脊柱側(cè)彎的診斷及治療

1、脊柱側(cè)彎的診斷及治療脊柱側(cè)彎的診斷及治療 深圳市南山醫(yī)院骨科深圳市南山醫(yī)院骨科 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎 脊柱側(cè)彎患病現(xiàn)狀及病因： 我國脊柱側(cè)彎發(fā)病率為1%2.7%，如按2%估算，在我國3億兒童和青少年中，患者數(shù)目達(dá)6千萬，在廣東省，脊柱側(cè)彎的發(fā)生率約為3%，尤其在814歲的青少年中常見。且女性患者較多，男女比例大約為1:4。 先天性先天性10%特發(fā)性特發(fā)性80%其他病因其他病因10%脊柱側(cè)彎病因脊柱側(cè)彎病因先天性特發(fā)性其他病因1、特發(fā)性脊柱側(cè)彎：占80%以上，其確切病因尚不清楚。2、先天性脊柱側(cè)彎：占總數(shù)的5%10，系先天因素所致，其常見原因是椎體形成不良或分節(jié)不良，如半椎體、蝶形椎等。3、另外還有

2、一些特殊疾病也可引起脊柱側(cè)彎，如：小兒麻痹、腦癱、脊髓空洞癥、神經(jīng)纖維瘤病、馬凡氏綜合癥以及外傷或某些炎癥性病變等。脊柱側(cè)彎定義脊柱側(cè)彎定義脊柱側(cè)凸（又稱脊柱側(cè)彎），是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲，常伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形。國際脊柱側(cè)凸學(xué)會(SRS)對脊柱側(cè)凸的定義為：脊柱在冠狀面測量Cobb角測量大于10稱為脊柱側(cè)凸。Cobb角為判斷脊柱側(cè)彎進(jìn)展程度及手術(shù)指征的參考。端椎：EV (end vertebrae)側(cè)彎的頭端和尾端傾斜度最大的椎體。中立椎：NV(neutral vertebrae)主彎以下最靠近頭側(cè)的雙側(cè)椎弓根對稱的椎體。穩(wěn)定椎：SV(stable vertebrae) 端

3、椎下最靠近頭側(cè)被CSVL中間穿過的椎體。骶正中線CSVL：是分析脊柱側(cè)凸最重要的一條線，堪稱生命線。C7鉛垂線C7PL:C7椎體中點(diǎn)垂直向下的直線。Cobb角法：最常用，頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為 Cobb角。上、下端椎指向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體。對于較大的側(cè)彎，上述兩橫線的直接交角即為 Cobb 角。上端椎選擇：上端傾斜最大的椎體，即主胸彎UEV，其下椎間隙應(yīng)向主胸彎凸側(cè)張開，其上椎間隙應(yīng)向凹側(cè)張開。當(dāng)上端椎區(qū)出現(xiàn)兩個(gè)平行的椎體的時(shí)，其UEV應(yīng)選擇頭側(cè)的椎體。下端椎選擇：主胸彎下端傾斜最大的椎體即主胸彎LEV。其上椎間隙向主胸彎凸側(cè)張開，其下椎間隙向主胸彎凹側(cè)張開。

4、當(dāng)出現(xiàn)平行椎體時(shí)應(yīng)選擇尾側(cè)端的椎體。主彎頂錐的選擇:“是整個(gè)彎曲范圍內(nèi)距離CSVL最遠(yuǎn)、最水平、旋轉(zhuǎn)程度最大、楔形變最明顯的椎體。有時(shí)候可以是椎間盤?！避|干傾斜測量:首先確認(rèn)主胸彎的頂錐經(jīng)過頂錐的中點(diǎn)d做一水平線，與兩側(cè)胸廓外緣相交（a，b）。再經(jīng)過這水平線的中點(diǎn)c，做垂直平分線，即軀干垂直參考線VTRL。VTRL與CSVL之間的距離，即軀干傾斜。左為負(fù)，右為正。肩高的測量：分別經(jīng)兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)作垂線，其與肩部軟組織影交于一點(diǎn)，在經(jīng)該點(diǎn)做水平線。上下水平線之間的垂直距離在1cm以內(nèi)定義為肩平衡，1-2cm輕度失衡，2-3cm中度失衡，大于3cm重度失衡。骨盆傾斜的測量：站立位X線，兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)

5、連線a、b，即為骨盆冠狀面參考線PCRL；骶骨上終板連線c、d，SCRL；兩側(cè)股骨頭最高點(diǎn)的水平切線e、f，即左右股骨水平參考線；雙下肢不等長時(shí)，兩線存在高度差；PCRL與水平參考線HRL的夾角即骨盆傾斜骨骼發(fā)育度的估計(jì)(Risser征)：Risser將髂嵴分為四等分，骨化由髂前上棘向髂后上棘移動，骨骺移動25%為1度，50%為2度，75%為3度，移動到髂后上棘為4度。骨骺與髂骨融合為5度。Risser征0 或1者，由于有顯著的脊柱生長潛能，因此彎度進(jìn)展屬高危。脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度的測定 通常采用Nash-Moe法：根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。 度：椎弓根對稱。 度：凸側(cè)椎弓根移向中

6、線，但未超過第1格，凹側(cè)椎弓根變小。 度：凸側(cè)椎弓根已移至第2格，凹側(cè)椎弓根消失。 度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失。 度：凸側(cè)椎弓根越過中線，靠近凹側(cè)。胸彎：頂錐在T2-T11-12的椎間盤之間胸腰彎：頂錐在T12椎體或者T12-L1椎間盤，或L1椎體。腰彎：頂錐在L1-2椎間盤與L4椎體之間脊柱側(cè)凸中Cobb角度最大的彎稱主彎主彎一定是結(jié)構(gòu)性彎典型的AIS主彎通常在主胸部、胸腰段/腰段，或者兩者均有主彎確定主彎確定主彎確定后，其上下代償彎在仰臥位Bending像25度時(shí)稱結(jié)構(gòu)性彎，25度時(shí)稱非結(jié)構(gòu)性彎.后凸20攝仰臥位側(cè)彎位片(bending film) 可測定側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)可以自行校正

7、的度數(shù)。首先固定骨盆，使脊柱盡量彎向凹側(cè)，然后向凸側(cè)彎曲，分別攝前后位X 線片。結(jié)構(gòu)性非結(jié)構(gòu)性確定結(jié)構(gòu)性非結(jié)構(gòu)性確定雙肩不等高一側(cè)后背隆起，腰部一側(cè)有皺褶腰背不平整剃刀背骨盆不等高下肢不等長女孩雙乳發(fā)育不均等，一側(cè)的乳房往往較大。脊柱側(cè)彎的危害脊柱側(cè)彎的危害E生理方面脊柱本身不平衡影響身高發(fā)育軀干整體不平衡負(fù)重力學(xué)改變?nèi)菀滓鹧巢刻弁?、生活質(zhì)量下降側(cè)彎壓迫心肺致其功能障礙或衰竭 心理方面 側(cè)彎致外觀畸形自卑心理脊柱側(cè)彎的分型脊柱側(cè)彎的分型King-more分型分型 ：1983年king HA 總結(jié)了該中心以Moe治療原則為指導(dǎo)應(yīng)用Harrington 內(nèi)固定系統(tǒng)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎405例的經(jīng)

8、驗(yàn)在美國骨關(guān)節(jié)外科雜志發(fā)表了胸椎特發(fā)性側(cè)彎固定節(jié)段的選擇提出了著名的King分型Lenke分型：分型：2001年Lenke.LG等在骨關(guān)節(jié)外科雜志發(fā)表了Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis公布了Lenke分型PUMC分型：分型：2003年我國邱貴興院士特發(fā)性脊柱側(cè)凸的新的分型方法，該方法對特發(fā)性脊柱側(cè)凸常見的類型及相應(yīng)的融合范圍的臨床指導(dǎo)性較強(qiáng)，其可信度、可重復(fù)性遠(yuǎn)高于King-more分型。脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-more分型分型胸彎

9、型胸彎型 I型 腰椎原發(fā)，胸椎代償 II型 胸椎原發(fā)，腰椎代償 III型 胸椎側(cè)彎，腰彎為功能性 IV型 長胸彎，頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜 V型 雙胸彎，T2-T5向反方向旋轉(zhuǎn) 側(cè)彎不能完全矯正雙主彎型雙主彎型 胸彎與腰彎同時(shí)存在 腰彎具有相似的結(jié)構(gòu)性彎曲腰彎型腰彎型 頂椎位于腰椎 胸腰段彎型胸腰段彎型 頂椎位于胸腰段結(jié)合處脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-more分型分型脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-more分型分型 1999Asher et al.在Ibrahim 和Benson 基礎(chǔ)上提出KingIIAKingIIA型必須滿足：1.穩(wěn)定椎位于T10或更高2.轉(zhuǎn)向椎位于T11或更高3.轉(zhuǎn)

10、向椎偏向胸腰彎或腰彎凸側(cè)4.胸腰段后凸的存在,并且胸腰彎或腰彎頂椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁偏向側(cè)彎凸側(cè)，胸腰彎或腰彎下端椎傾斜大于或等于100KingIIBKingIIB型必須滿足：1.轉(zhuǎn)向椎必須偏離骶骨中心重力參考線2.轉(zhuǎn)向椎在T11或更高3.胸腰連接段后凸的存在脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-more分型分型 脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-more分型分型頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜， 脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-more分型分型5. 5. KingKing（雙胸彎）：雙胸彎）：該型為結(jié)構(gòu)性雙胸彎。T1或T2傾斜與上部側(cè)彎的凹側(cè)相延續(xù)，在側(cè)向彎曲位片上顯示為結(jié)構(gòu)性的。脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-m

11、ore分型分型雙主彎型雙主彎型腰彎型腰彎型胸腰段型胸腰段型脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的King-more分型分型融合原則:S型雙彎， 一般需融合胸側(cè)彎和腰側(cè)彎直至尾端穩(wěn)定椎，或其上一個(gè)椎體S型雙彎， 選擇性融合胸椎下端直至旋轉(zhuǎn)中立椎或穩(wěn)定椎 胸段側(cè)彎，腰彎末偏離骶骨中央線；胸部剃刀背明顯，腰部一般無剃刀背 僅融合胸段側(cè)彎至穩(wěn)定椎或其上一個(gè)椎體（不是后凸的頂椎）長弧胸側(cè)彎延伸至下腰椎，僅L5平衡中立在骶椎上，而L4傾斜融合胸側(cè)彎下端直至L4(或有條件至L3)雙胸段側(cè)彎，TI傾斜上一個(gè)胸弧的凹側(cè)，上一個(gè)胸彎常為結(jié)構(gòu)性 般需融合上下兩個(gè)側(cè)彎，從T2直至下胸側(cè)彎的穩(wěn)定椎（T12或L4）脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的Le

12、nke分型分型第一步，根據(jù)主側(cè)彎的位置和次要側(cè)彎的結(jié)構(gòu)性特征來確定側(cè)凸類型（共 6 型）。脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的Lenke分型分型脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的Lenke分型分型第三步，根據(jù)矢狀面胸椎（T512）后凸的特點(diǎn)確定了 3 種胸彎修正型。胸椎矢狀面后凸角度（T5-T12）胸椎修正（-） 40脊柱側(cè)彎的脊柱側(cè)彎的Lenke分型分型脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎PUMC分型分型單彎 ：a 胸彎,頂點(diǎn)位于T2T11、12椎間盤 b 胸腰彎,頂點(diǎn)位于T12L1椎間盤 c 腰彎,頂點(diǎn)位于L1、2L4、5椎間盤脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎PUMC分型分型a 雙胸彎 b 胸彎+胸腰彎或腰彎,胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10) c

13、胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10 ) d 胸彎胸腰彎或腰彎(Cobb角差值10) 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎PUMC分型分型a 遠(yuǎn)端彎符合b1條件 b 遠(yuǎn)端彎符合b2條件 符合下列條件者為b1: 無胸腰段或腰段后凸 胸腰段或腰段Cobb角45 胸腰段或腰段旋轉(zhuǎn)度 45 胸腰彎或腰彎旋轉(zhuǎn)度度 胸腰段或腰段柔韌性4040，每年進(jìn)展，每年進(jìn)展55，應(yīng)盡早手術(shù)。，應(yīng)盡早手術(shù)。1特發(fā)性側(cè)凸，青春期發(fā)展較快，特發(fā)性側(cè)凸，青春期發(fā)展較快，Cobb角大于角大于40者者 應(yīng)當(dāng)手術(shù)治應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，療，先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，應(yīng)當(dāng)早期

14、手術(shù)，因病程越長，發(fā)展愈嚴(yán)重矯正愈難。應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)，因病程越長，發(fā)展愈嚴(yán)重矯正愈難。2年齡年齡 一般器械矯形固定融合手術(shù)在一般器械矯形固定融合手術(shù)在12歲以后施行，對先天性側(cè)凸，歲以后施行，對先天性側(cè)凸，為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期 手術(shù)。手術(shù)。3.側(cè)凸程度側(cè)凸程度 目前國內(nèi)外一般規(guī)定在目前國內(nèi)外一般規(guī)定在Cobb角角40以上者行手術(shù)治療，以上者行手術(shù)治療，40以下者行非手術(shù)治療。以下者行非手術(shù)治療。4.側(cè)凸部位側(cè)凸部位 旋轉(zhuǎn)較重的胸椎側(cè)凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背畸形者，旋轉(zhuǎn)較重的胸椎側(cè)凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背畸形者，比腰椎側(cè)凸要提前手術(shù)，以防影響呼吸功能加重

15、。比腰椎側(cè)凸要提前手術(shù)，以防影響呼吸功能加重。5.側(cè)凸并有早期截癱者應(yīng)早期手術(shù)，進(jìn)行減壓解除截癱因素，矯正側(cè)凸并有早期截癱者應(yīng)早期手術(shù)，進(jìn)行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進(jìn)一步加重。和防止畸形進(jìn)一步加重。手術(shù)目的：阻止側(cè)彎進(jìn)展矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊柱功能手術(shù)方法：依靠內(nèi)固定器械強(qiáng)力矯形前路矯形有融合節(jié)段少、假關(guān)節(jié)發(fā)生率低、神經(jīng)并發(fā)癥低、術(shù)后外觀改善滿意等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)相對復(fù)雜，在腰椎有容易誘發(fā)后突畸形的傾向。前路松解術(shù)：通過脊柱前入路切除椎間盤、前縱韌帶等組織可以松解脊柱、改善后路矯形術(shù)效果和降低神經(jīng)并發(fā)癥。主要用于Cobb角大于7080的脊柱側(cè)彎。術(shù)后行Halo股骨（或骨盆）牽引周，二期再行后路矯形術(shù)?？裳娱L皮下置棒術(shù)（又稱“生長型內(nèi)固定矯形術(shù)”）：對于支具治療失敗的病例或初診