃后、胃膈血管連成一片，并沒有明顯的界限。那么，從什么地方下手哪？不管你感覺小彎側(cè)血管和胃壁之間界限多么清楚，都不要從這里開始！1、小彎側(cè)血管分前后兩層，極易操作中損傷后層血管。2、切開結(jié)扎后，不能提供良好的操作空間，結(jié)扎切斷三

12、四下后，頂多也就能進(jìn)一個(gè)手指頭。3、對(duì)其他血管處理，沒多少幫助。4、從最危險(xiǎn)的地方下手？到底哪里好哪？在我參觀的手術(shù)當(dāng)中對(duì)賁門周圍血管離斷術(shù)有不明白之處，我想問賁門周圍血管離斷術(shù)所斷的是漿膜下血管嗎？斷的是動(dòng)脈血管還是靜脈血管？曲張的血管為食管黏膜下的而并非漿膜下的血管，這樣離斷后是怎樣使黏膜下血管逐步恢復(fù)的，兩者之間有穿支或交通支嗎？還有一點(diǎn)就是賁門周圍的血管離斷后是怎樣起到降低門靜脈的壓力呢？在我想象離斷后應(yīng)該增加門靜脈的壓力?。。ㄗ屇娦α耍┢诖幕謴?fù)這不是手術(shù)技巧問題，我簡(jiǎn)單的說說。1、門靜脈 - 胃底賁門周圍靜脈- 食管粘膜下靜脈叢- 奇靜脈、半奇靜脈- 上腔靜脈。紅色部分就是手術(shù)

13、要解決的。2、動(dòng)脈和靜脈同時(shí)離斷。3、食管粘膜下靜脈叢本身就是交通支，他和上下兩端的血管自然是相通的。4、門靜脈血流主要來自腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈和胃小彎側(cè)靜脈。其中脾臟因其特有的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，血流通過快，因此脾靜脈供血量所占比例較大，切除后門靜脈供血量減少，壓力下降。不過大約 3 個(gè)月后，部分病人壓力會(huì)再次升高。胃底食管靜脈僅僅是門靜脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)之一，分流量無法和脾靜脈供血量相提并論！老師您好， 我已看到您的回復(fù)。 仔細(xì)閱讀后還有點(diǎn)不是很明白， 您說胃底賁門周圍周圍靜脈和食管黏膜下靜脈叢要解決， 我只是不明白做斷流斷的是漿膜的血管， 然而黏膜的血管怎么會(huì)經(jīng)過手術(shù)后好轉(zhuǎn)呢， 兩者血管

14、一個(gè)在食管外漿膜一個(gè)在食管內(nèi)黏膜， 不一個(gè)層面和部位 （表達(dá)能力有限，見諒）。難道存在穿支嗎？再有就是脾臟血流快，脾靜脈和其他靜脈匯合為門靜脈，脾臟血流在門靜脈高壓中占有主導(dǎo)地位， 那么僅做脾臟切除不就可解除很大的問題了嗎？為何還要斷胃底及賁門周圍的血管，斷其周圍血管的目的就是為了控制和預(yù)防消化道再次出血吧！可是他是怎么起到預(yù)防的作用呢！是啊，門靜脈壓力會(huì)再次升高，看來這樣的手術(shù)只是暫時(shí)的??！食管粘膜下靜脈叢自然和外面的血管相通，否則血液從何而來！你需要看看門脈高壓癥的血流變化！這個(gè)手術(shù)還有一個(gè)名字- 斷流！切斷上游來水，看你下游如何泛濫！脾切除降低門脈壓力是暫時(shí)的，所以解決大出血還不夠！這個(gè)手術(shù)不能根本解決門脈高壓，只是針對(duì)門脈高壓引起的脾亢和食管胃底靜脈曲張出血。我感覺你的認(rèn)識(shí)加深了，已經(jīng)了解了你需要的層面，現(xiàn)在需要靜下心來想一想，或者看看工具書融會(huì)貫通一下！請(qǐng)問隧道式胃底賁門周圍血管離斷術(shù)是怎么做的前面提出胃底賁門周圍血管離斷術(shù)從何處開始的問題，尚未進(jìn)一步說明，而 “隧道式 “胃底賁門周圍血管離斷術(shù)就是這個(gè)問題的答案之一。借這位戰(zhàn)友的提問，簡(jiǎn)單說一下，后面不再多談。隧道式胃底賁門周圍血管離斷術(shù)的設(shè)想