臨床體格檢查規(guī)范

1、（一）內(nèi)科技能操作規(guī)范1、臨床體格檢查規(guī)范體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自已的感觀，并借助一些簡單的工具，了解身體狀況，發(fā)現(xiàn)患者陽性體征最基本的檢查方法。常用的器具有體溫表、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標(biāo)記筆等。病房內(nèi)查體，病人多取仰臥位。醫(yī)師步入病房，站在病人右側(cè), 向病人問侯,并作自我介紹，告之查體注意事項(xiàng)，希望病人予以配合。通過簡短的交流，消除其緊張情緒，增強(qiáng)信任感，并了解病人的應(yīng)答和言語狀態(tài)。取體溫表,先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至35°C以下，然后把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測體溫，并囑病人用上臂將體溫表夾緊。檢查脈搏時(shí)右手指并攏，以示指

2、、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動脈近手腕處，至少計(jì)數(shù)30秒脈搏搏動次數(shù)。同時(shí)觀察病人呼吸，計(jì)算胸廓起伏頻率，計(jì)數(shù)30秒。測量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息5 10分鐘。 先打開血壓計(jì)開關(guān)，檢查水銀柱液面是否與0點(diǎn)平齊。使病人右上肢裸露，伸直并外展約45° ，袖帶氣囊膠管避開肱動脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎橫紋上23cm, 袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進(jìn)1指為宜。在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈，將聽診器膜式體件置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測量點(diǎn)與腋中線同一水平。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動脈搏動消失，再升高20 30mmHg（2.64.0kPa）。然后緩緩

3、放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2mm速度為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個(gè)搏動聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時(shí)所示壓力值為舒張壓。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值。解下袖帶，整理好后放入血壓計(jì)內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約45° ，使水銀柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀, 將體溫表放入托盤內(nèi)。分別記錄每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)、血壓和體溫。觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容、表情和體位。觀察頭發(fā)、頭顱外形。用雙手撥開頭發(fā)，檢查整個(gè)頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。觀察眉毛分布有無脫落，眼瞼有無下垂、水腫。囑被檢者眼睛下視，用右

4、手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，輕輕向前牽拉，然后示指向下壓，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)上眼瞼。觀察眼瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜。提起上眼瞼皮膚，使眼瞼翻轉(zhuǎn)復(fù)原。按同樣方法檢查右上眼瞼。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請受檢者向上看，同時(shí)向下牽拉瞼緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。觀察眼球的外形有否突出或下陷，雙側(cè)瞳孔是否等大等園。取手電筒，聚光圈后檢查對光反射。先查左瞳孔,手電光由外向內(nèi)移動,直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。移開光源后，用手隔開雙眼,再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動態(tài)反應(yīng)。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對光反射。檢查者伸右臂, 豎示指, 距受檢者左眼

5、前約3040cm處。囑被檢者注視示指的移動，并告之勿轉(zhuǎn)動頭部, 可用左手固定被檢者頭部。示指按水平向外Õ外上Õ外下Õ水平向內(nèi)Õ內(nèi)上Õ內(nèi)下, 共6 個(gè)方向進(jìn)行。檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始，觀察有無眼球運(yùn)動障礙和眼球震顫。同法檢查右側(cè)眼球運(yùn)動。囑被檢者注視1m以外的示指, 然后將示指較快地向鼻梁方向移動至距眼球約20cm處，觀察兩側(cè)瞳孔變化，即調(diào)節(jié)反射。再將1m外的示指緩慢移近, 觀察兩側(cè)眼球的內(nèi)聚，稱為輻輳反射。角膜反射檢查時(shí)，囑被檢者向?qū)?cè)上方注視, 用棉簽毛由眼角外向內(nèi)，輕觸被檢者的角膜邊緣, 同時(shí)觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先查左側(cè), 后查右側(cè)。

6、清醒病人可不查角膜反射。檢查耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)或觸痛。請被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指放在左耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電，觀察外耳道的皮膚及有無溢液。檢查乳突有無壓痛。先左后右。觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請受檢者呼吸，以判斷通氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一側(cè)。檢查額竇、篩竇和上頜竇有無壓痛。用雙手固定于病人的兩顳側(cè)，將拇指置于眶上緣內(nèi)側(cè)同時(shí)向后按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差別。將手下移，先用右拇指置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間

7、，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛。再將兩手下移，拇指置于顴部，同時(shí)向后按壓，詢問有無疼痛，兩側(cè)有無差別。觀察口唇色澤，有無皰疹、口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板,觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦。輕輕壓迫牙齦，注意有無出血和溢膿。囑病人張大口并發(fā)“啊”音，手持壓舌板的后1/3，在舌前2/3與舌后1/3交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注意有無粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。如果扁桃體增大，則須分度。請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運(yùn)動、鼓腮、示齒動作。解開衣領(lǐng)，充分暴露頸部。觀察頸部皮膚，有無頸靜脈怒張、頸動脈搏動和頸靜脈搏動, 先左后右。觀察甲狀腺是否突出，是否對稱。按

8、順序由淺入深觸診頸部淋巴結(jié)。用雙手指滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)。請被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。頭部還原，檢查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診；翻掌，用雙手指尖在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)。同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)。請被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖骨上淋巴結(jié)。如觸摸到淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度，有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。雙手觸診法檢查甲狀腺, 右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀

9、腺峽部在氣管前有無增厚，請受檢者作吞咽動作，判斷有無腫大或腫塊。然后用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推, 右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣, 右手拇指在氣管旁，使甲狀腺左葉在此四指間, 以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無腫和震顫。請被檢者吞咽，腫大的甲狀腺可隨吞咽運(yùn)動上下移動。同法檢查甲狀腺右葉。將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指間距離, 判斷有否氣管移位。聽診頸部大血管區(qū)血管性雜音，先左后右。如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無連續(xù)性靜脈“翁鳴音”或收縮期動脈雜音。甲狀腺無腫大則無須聽診。揭開被子，取

10、枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈作被動屈頸動作，測試頸肌抵抗力，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直；再次快速屈頸數(shù)次，觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動，如有屈曲則為Brudzinski征陽性。解開衣服，充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運(yùn)動是否均衡,節(jié)律是否規(guī)整, 兩側(cè)是否對稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無曲張。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側(cè)乳房對稱性和乳房皮膚有無異常，乳頭的位置、大小和對稱性，男性有無乳房增生。觸診腋窩淋巴結(jié)。檢查者左手扶著被檢查者左前臂，屈肘外展抬高約45

11、6;, 右手指并攏, 掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺入深滑動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外, 觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。注意事項(xiàng)同頸部淋巴結(jié)的觸診。用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無皮下氣腫，并詢問被檢者有無胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問被檢者有無壓痛。女性則常規(guī)觸診乳房, 先查健側(cè), 后查患側(cè)。乳房檢查按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診, 最后觸診乳頭。檢查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹輕輕施加

12、壓力，旋轉(zhuǎn)滑動觸診，一般以能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無紅腫熱痛和包塊。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時(shí)輕壓乳頭兩側(cè)對應(yīng)部位，注意有無硬結(jié)和分泌物。檢查胸廓擴(kuò)張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。將雙手掌置于被檢者胸部的對稱位置, 囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音, 并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣, 觸診有無胸膜摩擦感。檢查胸部叩診音分布, 以胸骨角為

13、標(biāo)志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動感。肺下界叩診, 按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下, 由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。肺部聽診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位。比較兩側(cè)的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動作。檢查語音共振。聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個(gè)部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，作兩

14、側(cè)對比，有無增強(qiáng)或減弱。囑被檢者深吸氣，在下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動。手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動，確定心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。心臟叩診先叩左界, 從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)。叩診音由清變濁時(shí)，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)用標(biāo)記筆作標(biāo)記。如此自下而上，叩至

15、第2肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線, 自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界, 于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個(gè)肋間，于第3、第2肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)記。然后標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄。心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動最強(qiáng)的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）聽診。注意A2與P2的強(qiáng)度比較，

16、心音分裂與呼吸的關(guān)系。如聽到雜音，應(yīng)認(rèn)真辯別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系。在胸骨左緣3、4肋間聽診心包摩擦音。囑被檢者坐起, 兩手抱膝，暴露背部, 視診皮膚。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi”音，然后兩手交換，請被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”音，比較兩側(cè)語音震顫是否相等。背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)，先左后右。比較叩診音的分布是否正

17、常。請被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時(shí)確定肩胛下角位置，通過此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉(zhuǎn)板指, 在其中點(diǎn)作一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣, 迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指, 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測量兩個(gè)標(biāo)記間的距離，即肺下界移動范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數(shù)肋間，測量右肺下界移動范圍。作記錄。聽診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下

18、共4 點(diǎn)，注意雙側(cè)對稱部位的呼吸音是否異常，有無干、濕性羅音。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)對比兩側(cè)語音共振有無增強(qiáng)或減弱。用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)（即肋脊點(diǎn)）和第12 肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)（即肋腰點(diǎn)），同時(shí)詢問被檢者有無疼痛。用左手掌平放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側(cè)有無叩擊痛。請被檢者前后左右活動頸部及腰部，觀察脊柱的活動度，有無活動受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞?，觀察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無側(cè)彎。檢查者用拇指自上而下逐個(gè)按壓脊

19、柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有無疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計(jì)數(shù)病變椎體位置。囑被檢者躺下取仰臥位, 充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否平坦。視診腹部皮膚，呼吸運(yùn)動是否存在或有無異常，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波等。請被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應(yīng)片刻。然后輕柔地進(jìn)行腹部淺觸診，先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時(shí)針

20、方向移動，同時(shí)觀察被檢者的反應(yīng)及表情。注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點(diǎn)，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。再作深觸診，左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器。同淺觸診，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行。如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁的關(guān)系。雙手觸診法檢查肝臟。囑被檢者張口，檢查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸?cái)U(kuò)張，增加膈下移的幅度。右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患者

21、呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣滑行移動，直至觸及肝緣或肋緣。注意吸氣時(shí)手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運(yùn)動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。觸及肝臟除測量肝臟的大小外，還應(yīng)注意其質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動感等。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。脾臟雙手觸診法，左手掌置于被檢者左腰部第710肋處， 試從后向前托起脾臟

22、，右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向。一般從臍部開始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位, 右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛,再作觸診。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。被檢者仍取仰臥位，兩腿屈起稍分開。Murphy氏征檢查以左手掌平放于被檢者右季肋區(qū)下部, 以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉。然后囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。因疼痛而突然中止吸氣動作, 為Murphy氏征陽性。雙手拇指依次深壓兩側(cè)肋弓第10

23、肋下緣偏內(nèi)（即季肋點(diǎn)）、臍水平腹直肌外緣（上輸尿管點(diǎn)）和髂前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿管點(diǎn)），注意有無壓痛。檢查肝區(qū)叩擊痛，用左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背，詢問叩擊時(shí)有無疼痛。液波震顫檢查時(shí)， 檢查者左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁, 右手四指并攏屈曲，用右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁。如左手掌有波動感, 為排除腹壁本身振動的傳導(dǎo)，則請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上, 再叩擊對側(cè)腹壁, 如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽性。檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈70° 作數(shù)次急速有力的沖擊動作， 如聞及

24、氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開始，以逆時(shí)針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有無異常的濁音或?qū)嵰?。移動性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動叩診，板指移動不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180° 呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診, 聽取叩診音之變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而變動之現(xiàn)象，為移動性濁音陽性。右下腹聽診腸鳴音(1分鐘）。在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音。鑒于腹部觸診和叩診可能影響

25、腸鳴音的活躍程度，可根據(jù)?？魄闆r，腹部檢查改為視、聽、觸、叩的順序進(jìn)行。雙手觸摸兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。比較兩側(cè)股動脈的搏動是否存在，搏動強(qiáng)度是否一致，并將聽診器體件置于股動脈搏動處，聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無Duroziez雙重雜音。取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃刺激腹壁，先左后右，左右對比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。蓋好被子，視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上34cm處皮膚彈性。觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約90°，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示指、中指及環(huán)指并攏，在其上23cm處肱二、三頭肌之間的肌溝中，縱

26、行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右上臂皮膚彈性和右滑車上淋巴結(jié)。比較雙側(cè)橈動脈搏動是否一致，有無交替脈。請被檢者深吸氣，檢查有無奇脈。左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭，感覺橈動脈的搏動，判斷有無水沖脈。用手指輕壓被檢者指甲末端，觀察有無紅白交替現(xiàn)象，即毛細(xì)血管征。請被檢者活動上肢，觀察有無運(yùn)動功能障礙或異常。右手置被檢者上臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者作屈肘動作；右手置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運(yùn)動，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作比較。請被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置

27、于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動作，即肱二頭肌反射。用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運(yùn)動，為肱三頭肌反射。使被檢查者腕部橈側(cè)面向上，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動作，為橈骨膜反射。檢查者左手握住被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被檢者中指，稍向上提，使腕部處于過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，如果其余四指有輕微的掌屈動作，則為Hoffmann征陽性。同樣的方法檢查右側(cè)。暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。使被檢者屈膝，觸摸國窩淋巴結(jié)，觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無壓陷性水腫, 先檢查左下肢，

28、后查右下肢。 雙手同時(shí)觸摸兩側(cè)第1、2趾骨間足背動脈，并作比較。請被檢查者活動下肢,觀察有無運(yùn)動功能障礙。用手握住小腿下部，囑被檢者作屈腿動作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請受檢者對抗阻力作伸膝動作，檢查肌力并兩側(cè)對比。用左手在國窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，觀察小腿伸展動作，先查左側(cè)后查右側(cè)膝反射。使被檢者髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟鍵，觀察足向跖面屈曲運(yùn)動。同樣方法檢查右側(cè)跟腱反射。用手托住被檢者左踝部，用叩診錘柄或鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾跖屈，

29、為Babinski征陰性。再檢查右側(cè)Babinski征。用拇指和示指或示指和中指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)為拇指緩緩背伸，其它四趾呈扇形展開，稱Oppenheim征陽性。將膝部稍抬起，右手拇指及其它四指捏壓腓腸肌，稱Gordon征，陽性表現(xiàn)同Babinski征和Oppenheim征。均先查左側(cè)后右側(cè)。先使被檢者一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，左手置于膝關(guān)節(jié)上，右手置踝部并抬高小腿，Kernig征陽性者伸膝受限伴有疼痛，而且對側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。先查左側(cè)后右側(cè)。蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。附：“全身體格檢查”考核評分參考標(biāo)準(zhǔn)一、一般檢查5.01.器具齊備。站在病人右側(cè),

30、向病人問侯，告之查體注意事項(xiàng)。2測量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。0.53.檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。 0.54.觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒。0.55.測量右上臂血壓。觀察水銀柱液面， 袖帶下緣距肘彎橫紋上23cm; 聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。 3.06.取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀。7.觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情和體位。 0.5二、頭部5.08.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。 0.511.觀察眼球的外

31、形、雙側(cè)瞳孔。12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射。0.513.檢查左右眼球運(yùn)動。示指按水平向外Õ外上Õ外下Õ水平向內(nèi)Õ內(nèi)上Õ內(nèi)下,共6 個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始。0.514.檢查調(diào)節(jié)反射。 0.515.檢查輻輳反射。清醒病人不查角膜反射。0.516.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。 0.517.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。0.518.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。0.519.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動、鼓腮、示齒動作。1.0三、頸部

32、8.020.觀察頸部皮膚、血管, 先左后右，觀察甲狀腺。0.521.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角（雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診）、頸前三角（翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)）、鎖骨上淋巴結(jié)（被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部）。 2.522.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請受檢者作吞咽動作； 用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣, 右手拇指在氣管旁滑動觸摸，請被檢者吞咽；同

33、法檢查甲狀腺右葉。3.023.觸診氣管位置。1.024.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。0.525.測試頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動屈頸動作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動（Brudzinski征）。0.5四、前胸部和肺部16.026.視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。0.527.觸診腋窩淋巴結(jié)。左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏, 掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部滑動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右

34、腋窩淋巴結(jié)，方法同前。2.028.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。 1.0女性則常規(guī)觸診乳房,先查健側(cè),后查患側(cè)。按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診,最后觸診乳頭。29.檢查胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作。 1.030.觸診語音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音,并雙手作一次交換。 1.031.觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣。0.532.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，

35、按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則叩診。 2.033.肺下界叩診。按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下, 由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。 3.034.肺部聽診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位聽診。必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動作。3.035.檢查語音共振。囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個(gè)部位，作兩側(cè)對比。 1.036.聽診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。 1.0五、心臟19.037.觀察心前區(qū)是否隆起、心尖搏動。檢查者下蹲，以切線方向進(jìn)行觀察；視診心前區(qū)異常搏動

36、。2.038.觸診心尖搏動、心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定具體位置和時(shí)期。 4.039.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。1.040.叩診心濁音界。先叩左界, 從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線, 自上而下，叩至濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。 6.041.心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動最強(qiáng)的部位。聽診心率(1分鐘)、心律

37、、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。5.042.聽診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽診。1.0六、背部15.043.視診皮膚。被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部。0.544.觸診胸廓擴(kuò)張度。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行；然后囑被檢者作深呼吸動作。1.045.觸診語音震顫。兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi” 長音，然后兩手交換，請被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長音。1.046.背部叩診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位

38、，左右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)，先左后右。 2.047.叩診肺下界和肺下界移動范圍。 沿左肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉(zhuǎn)板指, 在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。再囑其深呼氣后屏氣, 迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指, 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測量兩個(gè)標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。 5.048.背部聽診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)。2.049.聽診語音共振。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4 點(diǎn)，兩側(cè)對比。1.050.檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。1.051.觀察脊柱的活動度。 0.552.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。1.0七、腹部 24.053.視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波。 0.554.腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時(shí)針方向移動；檢查McBurney點(diǎn)反跳痛。1.055.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行。1.056.肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線