多囊卵巢綜合征的治療周莉

1、多囊卵巢綜合征的治療周莉周莉（安徽省六安市金安區(qū)婦幼保健院237000）【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合癥 治療【中圖分類號(hào)】r711.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 （2014） 10-0144-02多囊卵巢綜合癥（pcos）是婦科常見的牛殖內(nèi)分泌疾病，是以月經(jīng)不調(diào)（月經(jīng) 稀發(fā)或閉經(jīng)）、肥胖、多毛、不孕和黑棘皮癥以及乳房萎縮趨勢(shì)為主要臨床表現(xiàn)， 以卵巢囊性增大為病理特點(diǎn)，以雄激素過多、高胰島素血癥及胰島素抵抗、lh/fsh 比值升高和持續(xù)性無排卵為內(nèi)分泌特征的多態(tài)性的綜合征。育齡期婦女的患病率 為5%10%1,其發(fā)病原因尚無定論?2?。pcos伴隨女性一生，具有反復(fù)性、 難治性、終身

2、性特點(diǎn)，是目前輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。鑒于pcos 女性排卵功能異常及不孕在該綜合征的高發(fā)性，其治療目的在于恢復(fù)月經(jīng)和生育 功能，防止子宮內(nèi)膜病變。以下就pcos的治療加以綜述。1 ?一般治療大多數(shù)pcos患者為超重或者肥胖，肥胖在pcos女性中更多表現(xiàn)為脂肪分 布不均勻呈向心性分布。她們通常有食物攝入過多、攝食行為異常（如吃飯不定 時(shí)，偏好零食，吃飯?zhí)欤⑦\(yùn)動(dòng)不足等不健康的?；罘绞?，降低體重是非常必 要的。嚴(yán)格限制熱量攝人、動(dòng)員體內(nèi)儲(chǔ)存的能量釋放、減少體內(nèi)脂肪貯存量可降 低膽固醇、改善血脂，提高機(jī)體的胰島素敏感性，從而改善高雄激素，促進(jìn)排卵。 減輕自身體重的5%10%即可表現(xiàn)明顯

3、的臨床改善，包括排卵的恢復(fù)、改善 克羅米芬抵抗?fàn)顟B(tài)、增加糖耐量和胰胡素敏感性及降低自然流產(chǎn)率、提高活產(chǎn)率 等3-4 o2 ?內(nèi)科治療2.1促排卵治療2.1.1克羅米芬(cc)目前仍是治療多囊卵巢綜合征的首選藥物，在月經(jīng)第五天開始服藥，50- 150mg/d,連用5d。一般認(rèn)為，克羅米芬誘導(dǎo)排卵的第一線方案至少應(yīng)治療6 個(gè)周期，累計(jì)6個(gè)周期的活產(chǎn)率為50%60%,多胎率約為10%50在使用cc6 個(gè)周期后患者如未懷孕，即可考慮使用其他的治療方案，因?yàn)榇蠹s75%的患者 懷孕是在使用cc最早的3個(gè)周期內(nèi)。影響克羅米芬誘導(dǎo)排卵效果的因素包括肥 胖、年齡及高雄激素血等，而卵巢體積和月經(jīng)周期則可預(yù)測(cè)pco

4、s患者對(duì)于克羅 米芬的反應(yīng)性。約有20%的患者存在克羅米芬抵抗，這可能與沒有得到糾正的 肥胖、高雄激素和胰島素抵抗等代謝紊亂狀態(tài)有關(guān)。2.1.2促性腺激素？如果用克羅米芬促排卵效果不佳者，可和人絕經(jīng)期促性腺激素(hmg)聯(lián)合用 藥，方法是從月經(jīng)的第5d開始，口服克羅米芬50mg/d,共5d,月經(jīng)的第9d開 始b超監(jiān)測(cè)卵泡，若第9d仍無優(yōu)勢(shì)卵泡，予hmg 150u/d,在卵泡生長(zhǎng)至18 24mm吋停用，并一次肌注hcg 500010000u,以促進(jìn)卵泡的排 出。單用hmg 的常規(guī)用法：月經(jīng)第5天開始每日肌注hmg75iu,根據(jù)b超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況 增減用量，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)16mm時(shí)肌注hcg

5、500010000iu誘發(fā)排卵。常規(guī) 用藥妊娠率低于30%、多胎率高于30%,多囊卵巢過度刺激綜合征(ohss)發(fā)生 率可達(dá)23%。當(dāng)有3個(gè)卵泡發(fā)育大于17mm吋應(yīng)停用hcg,以免ohss發(fā)生。2.1.3 來曲哇(letrozole) ?來曲畔是一種非曲體類芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶的活性，阻礙雄 激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低機(jī)體內(nèi)雌激素水平，解除雌激素對(duì)下丘腦和(或)垂體 的負(fù)反饋?zhàn)饔茫^而促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排卵。用藥方法是月經(jīng)的第510天，每 天口服2.55.0mgo badawy等認(rèn)為，pcos患者口服來曲卩坐10日療法較5日 療法可誘發(fā)更多的排卵和隨后的妊娠。abu等7研究認(rèn)為，對(duì)于c

6、c抵抗的pcos 患者，在促排卵和受孕方面，比較單用來曲卩坐與二甲雙呱+cc,兩種方法都是有 效的，治療效果無明顯差別。2.2高雄激素治療2.2.1 口服避孕藥？達(dá)英35是醋酸環(huán)丙孕酮和乙塊雌二醇的復(fù)合制劑，具有較強(qiáng)的抗雄激素， 抗促性腺激素和孕激素作用。其作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體抑制5“還原酶，加 快睪酮的清除，增加肝臟性激素結(jié)合球蛋白(shbg)的濃度，改變高雄激素癥狀。 用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第5天開始服用達(dá)英35,每日1片，服用21天， 連用36個(gè)周期。一般在3個(gè)月后，lh / fsh明顯改善，以后用cc、hmg誘 導(dǎo)排卵，效果較好。如果達(dá)英35治療6個(gè)月后，高雄激素仍未緩解，需聯(lián)

7、合其 他藥物治療，如螺內(nèi)酯、糖皮質(zhì)激素和胰島素增敏劑等。其他常用藥物為復(fù)方去 氧孕烯避孕片(商品名為媽富隆，marvelon),避孕藥可以保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用， 免受無對(duì)抗的雌激素刺激。2.2.2螺內(nèi)酯?螺內(nèi)酯是一種醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑，也是雄激素抑制劑，能競(jìng)爭(zhēng)雄激 素受體而抗雄激素，并抑制5a 一還原酶活性故可用于pcos的高雄激素血癥。 螺內(nèi)酯口服吸收好，主要在肝臟內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟和膽道排泄。用法： 口服20mg/次，每天3次，每天最大劑量可達(dá)200mg,連續(xù)使用36個(gè)月。在 治療的早期患者可能有多尿表現(xiàn)，數(shù)天以后尿量會(huì)恢復(fù)正常。有腎功能損害患者 的，應(yīng)禁用或慎用該藥。長(zhǎng)期使用要注

8、意血鉀升高，肝功能不良等副作用。治療 期間應(yīng)避孕，以免影響胎兒生殖器發(fā)育。2.3胰島素抵抗治療？二甲雙m(mef formin) s前治療pcos患者胰島素抵抗的一線用藥是二甲雙呱, 它可增加胰島素在外周組織的敏感性，降低胰島素水平，降低pcos患者的高雄 激素水平，改善卵巢功能，提高促排卵治療的效果9。給藥吋常采用小劑量遞 增法以減少惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道副作用。常'用方法為：500mg,每日2次 或3次，治療36個(gè)月。除此之外還可使用新一代胰島素增敏劑格列酮類，包 括曲格列酮、羅格列酮、毗格列酮等。3 ?外科治療？對(duì)已婚不孕的患者，無其它不孕原因，對(duì)藥物治療無效，或如不能或不愿促

9、性腺激素治療可使用手術(shù)治療。3.1?腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(lod)較之傳統(tǒng)的開腹卵巢楔形切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，特別是術(shù) 后粘連發(fā)生率高，療效短暫，個(gè)別發(fā)生卵巢萎縮等，腹腔鏡手術(shù)具有出血少，創(chuàng) 傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，住院吋間短等特點(diǎn)。一般每側(cè)卵巢打孔510個(gè)，直徑 約0.30.5cm,孑l深0.40.6cm。有研究表明10,腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)可成功 地誘發(fā)排卵并建立正常的月經(jīng)周期，可縮短受孕時(shí)間，減少藥物促排卵，術(shù)后妊 娠率高，同吋可以準(zhǔn)確診斷解剖異常引起的不孕。加之腹腔鏡的放大作用，可 全面檢查盆腔，避免遺漏微小的病灶。lod可能出現(xiàn)的問題有：治療無效、盆腔 粘連、卵巢功能低下。3

10、.2?陰道b超引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)(imfa)?pcos患者對(duì)促排卵藥物吋有低反應(yīng)，或卵巢過度刺激綜合征ohss趨勢(shì)， 且pcos卵巢白膜異常增厚，易發(fā)生未破裂卵泡黃素化lufso以往出現(xiàn)多卵泡發(fā) 育吋只能放棄周期，采用?imfa可解決上述問題。當(dāng)多卵泡發(fā)育成熟后，經(jīng)陰道 超聲引導(dǎo)下人工刺破38個(gè)成熟卵泡使卵子排出，避免了 lufs的發(fā)生；同吋由 于卵泡液內(nèi)含有大量的雌二醇及ohss相關(guān)細(xì)胞因子，吸岀多余卵泡液，可降低 體內(nèi)此類相關(guān)因子的水平，減輕ohss的發(fā)生，從而改善了 pcos患者內(nèi)分泌狀 況和對(duì)促排卵藥物反應(yīng)性。經(jīng)陰道b超下穿刺卵泡技術(shù)操作簡(jiǎn)便、損傷小、恢復(fù) 快、并發(fā)癥少，在未開展ivfe

11、t及ivm技術(shù)的醫(yī)療單位中，可以開展促排卵、 卵泡監(jiān)測(cè)、經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)人工破卵術(shù)治療pcos、lufs等排卵障礙性不孕癥， 結(jié)合夫精人工授精技術(shù)獲得理想的結(jié)局llo4?中醫(yī)治療pcos根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和不孕，當(dāng)屬中醫(yī)婦科學(xué)“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。病機(jī)以腎虛為本，痰實(shí)為標(biāo)。學(xué)界比較 一致的認(rèn)識(shí)是該病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，涉及腎、脾、肝三臟功能失調(diào)，并有痰 濕、瘀血等病理產(chǎn)物使腎一天葵一沖任調(diào)節(jié)功能紊亂。無論辨證分型治療、還是 周期治療，均離不開補(bǔ)腎、化痰、疏肝、活血四大法則12o辨證論治與辨病治 療相結(jié)合，同時(shí)遵循女性特有的生理周期治療，方能奏效。但單純用

12、中藥治療本 病病程長(zhǎng)、療效慢，有些患者難以長(zhǎng)期接受。中西藥聯(lián)臺(tái)應(yīng)用則可以取長(zhǎng)補(bǔ)短, 標(biāo)本兼治，在一定程度上減輕西藥對(duì)卵巢的刺激，大大提高受孕率，且可以明顯 縮短病程，是一條可值得進(jìn)-步探索的治療途徑。綜上所述，pcos患者首先控制體質(zhì)量；促排卵的同吋還需治療高雄激素及 高胰島素血癥；還可以用手術(shù)的方法進(jìn)行治療，恢復(fù)排卵。pcos b前尚無根治 的辦法，其與糖尿病、高血壓、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等的關(guān)系越來越受到關(guān) 注，單純促排卵與妊娠已遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床的需求，探索出有效的根治辦法是以后 研究的方向。參考文獻(xiàn)1 ?吳效科，周珊英，蘇延華多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗?中華 婦產(chǎn)雜志，1999, 3

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