急診醫(yī)生的臨床思維

1、.急診醫(yī)生的急診醫(yī)生的臨床思維臨床思維急診科急診科付黎明付黎明.臨床思維的路徑，就如火車行進的軌臨床思維的路徑，就如火車行進的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是道，偏離了方向，火車去往何處，是個怎么樣的結(jié)果個怎么樣的結(jié)果.Y對醫(yī)生能力要求高：扎實的理論、嫻熟的技能、豐富的閱歷對醫(yī)生能力要求高：扎實的理論、嫻熟的技能、豐富的閱歷、敏銳敏銳的觀察能力、敏捷的應(yīng)變能力、全面的分析能力、良好的心理素質(zhì)的觀察能力、敏捷的應(yīng)變能力、全面的分析能力、良好的心理素質(zhì)及強烈的自我保護意識和一副鋼筋鐵骨。及強烈的自我保護意識和一副鋼筋鐵骨。Y急診醫(yī)護人員要做到急診醫(yī)護人員要做到“三勤三勤”：嘴勤、手勤、腿勤，及時

2、發(fā)現(xiàn)安全隱：嘴勤、手勤、腿勤，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，及早祛除。患，及早祛除。Y能夠換位思考，理解及同情患者。能夠換位思考，理解及同情患者。Y在最短的時間利用有限的信息做出正確的處理。在最短的時間利用有限的信息做出正確的處理。Y有良好的溝通、協(xié)作能力，與各級醫(yī)院、院內(nèi)各科、患者家屬之間有良好的溝通、協(xié)作能力，與各級醫(yī)院、院內(nèi)各科、患者家屬之間溝通、協(xié)調(diào)合作，強調(diào)作為一個團隊的相互配合、協(xié)調(diào)能力。溝通、協(xié)調(diào)合作，強調(diào)作為一個團隊的相互配合、協(xié)調(diào)能力。急診人員的要求急診人員的要求. 愛心愛心； 精心精心； 齊心齊心； 細心細心； 公心公心。急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的醫(yī)德急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的醫(yī)德.朋友？朋友？敵

3、人？敵人？好吃的？好吃的？怪物？怪物？大神通：眼觀六路、耳聽八方大神通：眼觀六路、耳聽八方.急診醫(yī)學(xué)是一門用最急診醫(yī)學(xué)是一門用最少的數(shù)據(jù)和最短的時少的數(shù)據(jù)和最短的時間來挽救生命、減輕間來挽救生命、減輕病痛的藝術(shù)病痛的藝術(shù).這些可能都這些可能都會遇到噢！會遇到噢！ 昏昏迷迷休休克克急急性性炎炎癥癥急性急性出血出血心臟心臟疾病疾病癲癲癇癇發(fā)發(fā)作作急急性性中中毒毒嚴重嚴重高血壓高血壓喘息喘息呼吸困難呼吸困難發(fā)熱發(fā)熱急腹癥急腹癥急性急性泌尿道疾病泌尿道疾病.臨床診斷思維臨床診斷思維專注尋專注尋找證據(jù)找證據(jù)重視體重視體格檢查格檢查正確判正確判讀危值讀危值輔助檢輔助檢查精準查精準急診臨床診斷思維急診臨床診

4、斷思維.一、尋找證據(jù)一、尋找證據(jù)Y主訴主訴Y現(xiàn)病史：發(fā)病的過程、環(huán)境、誘因、加重因素等現(xiàn)病史：發(fā)病的過程、環(huán)境、誘因、加重因素等Y既往史：既往疾病及治療情況等既往史：既往疾病及治療情況等.急危重癥的快速識別要點急危重癥的快速識別要點生命生命“八征八征”（T T、P P、R R、BPBP，C C、A A、U U、S S） 二、體格檢查二、體格檢查. 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse.Y體溫升高：體溫升高：37.3-38為低熱，38.1-39為

5、中等度熱，39.1-41為高熱，41以上為超高熱。體溫升高多見于肺結(jié)核、細菌性痢疾、支氣管肺炎、腦炎、瘧疾、甲狀腺機能亢進、中暑、流感以及外傷感染等。1 1、體、體 溫溫Y體溫低于正常：體溫低于正常：見于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老體弱、甲狀腺機能低下、重度營養(yǎng)不良、在低溫環(huán)境中暴露過久等。.Y脈搏增快（脈搏增快（100100次次/ /分）分）：病理情況有發(fā)熱、貧血、心力衰竭、心律失常、休克、甲狀腺機能亢進等。Y脈搏減慢（脈搏減慢（6060次次/ /分）分）：顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺機能減退等。2 2、脈、脈 搏搏.Y脈搏消失（即不能觸到脈搏）脈搏消失（即不能觸到脈搏）：多見于重度

6、休克、多發(fā)性大動脈炎、閉塞性脈管炎、重度昏迷病人等。Y心率 130次/分需積極尋找病因的同時緊急處置2 2、脈、脈 搏搏.3 3、呼、呼 吸吸Y呼吸增快（呼吸增快（2020次次/ /分）：分）：異常者見于高熱、肺炎、哮喘、心力衰竭、貧血等。Y呼吸減慢（呼吸減慢（1212次次/ /分）：分）：見于顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤，麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑使用過量，胸膜炎等。Y深而大的呼吸：深而大的呼吸：為嚴重的代謝性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒癥時的酸中毒；Y呼吸淺：呼吸淺：見于藥物使用過量、 肺氣腫、電解質(zhì)紊亂等。.3 3、呼、呼 吸吸Y潮式呼吸：潮式呼吸：見于重癥腦缺氧、缺血，嚴重心臟病，尿毒癥晚期等病人。Y點頭樣

7、呼吸：點頭樣呼吸：見于瀕死狀態(tài)。Y間停呼吸：間停呼吸：見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、干性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、劇烈疼痛時。Y嘆氣樣呼吸：嘆氣樣呼吸：見于神經(jīng)官能癥、精神緊張謹憂郁癥的病人。Y呼吸 30次/分，脈搏血氧飽和度90%需積極尋找病因的同時緊急處置.4 4、血、血 壓壓Y高血壓：高血壓：見于原發(fā)性高血壓病、腎血管疾病、腎炎、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高鈉血癥、飲酒、吸煙等Y低血壓：低血壓：多見于休克、心肌梗塞、心功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退、嚴重脫水、心力衰竭、低鈉血癥等。Y收縮壓85mmHg 舒張壓240mmHg 舒張壓120mmH

8、g 需積極尋找病因的同時緊急處置. 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2 2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye .5 5、神志（、神志（C C）：）：Y正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9分；Y 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；Y各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。. 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 體動項目體動項目 評分

9、評分 語言項目語言項目 評分評分 睜眼項目睜眼項目 評分評分 遵囑運動 6 回答切題 5 自主睜眼 4 疼痛定位 5 回答錯誤 4 呼喚睜眼 3 疼痛躲避 4 言語混亂 3 疼痛刺激睜眼 2 刺激后反常屈曲 3 僅能發(fā)聲 2 無反應(yīng) 1 刺激后四肢過伸 2 無反應(yīng) 1 無法評價 C 無反應(yīng) 1 無法評價 TY輕度：14-15分 僅需要密切觀察Y中度：9-13分 通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異Y重度：8分 需要ICU治療.6、瞳孔（瞳孔（A A）：）： Y正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。.7 7、尿量（、尿量（

10、U U）：）：Y正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克、有效循環(huán)血容量不足或者急性腎功能衰竭.8 8、皮膚黏膜（、皮膚黏膜（S S）：）：Y皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；Y皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；Y皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；疸所致；Y皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DICDIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。.三、強迫體位三、強迫體

11、位定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。.強迫體位強迫體位Forced posturesForced postures強迫坐位強迫坐位強迫蹲位強迫蹲位輾轉(zhuǎn)體位輾轉(zhuǎn)體位強迫俯臥位強迫俯臥位強迫側(cè)臥位強迫側(cè)臥位強迫停立位強迫停立位強迫仰臥位強迫仰臥位角弓反張位角弓反張位重點輔助檢查重點輔助檢查重點體格檢查重點體格檢查三、強迫體位三、強迫體位.Y強迫仰臥位：強迫仰臥位： 常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。Y強迫俯臥位：強迫俯臥位： 可減輕脊背肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病?？蓽p輕脊背

12、肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病。Y強迫側(cè)臥位：強迫側(cè)臥位： 胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè) 胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大 量胸腔積液的患者。量胸腔積液的患者。三、強迫體位三、強迫體位.Y強迫坐位亦稱端坐呼吸強迫坐位亦稱端坐呼吸(orthopnea)(orthopnea)： 病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位置下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運動，使肺通氣這種體位可

13、使膈位置下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運動，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負擔。量增加；使回心血量減少，減輕心臟負擔。Y強迫蹲位強迫蹲位(compulsive squatting)(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活動過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的患者在走路或其他活動過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見于發(fā)紺型先天性心臟病。蹲踞體位或膝胸位，見于發(fā)紺型先天性心臟病。三、強迫體位三、強迫體位.Y強迫停立位強迫停立位(forced standing position)(forced standing position)： 在活動時

14、，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用在活動時，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開原位，見于心絞痛。手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開原位，見于心絞痛。Y輾轉(zhuǎn)體位輾轉(zhuǎn)體位(alternative position)(alternative position)： 腹痛發(fā)作時，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腹痛發(fā)作時，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。腸絞痛等。三、強迫體位三、強迫體位.Y角弓反張位角弓反張位(opisthotonos position)(opisthotonos

15、position)： 由于頸及脊背肌肉強直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，由于頸及脊背肌肉強直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破傷風、腦炎及小兒腦膜炎等。軀干呈弓形，見于破傷風、腦炎及小兒腦膜炎等。Y強迫卷曲位強迫卷曲位 患者無論立位或臥位時，總以雙手捧腹，身體卷曲。見于急性胃腸患者無論立位或臥位時，總以雙手捧腹，身體卷曲。見于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。炎、腸痙攣等腹痛患者。三、強迫體位三、強迫體位.四、輔助檢查四、輔助檢查Y實驗檢查：三大常規(guī)：尿常規(guī)、血常規(guī)、糞常規(guī)；血糖、實驗檢查：三大常規(guī)：尿常規(guī)、血常規(guī)、糞常規(guī)；血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、

16、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-D-二聚體、二聚體、BNPBNP、動脈血氣分析等、動脈血氣分析等Y器械檢查：包括心電圖、內(nèi)鏡檢查等器械檢查：包括心電圖、內(nèi)鏡檢查等Y影像診斷：包括超聲、放射影像診斷：包括超聲、放射 、放射性核素等、放射性核素等.五、危急值五、危急值Y危急值（危急值（critical valuescritical values）通常指的是檢驗結(jié)果高度異）通常指的是檢驗結(jié)果高度異常，當出現(xiàn)這個檢驗結(jié)果時，患者可能已處于生命危險的常，當出現(xiàn)這個檢驗結(jié)果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全

17、甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。生命，故危急值也成為緊急值或警告值。.臨床常用危急值臨床常用危急值檢驗檢驗.臨床常用危急值臨床常用危急值檢驗檢驗.臨床常用危急值臨床常用危急值檢驗檢驗.Y1.1.急性心肌梗塞；急性心肌梗塞； Y2.2.變異性心絞痛；變異性心絞痛； Y3.3.重度低血鉀、高血鉀引起的心率失常；重度低血鉀、高血鉀引起的心率失常；Y4.4.心室撲動、心室顫動；心室撲動、心室顫動； Y5.5.急性心肌損傷；急性心肌損傷； Y6.6.致命性心率失常；致命性心率失常；臨床常用危急值心電圖.臨床常用危急值臨床常用危急值影像影像YCTCT室：室： 1. 1.腦出血腦出血 2. 2.夾層

18、動脈瘤夾層動脈瘤 3. 3.急腹癥急腹癥 4. 4.肺栓肺栓塞塞 5.5.嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷 6. 6.大面積腦梗塞大面積腦梗塞 YMRMR室室： 1. 1.脊髓損傷脊髓損傷 2. 2.腦挫裂傷腦挫裂傷 3. 3.腦疝腦疝 4. 4.腦干梗腦干梗 死或大面積梗死死或大面積梗死 5. 5.顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 6. 6.主動脈夾層主動脈夾層 7.7.急性胰腺炎急性胰腺炎 8.8.腹腔臟器破裂腹腔臟器破裂.臨床常用危急值臨床常用危急值影像影像Y放射科放射科： 1.一側(cè)肺不張 2.氣管、支氣管異物 3.液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上） 4.急性肺水腫 5.心包填塞、縱隔擺動 6.急性主動脈夾層

19、動脈瘤 7.食道異物 8.消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊） 9.外傷性膈疝 10.脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；骨盆環(huán)骨折 .臨床常用危急值臨床常用危急值超聲超聲Y急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者 Y考慮急性壞死性胰腺炎考慮急性壞死性胰腺炎 Y胃腸穿孔胃腸穿孔 Y睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)Y大量尿潴留大量尿潴留 .臨床常用危急值臨床常用危急值超聲超聲Y急性心包填塞急性心包填塞 Y急性動脈栓塞急性動脈栓塞 Y懷疑宮外孕破裂并腹腔出血懷疑宮外孕破裂并腹腔出血Y胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫 Y首次發(fā)現(xiàn)粘液瘤首次發(fā)現(xiàn)粘液瘤 Y活動性血栓

20、活動性血栓 Y亞心性易脫落贅生物亞心性易脫落贅生物.獨特的臨床思維方式獨特的臨床思維方式Y(jié)傳統(tǒng)?？苽鹘y(tǒng)專科 有病有病 急診科急診科 什么臟器什么臟器 什么病什么病 嚴重度嚴重度 危重期危重期 穩(wěn)定生命指征穩(wěn)定生命指征 .臨床思維與急診思維的區(qū)別臨床思維與急診思維的區(qū)別Y臨床思維：?？扑季S臨床思維：?？扑季S 先查病、再治療先查病、再治療 時間充分時間充分 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 按步就班按步就班 患者（家屬）有備而來患者（家屬）有備而來 期望值現(xiàn)實期望值現(xiàn)實Y急診思維：全科思維急診思維：全科思維 先救命、邊治療、邊查病先救命、邊治療、邊查病 時間緊時間緊 病情重（急）病情重（急） 靈活多變靈活多變 患

21、者（家屬）沒有心理準備患者（家屬）沒有心理準備 期望值高期望值高.急診急診“救人治病救人治病”原則原則病因治療病因治療確定診斷確定診斷搶搶 救救黃金時間黃金時間繁雜的檢查和繁雜的檢查和診斷過程是時診斷過程是時間的浪費，要間的浪費，要在醫(yī)療制度和在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則救人優(yōu)先原則 “黃金時間黃金時間”更要強調(diào)從致傷、發(fā)病起計算時間，更要強調(diào)從致傷、發(fā)病起計算時間，縮小時間窗。只有生命指征穩(wěn)定，才能贏得確定縮小時間窗。只有生命指征穩(wěn)定，才能贏得確定診斷和針對病因治療的時機。診斷和針對病因治療的時機。.急診思維步驟一：急診思維步驟一： 病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能

22、性有多大？ Y高度可能性：危重病人高度可能性：危重病人-立即干預(yù)（插管、吸氧、輸液、監(jiān)護、檢立即干預(yù)（插管、吸氧、輸液、監(jiān)護、檢查、交待）查、交待）Y中度可能性：急癥病人中度可能性：急癥病人-明確診斷、必要時?？茣\、處理明確診斷、必要時?？茣\、處理Y低度可能性：非急癥病人低度可能性：非急癥病人-病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理 保持高度的警惕性，隨時是應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)保持高度的警惕性，隨時是應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài).急診思維步驟二：急診思維步驟二： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？解癥狀的干預(yù)措施？ Y在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之

23、處。Y出血的病人先止血，疼痛的病人先 止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的 病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補液， 懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準”。.急診思維步驟二：急診思維步驟二： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？解癥狀的干預(yù)措施？ 有經(jīng)驗的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會做出相關(guān)的決定，但在思有經(jīng)驗的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會做出相關(guān)的決定，但在思維時要反復(fù)問自己：維時要反復(fù)問自己：Y 這些措施是否對病人最有利這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？（利大于弊）？Y 這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持

24、到何時？Y 如果干預(yù)是錯的，怎么辦？如果干預(yù)是錯的，怎么辦？.急診思維步驟三：急診思維步驟三： 最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？ Y遵循遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和和“盡量用一個病解釋盡量用一個病解釋”的診斷學(xué)思路的診斷學(xué)思路。.急診思維步驟三：急診思維步驟三： 最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？ Y根據(jù)急診疾病譜特點區(qū)分為根據(jù)急診疾病譜特點區(qū)分為3 3類：類： 1 1創(chuàng)傷性急癥（創(chuàng)傷性急癥（trauma emergenciestrauma emergencies）：由各種創(chuàng)）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。傷因子造成的急癥。 2 2內(nèi)科性急

25、癥（內(nèi)科性急癥（medical emergenciesmedical emergencies）：呼吸、心）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。 3. 3.特殊的急癥（特殊的急癥（special emergenciesspecial emergencies）：兒科、婦）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等專科的急癥。產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。.急診思維步驟四：急診思維步驟四： 除了這個原因，還有沒有別的可

26、能？除了這個原因，還有沒有別的可能？ Y 這是鑒別診斷的思維過程。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗可能很這是鑒別診斷的思維過程。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗可能很快會作出傾向性的診斷，比如認為這是由于急性胃腸炎快會作出傾向性的診斷，比如認為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？疾病或?qū)m外孕破裂？.急診思維步驟四：急診思維步驟四： 除了這個原因，還有沒有別的可能？除了這個原因，還有沒有別的可能？ 急診醫(yī)師應(yīng)自問：急診醫(yī)師應(yīng)自問：Y1這是唯一的病因嗎？這是唯一的病因嗎？Y2其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大

27、，如何排除？Y3請哪些?？漆t(yī)師幫助我？請哪些?？漆t(yī)師幫助我？.急診思維步驟五：急診思維步驟五： 哪些輔助檢查是必需的？哪些輔助檢查是必需的？ Y 急診科常用的輔助檢查包括血液項目急診科常用的輔助檢查包括血液項目 （常規(guī)、生化、（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和酶等）、心電圖和X線平片，進一步的檢查有超聲、線平片，進一步的檢查有超聲、CT和和MRI等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一結(jié)果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時間，檢查過程中還有病情突變的風險。定的時間，檢查過程中還有病情突變的風

28、險。.急診思維步驟五：急診思維步驟五： 哪些輔助檢查是必需的？哪些輔助檢查是必需的？ 實際上，扎實和規(guī)范細致的體格檢查會使急診醫(yī)師在診實際上，扎實和規(guī)范細致的體格檢查會使急診醫(yī)師在診斷過程中受益匪淺。急診醫(yī)師在決定作某項檢查時應(yīng)自斷過程中受益匪淺。急診醫(yī)師在決定作某項檢查時應(yīng)自問：問：Y1 1這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？Y2 2如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？Y3 3如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？.急診思維步驟六：急診思維步驟六： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？病人到急診科后，病情發(fā)

29、生了什么變化？ Y急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能向惡化的方向演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后也可能向惡化的方向演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時，不要忘記作再次評估（數(shù)分鐘或數(shù)小時，不要忘記作再次評估（re-assessmentre-assessment），以驗），以驗證診斷是否正確，處理是否得當，以及病人對治療的反應(yīng)如何。因證診斷是否正確，處理是否得當，以及病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要

30、、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護士應(yīng)該共同進行評估并認真書寫病程和護理記錄，并且做到醫(yī)和護士應(yīng)該共同進行評估并認真書寫病程和護理記錄，并且做到醫(yī)護配合。護配合。.急診思維步驟六：急診思維步驟六： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ 急診醫(yī)師應(yīng)考慮：急診醫(yī)師應(yīng)考慮：Y1病情穩(wěn)定（病情穩(wěn)定（stable）還是不穩(wěn)定（）還是不穩(wěn)定（unstable）？）？Y2病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？副作用？Y3是否需要增加其它干預(yù)措施？是否需要增加其它干預(yù)措施？.急診思維步驟七：急診思維步驟七： 往哪里分流作進一步的診治？往哪里分流作進一步的診治？ Y盡早