壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、會(huì)計(jì)學(xué)1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 壓壓 瘡瘡壓瘡壓瘡離斷的股骨頭患者，女，患者，女，8282歲歲全身多處共全身多處共1717處處壓瘡壓瘡局部組織長(zhǎng)期受壓局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死組織發(fā)生潰爛、壞死期期期期 1.1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度, ,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性. . 2. 2.提高用藥安全提高用藥安全. . 3. 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 4.4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室建立臨床實(shí)驗(yàn)室”危急值危

2、急值”報(bào)告制度報(bào)告制度. . 5. 5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤. . 6. 6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生, ,符合醫(yī)院感染控制的基本要求符合醫(yī)院感染控制的基本要求. . 7. 7.防范與減少患者跌倒事件防范與減少患者跌倒事件. . 8. 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生. . 9. 9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全( (不良不良) )事件事件. . 10. 10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全. .治療的費(fèi)用治療的費(fèi)用預(yù)防的費(fèi)用預(yù)防的費(fèi)用2.52.5倍倍壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素力

3、學(xué)因素力學(xué)因素促成因素促成因素相關(guān)因素相關(guān)因素壓瘡壓瘡壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-力學(xué)因素骨 頭肌 肉脂 肪皮 膚 80 壓瘡壓瘡發(fā)生在發(fā)生在骶尾部骶尾部足跟部足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 肩峰足趾膝部面頰和耳廓 生殖器（男性）乳房（女性）乳房（女性）坐骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié)肘肘 部部肩胛部肩胛部足跟部足跟部小于小于3030o o背部離開(kāi)床面約300 撐起身體 向后傾斜 兩側(cè)傾斜 向前傾斜水腫、肥胖水腫、肥胖牽引、石膏、夾板固定牽引、石膏、夾板固定n年齡年齡 皮膚薄皮膚薄 干燥干燥 感覺(jué)遲鈍感覺(jué)遲鈍 皮下脂肪少皮下脂肪少n醫(yī)療因素醫(yī)療因素 設(shè)施、人

4、力設(shè)施、人力 護(hù)理技術(shù)護(hù)理技術(shù) 限制體位限制體位 允許翻身允許翻身 無(wú)壓瘡治療指南無(wú)壓瘡治療指南n吸煙吸煙 尼古丁使血尼古丁使血管收縮、硬管收縮、硬化化美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦共同推薦 Braden 評(píng)評(píng) 分分 表表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR

5、歐盟壓瘡委員會(huì)歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦共同推薦2425分，有風(fēng)險(xiǎn)，分，有風(fēng)險(xiǎn)， 1923分分, 中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)1418分，較高風(fēng)險(xiǎn)，分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 913分分, 很高風(fēng)險(xiǎn)很高風(fēng)險(xiǎn) Norton 評(píng)評(píng) 分分 表表美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦共同推薦Waterlow 評(píng)評(píng) 分分 表表體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類型性別和年齡營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具2024.9 一般一般2529.9 高于一般高于一般30 肥胖肥胖811212345A近期體重下降近期體重下降 是是 到到B 否否 到到C 不確定不確定 =2并到并到CB體重

6、下降評(píng)分體重下降評(píng)分 0.5 5kg =15 10kg =210 15kg =3 15kg =4不確定不確定 =2C病人進(jìn)食少或食欲病人進(jìn)食少或食欲差差否否=0是是=1營(yíng)養(yǎng)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)評(píng)分如果如果2，參考營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，參考營(yíng)養(yǎng)評(píng)估/干預(yù)干預(yù)措施措施失失 禁禁運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力特殊因素特殊因素完全控制完全控制/導(dǎo)尿?qū)蛐”闶Ы”闶Ы蟊闶Ы蟊闶Ы笮”闶Ы笮”闶Ы?123完全完全躁動(dòng)不安躁動(dòng)不安冷漠的冷漠的限制的限制的臥床臥床輪椅輪椅012345組織營(yíng)養(yǎng)狀況組織營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷大手術(shù)或創(chuàng)傷惡液質(zhì)惡液質(zhì)多器官衰竭多器官衰竭單器官衰竭（呼吸、單器官衰竭（呼吸、腎臟、心臟）腎臟

7、、心臟）外周血管病外周血管病貧血貧血(Hb2小時(shí)小時(shí)手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間6小時(shí)小時(shí)558藥藥 物物細(xì)胞毒性藥物、長(zhǎng)期大劑量服用類固醇、抗生素細(xì)胞毒性藥物、長(zhǎng)期大劑量服用類固醇、抗生素 最多為最多為4如果評(píng)分10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施病情病情 穩(wěn)定穩(wěn)定4分分一般一般3分分不穩(wěn)定不穩(wěn)定2分分 嚴(yán)重嚴(yán)重1分分營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)良好良好4分分一般一般3分分差差2分分極差極差1分分體溫體溫36. 6-37.2 4分分37.2-37.73分分37.7-38.32分分38.3 1分分循環(huán)循環(huán)微血管快微血管快速充盈速充盈4分分充盈延遲充盈延遲3分分輕度水腫輕度水腫2分分中重度水中重度水腫腫 1分分Nor

8、ton評(píng)估表評(píng)估表Norton評(píng)估表評(píng)估表Norton良好良好 4好好 3差差 2非常差非常差 1Braden正常正常適當(dāng)適當(dāng)不足不足惡劣惡劣每頓正餐都可吃每頓正餐都可吃完，從不拒絕用完，從不拒絕用餐，在兩餐之間，餐，在兩餐之間，偶爾還吃點(diǎn)心，偶爾還吃點(diǎn)心，不需額外補(bǔ)充飲不需額外補(bǔ)充飲食食通常吃四份或以通常吃四份或以上的蛋白質(zhì)（肉上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）或豆、奶制品）能吃超過(guò)正餐能吃超過(guò)正餐的的1/2以上，以上，偶爾不吃正餐，偶爾不吃正餐，但通常會(huì)再攝但通常會(huì)再攝取補(bǔ)充飲食食取補(bǔ)充飲食食用。用。每天吃四份蛋每天吃四份蛋白質(zhì)（肉或豆、白質(zhì)（肉或豆、奶制品）奶制品）接受的鼻飼或接受的鼻飼或TP

9、N治療，可治療，可滿足個(gè)體大部滿足個(gè)體大部分的需求分的需求很少吃完正餐，很少吃完正餐，大約只能吃完大約只能吃完食物的食物的1/2，偶爾補(bǔ)充點(diǎn)心偶爾補(bǔ)充點(diǎn)心每天吃三份蛋每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、白質(zhì)（肉或豆、奶制品）奶制品）所攝取的液態(tài)所攝取的液態(tài)食物或鼻飼未食物或鼻飼未達(dá)理想需要量達(dá)理想需要量從未吃完正餐或從未吃完正餐或很少吃到食物的很少吃到食物的1/3。水分?jǐn)z取。水分?jǐn)z取量少，同時(shí)未額量少，同時(shí)未額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食外補(bǔ)充流質(zhì)飲食每天吃每天吃2份或份或2份份以下的蛋白質(zhì)以下的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制（肉或豆、奶制品品）持續(xù)以下情況持續(xù)以下情況5天以上：禁食天以上：禁食/只只進(jìn)清流質(zhì)進(jìn)清流質(zhì)/維持靜維

10、持靜脈注射脈注射Norton評(píng)估表評(píng)估表Norton評(píng)估表評(píng)估表Norton評(píng)估表評(píng)估表Norton評(píng)估表評(píng)估表低危低危15-19分分高危高危12分以下分以下中危中危12-14分分判斷是否壓瘡高危病人判斷是否壓瘡高危病人活動(dòng)方式活動(dòng)方式活動(dòng)能力活動(dòng)能力感覺(jué)感覺(jué)潮濕潮濕營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)壓力壓力摩擦力摩擦力剪切力剪切力糾正存在的問(wèn)題糾正存在的問(wèn)題用用Norton評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分是是否否填寫(xiě)高危壓瘡報(bào)表填寫(xiě)高危壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄并在護(hù)理記錄單上記錄科室傷口科室傷口小組成員小組成員傷口造口委員會(huì)傷口造口委員會(huì) 1.1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度, ,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性. . 2. 2.提高用藥安全提高用藥安全. . 3. 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 4.4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室建立臨床實(shí)驗(yàn)室”危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度. . 5. 5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤. . 6. 6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生, ,符合醫(yī)院感染控制的基本要求符合醫(yī)院感染控制的基本要求. . 7. 7.防范與減少患者跌倒事件防范與減少患者跌倒事件. . 8. 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生防