乳腺癌保乳20例體會

1、乳腺癌保乳20例體會 【摘要】 目的 觀察早期乳腺癌保乳手術(shù)的治療效果。 方法 回顧20032008年臨床20例a期女性乳腺癌患者保乳手術(shù)后的療效觀察。全部采用自乳頭至乳腺邊距腫塊邊緣1.5cm梭形切除，腋淋巴結(jié)清掃至水平。術(shù)后行化療、放療及內(nèi)分泌治療。結(jié)果：保乳手術(shù)后乳房外形總滿意率為80%。無切口感染，無皮瓣壞死，無皮下積液。術(shù)后隨訪 結(jié)果 局部復(fù)發(fā)1例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 保乳手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，外形改變小，療效滿意，患者精神狀態(tài)良好，生活質(zhì)量較高?！娟P(guān)鍵詞】 乳腺癌 保乳手術(shù) 乳腺癌的保留乳房治療（簡稱保乳治療）的宗旨是在獲得與根治術(shù)相同的生存機(jī)會的同時(shí)保留相對完好的乳房外觀，以此提高生

2、活質(zhì)量。它包括乳房腫瘤局部擴(kuò)大或區(qū)段切除+腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行化療、全乳放療+瘤床加強(qiáng)放療。主要用于早前乳腺癌的治療。在歐美國家約半數(shù)乳腺癌患者接受保乳手術(shù)，且二十年隨訪資料顯示療效與根治術(shù)相仿。我國乳腺癌保乳手術(shù)開展相對較晚，近幾年比率不得提供。我院從2003年3月至2008年3月行保乳手術(shù)20例，近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下： 1 資料與方法 1.1一般資料 2003年3月2008年3月我院乳腺科共收治女性乳腺癌187例，臨床0a期63例，其中20例行保乳手術(shù)，155例行簡化根治術(shù)，9例行根治術(shù)，2例行全乳切除術(shù)，1例行大區(qū)段切除術(shù)。年齡27歲81歲，中位年齡51歲。 1.2治療方法 本組2

3、0例全部行區(qū)段切除+腋窩淋巴結(jié)清掃。區(qū)段切除要求切除腫瘤周圍約1.5cm，自乳頭根部至腺體邊緣，自表皮至胸大肌梭行切除，切緣常規(guī)冰凍檢查，無腫瘤殘留，皮下游離腺體1cm，邊緣再切除0.5cm，縫合皮膚。外上象限采用1切口，其余采用2切口行腋窩淋巴結(jié)清掃至水平。術(shù)后行CEF或CET化療，再行全乳放療+瘤床加強(qiáng)，之后根據(jù)免疫組化結(jié)果給予三苯氧胺或阿那曲唑。 2 結(jié)果 2.1 保乳手術(shù)20例，占同期乳腺癌手術(shù)的31.7%。腫瘤大?。褐睆?cm 7例，12cm 13例。腫瘤位于外上象限8例，外下象限5例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限4例。病理檢查：浸潤性導(dǎo)管癌18例，大汗腺癌1例，粘液癌1例。腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

4、16例，12轉(zhuǎn)移3例，3個(gè)以上1例。術(shù)中切緣冰凍均為陰性。本組隨訪到13例，隨訪率65%，隨訪時(shí)間672個(gè)月，中位隨訪時(shí)間30個(gè)月。隨訪結(jié)果：1例術(shù)后46個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次行全乳切除。局部復(fù)發(fā)率5。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無死亡病例。 3 美容效果評定標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià) 3.1保乳后乳腺外觀美容評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 良好和一般均為滿意。本組優(yōu)5例，良11例，中4例，差2例，滿意率90%。 3.2術(shù)后狀況 保乳組平均住院時(shí)間10天，無傷口感染，無皮瓣壞死、皮下積液。 4 討論 1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)，一個(gè)多世紀(jì)以來它一直是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)化的治療方式，隨著基礎(chǔ)研究的深入，臨床效果也顯示如此廣泛性手術(shù)并不能提高

5、患者的生存率，仍然有半數(shù)以上乳腺癌患者最終死于本病，而失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)。腫瘤轉(zhuǎn)移不按解剖模式從淋巴轉(zhuǎn)移到血行轉(zhuǎn)移，腋淋巴結(jié)狀態(tài)僅能反映疾病與分期，淋巴結(jié)對腫瘤無屏障作用；不同的術(shù)式對生存率無根本影響；局部復(fù)發(fā)有些是血行播散的局部表現(xiàn)，這些新概念成為再次縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù)，逐步地被人們所接受：手術(shù)隨之出現(xiàn)并不斷發(fā)展，同時(shí)放射治療也不斷發(fā)展，研究表明，50Gy全胸壁放療能有效地殺滅亞臨床癌灶，在相當(dāng)程度上控制保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)?；煵呗圆粩噙M(jìn)步，乳房癌早期診斷方法增多為臨床提供更多合適病例，最重要的是其遠(yuǎn)期療效。據(jù)NCI 1995年報(bào)道10年總生存率保乳組為75%，全乳切除

6、組為77%，兩者無顯著差異。2002年Veronesi報(bào)道20年生存率分別為583%和588%，生存率基本相仿，局部復(fù)發(fā)率保乳組高于全乳切除組。米蘭研究也表明保乳手術(shù)加放療局部復(fù)發(fā)率低于不加放療(分別為10%和40%)，但10年生存率無差別。日本有人對切緣陰性者術(shù)后不加放療，679例隨訪4.3年，復(fù)發(fā)率也僅3.4%-2%，局部放療效果有待進(jìn)一步研究。本組保乳手術(shù)基本是近象限切除，手術(shù)范圍足夠，術(shù)后常規(guī)化療、放療，局部復(fù)發(fā)率低，無死亡病例。雖然樣本數(shù)少，隨訪時(shí)間短，但近期療效確實(shí)令人信服。 保乳手術(shù)可以取得與改良根治術(shù)相同的療效，但不是每例患者均適合行保乳手術(shù)，正確地選擇病例是治療成功的關(guān)鍵。在

7、開展保乳手術(shù)的早期階段，對腫瘤大小有嚴(yán)格的限制，一般多規(guī)定直徑2cm，腫瘤大小與乳房的比例。對于乳房較大的患者，只要保證局部切除徹底，且對乳房外觀無明顯影響就能安全的行保乳手術(shù)；相反，對于乳房較小的患者，即使腫瘤直徑小于2cm，但徹底切除腫瘤后對乳房外觀影響較大，這類患者也不適于保乳。 手術(shù)切口的設(shè)計(jì)。當(dāng)腫瘤位于外上象限時(shí)，采用1個(gè)切口，既切除腫瘤又清掃腋窩，術(shù)后美容效果理想。其余象限為2個(gè)切口，即清掃腋窩與切除腫瘤各做單獨(dú)的切口。 局部切除的范圍，目前尚無定論，如米蘭研究組要求進(jìn)行象限切除，NSABP B-06研究組要求進(jìn)行局部廣泛切除且達(dá)到切緣陰性，目前通常的做法是切除腫瘤周圍約12cm正

8、常組織。 我們的做法是自乳頭根部至乳腺邊緣，深達(dá)胸大肌。因?yàn)樽畛跄[瘤主要沿乳腺導(dǎo)管擴(kuò)散，且有跳躍樣擴(kuò)散，這樣完全切除整條乳腺導(dǎo)管，就可最大限度保證完全切除病灶。 保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)大多在原切口附近，Neuschatz等報(bào)道498例保乳手術(shù)，64的復(fù)發(fā)位于原腫瘤附近。切緣陽性年齡35歲，廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分與局部復(fù)發(fā)有關(guān)，腫瘤大小與局部復(fù)發(fā)無關(guān)。為了達(dá)到良好的局部控制，保乳患者必須進(jìn)行術(shù)后放療，F(xiàn)isher等報(bào)道術(shù)后放療可以將局部復(fù)發(fā)率減少2030。關(guān)于術(shù)后輔助治療的最佳順序，目前尚有爭議，Recht等報(bào)道295例保乳患者術(shù)后治療結(jié)果，共分為放療化療放療、化療放療和同步放化療3組，局部復(fù)發(fā)率分別為4

9、、8和6，故作者認(rèn)為提早放療可以降低局部復(fù)發(fā)率。Recht等報(bào)道了另一組244例保乳患者術(shù)后治療結(jié)果，共分為放療化療和化療放療2組，先放療組局部復(fù)發(fā)率較低，先化療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，故作者建議遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率較大的患者應(yīng)先化療。因此保乳患者術(shù)后治療的通常做法是先放療再化療，但對于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大的患者可以采用化療放療化療的夾心療法。 乳房對女性是非常重要的形體標(biāo)志，因腫瘤而被切除一側(cè)乳房是件非常痛苦的事情。不僅是肉體的，而且是精神上長久的深層次的負(fù)擔(dān)和自卑，改良根治術(shù)后的患肢酸痛、淋巴水腫、胸壁畸形等情況，影響生活質(zhì)量。如果乳腺癌早期實(shí)行保留乳房的手術(shù)，能取得與全乳房切除一樣的效果，由于保乳術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、體形改變不大，病人將保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療，明顯改善患者的生活質(zhì)量。參 考 文 獻(xiàn)1Hiraoka M，Ko