中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院

1、上海中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院畢業(yè)實習(xí)手冊醫(yī)學(xué)專業(yè)?？破瘘c本科班實習(xí)醫(yī)生職責(zé)與守則一、實習(xí)醫(yī)生職責(zé)第一條 學(xué)生到達實習(xí)崗位后，稱為實習(xí)醫(yī)生。實習(xí)醫(yī)生在 上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，參加門診、急診、 病房、夜班及節(jié)假日的值 班工作。第二條 實習(xí)醫(yī)生在病房實習(xí)時，應(yīng)在上級醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下， 護士長的指導(dǎo)下隨時掌握所管理病人的病情、情緒、 飲食、 醫(yī)囑執(zhí)行情況。 發(fā)現(xiàn)特殊情況， 應(yīng)立即進行診視， 并及時向上級醫(yī)師 報告，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行處理。第三條 實習(xí)醫(yī)生接到新病人入院通知后，應(yīng)立即在上級醫(yī) 師指導(dǎo)下， 認真檢查， 及時處理， 并在 24 小時內(nèi)寫好完整病史。 在檢查病人時， 態(tài)度要認真嚴肅， 男實習(xí)醫(yī)生作婦科

2、檢查時， 必 須有第三者在場。第四條 對危重病人的記錄應(yīng)迅速及時完成，并必須隨時將 病情變化、處理、 檢查結(jié)果及上級醫(yī)師意見，記入病程日志。搶 救記錄是極為重要的病史資料，必須做到及時、正確、 完整、詳細。 各項記錄都必須有明確的時間記載， 字跡必須清楚， 不準涂 改。第五條 病人轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院 （包括轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入）時，應(yīng)及時寫好轉(zhuǎn) 科、 轉(zhuǎn)院記錄或病史小結(jié)。 病人出院或死亡后， 應(yīng)在上級醫(yī)師指 導(dǎo)下，及時完成出院記錄或死亡記錄。第六條 實習(xí)醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要書寫化驗、 X 線等檢 查通知單及一般醫(yī)囑處方等， 各種檢查報告要及時按規(guī)定貼在病 史卡上。第七條在主任或上級醫(yī)師查房時，實習(xí)醫(yī)生站在

3、病員左側(cè)， 詳細報告所管理病員檢查結(jié)果， 診療意見，并詳細記錄主任或上 級醫(yī)師查房時醫(yī)囑，以便執(zhí)行。第八條所管理的病人在請其他科會診時，應(yīng)陪同會診醫(yī)師 診視，并記錄會診意見。第九條 實習(xí)醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時，應(yīng)兼學(xué)護理，主 動協(xié)助護士做好所管理病床的護理工作。第十條 實習(xí)醫(yī)生離開病房，應(yīng)將自己所管理的病人情況， 向值班醫(yī)師交代清楚。在一個病區(qū)實習(xí)結(jié)束時，應(yīng)寫好交班錄。 在開始新的病區(qū)實習(xí)時，應(yīng)寫好接班錄。二、實習(xí)醫(yī)生守則第一條 實習(xí)醫(yī)生必須服從實習(xí)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)。遵守實習(xí)醫(yī) 院的各項規(guī)章制度。在業(yè)務(wù)上直接對上級醫(yī)師負責(zé)。第二條 實習(xí)醫(yī)生在門診實習(xí)時， 應(yīng)做好開診前的準備工作， 門診結(jié)束后，做

4、好診室清潔工作。 在病房實習(xí)時，應(yīng)提前半小時 進入病房。在班時不得擅自離開職守， 如因需要離開時，須經(jīng)上 級醫(yī)師批準，并向值班護士告知去向。第三條實習(xí)醫(yī)生在病房實習(xí)期間，值夜班的一般應(yīng)于第二 天查房處理完畢后方可離去休息。星期天或假日不值班者， 也應(yīng)于上午查房完畢后方可離去休息。第四條參加節(jié)假日值班時，原則上可按所在醫(yī)院住院醫(yī)生 休息規(guī)定處理。但補休天數(shù)不得超過三天。第五條 實習(xí)醫(yī)生所寫的各項記錄、醫(yī)囑、處方、檢查單、病假單等都必須經(jīng)過上級醫(yī)師簽名后，才能生效執(zhí)行。第六條實習(xí)醫(yī)生在醫(yī)療上如有疑問時，應(yīng)隨時報告上級醫(yī) 師， 不能粗枝大葉， 擅自處理。 在醫(yī)療上如有意見與上級醫(yī)師不 一致時，應(yīng)服從

5、上級醫(yī)師的處理意見。第七條 實習(xí)醫(yī)師必須遵守下列考勤制度：（一）實習(xí)醫(yī)生在實習(xí)期間不放暑、寒假（二 ）實習(xí)醫(yī)生因病請假者， 應(yīng)持有規(guī)定的醫(yī)療單位的疾病證 明單，并及時報告實習(xí)所在科室。（三 ）實習(xí)醫(yī)生在實習(xí)期間一般不準請事假， 特殊情況的須說 明理由，或附必要的證明，經(jīng)批準后方可離院。（四 ）實習(xí)生因病、事假累計達該實習(xí)科目時間的1 4 者，不給予成績，待畢業(yè)實習(xí)結(jié)束后補實習(xí)。（五）實習(xí)生未經(jīng)帶教醫(yī)師同意而遲到、早退的，應(yīng)進行批評 教育、并按遲到、早退的實際次數(shù)，每次扣1 分 ）。第八條 實習(xí)醫(yī)生除規(guī)定或臨時通知返校外，應(yīng)參加實習(xí)科 室的學(xué)習(xí)、病例討論會和必要的活動。第九條 實習(xí)醫(yī)生應(yīng)十分愛護

6、醫(yī)院的一切設(shè)備，如損壞醫(yī)療 器械、藥物及其他財物時，應(yīng)按實習(xí)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定賠償。第十條 實習(xí)醫(yī)生應(yīng)有高度的人道主義精神，愛護病人，嚴 格遵守保護性醫(yī)療制度， 嚴禁為了個人實習(xí)而有損害病人健康的 言行。畢業(yè)實習(xí)管理暫行規(guī)定一、目的要求畢業(yè)實習(xí)是教學(xué)過程中的重要組成部分， 要求學(xué)生通過畢業(yè) 實習(xí)， 理論聯(lián)系實際， 加深對所學(xué)專業(yè)的感性認識， 鞏固和提高 所學(xué)的基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識； 在實習(xí)中獲得實際知識和實際工作 技能；培養(yǎng)獨立工作和解決實際問題的能力。二、畢業(yè)實習(xí)安排原則? 主要內(nèi)容：畢業(yè)實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。 成人學(xué)歷教育本科畢 業(yè)實習(xí)包括兩部分， 即主干學(xué)科畢業(yè)實習(xí)輪轉(zhuǎn)和畢業(yè)論文撰寫及

7、論文的答辯或評審。 要求學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下， 加強臨床基 本功的訓(xùn)練，積極參加臨床實踐活動，努力提高臨床工作能力； 畢業(yè)論文撰寫和答辯或評審的要求按照規(guī)定執(zhí)行。? 對實習(xí)醫(yī)院及實習(xí)帶教老師的規(guī)定： 根據(jù)國家教育部和衛(wèi)生部頒發(fā)的 普通高等教育臨床教學(xué)基 地管理暫行規(guī)定 文件精神， 具備教學(xué)醫(yī)院或?qū)嵙?xí)醫(yī)院標準的二 級或二級以上醫(yī)院， 有一支比較強的臨床帶教老師， 能勝任畢業(yè) 實習(xí)指導(dǎo)、 進行教學(xué)查房、 修改學(xué)生書寫的病歷、 組織病案討論 和小講課等工作， 經(jīng)學(xué)校審核， 可以承擔(dān)畢業(yè)實習(xí)帶教任務(wù)的醫(yī) 院。帶教老師應(yīng)安排具有中級以上職稱的醫(yī)師； 若實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn) 進入的實習(xí)科室與其本人所從事崗位相同

8、的， 而其本人已具備中 級技術(shù)職稱，則帶教老師應(yīng)安排為副主任及以上職稱的醫(yī)師。三、實習(xí)醫(yī)生守則1自覺遵守國家法律和學(xué)校、醫(yī)院的規(guī)章制度。服從醫(yī)院在 政治思想、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、生活作息等方面的管理。2樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，虛心學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)，堅持文明服務(wù)。 實行救死扶傷，以病人為中心，不做有損病人利益的事。3尊重科學(xué)，誠實唯真，注重實踐，勇于創(chuàng)新，不斷拓寬知 識面，增強解決問題的能力。4實習(xí)醫(yī)生要愛護醫(yī)院的醫(yī)療器械及國家財產(chǎn)，如有損壞， 應(yīng)按所在實習(xí)單位工作人員損壞賠償制度進行賠償。重要 儀器、醫(yī)藥用具，未經(jīng)上級醫(yī)師同意，不得擅自動用。5對實習(xí)醫(yī)院的組織、設(shè)備、科研成果及有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)字、 病人醫(yī)治情況等屬

9、于保密范圍的，不得向外泄露。在對病 人和家屬解釋病情時，需先征得上級醫(yī)師的同意。6對執(zhí)行本制度好的實習(xí)醫(yī)生，學(xué)校將結(jié)合鑒定予以表揚， 如實習(xí)醫(yī)生發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或有違法亂紀行為者，除 向上級醫(yī)師匯報外，班主任應(yīng)及時了解，向?qū)W校匯報，按 情節(jié)輕重給予批評教育或紀律處分。7實習(xí)醫(yī)生請假除按學(xué)校規(guī)定外，應(yīng)遵守醫(yī)院的請假制度。 未經(jīng)帶教醫(yī)師及實習(xí)管理人員同意的， 不得私自調(diào)班調(diào)休。 累計缺課達科室實習(xí) 1/3 時間以上（包括病、事假）者， 不予參加出科考試及成績評定。應(yīng)補實習(xí)而擅自不補實習(xí) 者，不予畢業(yè)。四、畢業(yè)實習(xí)考核? 學(xué)生每科實習(xí)結(jié)束后，須做出科小結(jié)并進行出科考試。? 業(yè)務(wù)考核：由帶教老師、科

10、主任共同指定三個病例在規(guī)定 的時間內(nèi)進行臨床考核，然后閱卷評分。? 品德考核：帶教老師應(yīng)本著實事求是的精神對實習(xí)生尊師守紀，職業(yè)道德等方面寫出評語。? 業(yè)務(wù)考核、品德考核不合格者不予畢業(yè)。? 實習(xí)考核表由帶教老師簽名后交醫(yī)院教學(xué)辦公室或科教 科蓋章后交于學(xué)校。五、畢業(yè)論文撰寫 論文應(yīng)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下由學(xué)生本人獨立完成， 主要是臨床醫(yī) 學(xué)研究，包括論著、 文獻綜述、流行病學(xué)調(diào)查、 臨床病例分析等。論文要求：? 體現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)中西醫(yī)結(jié)合方向的原則。? 科學(xué)性：即客觀真實性。課題設(shè)計和材料選擇與日常工作 密切結(jié)合，方法和標準嚴格，符合臨床或預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的 規(guī)律，嚴禁抄襲。? 先進性：對所研究的課題有新見

11、解，能反映作者在本學(xué)科 的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)知識的掌握程度以及臨床或預(yù)防工作 的能力。? 實用性：所研究的課題對臨床工作有實踐意義。? 文字表達：文句流暢，用字規(guī)范，表達簡潔清晰。? 選題及材料： （1）選題結(jié)合實際，適應(yīng)臨床或預(yù)防工作需要。（ 2）材料選擇與分組標準嚴格，有重復(fù)性和可比性。? 論述：（1）對數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)處理：觀察結(jié)果能明晰表達。 （ 2）條理清楚，推論符合邏輯，見解和觀點明確。? 結(jié)論：結(jié)論簡明扼要，完整，正確。? 格式：（ 1）符合科研論文文體的一般格式。（ 2）用計算機打印。圖表的使用精練、準確。無錯別字。（ 3）列出論文撰寫過程中閱讀過的參考文獻。六、實習(xí)計劃（一）畢業(yè)實習(xí)

12、管理補充規(guī)定：1、成人學(xué)歷教育醫(yī)學(xué)專業(yè)專科起點本科班實習(xí)計劃（20 周）。2、原則上由學(xué)校安排畢業(yè)實習(xí)醫(yī)院，若學(xué)生因故要求自己聯(lián)系 醫(yī)院進行畢業(yè)實習(xí)的， 須經(jīng)學(xué)校審核同意后， 方能在其所聯(lián)系醫(yī) 院實習(xí)。3、在二級或二級以上綜合醫(yī)院工作的畢業(yè)學(xué)生，畢業(yè)實習(xí)可以 申請回原單位。原單位必須保證按照畢業(yè)實習(xí)手冊要求輪轉(zhuǎn)實 習(xí)，制定副高或中級職稱的臨床老師帶教，嚴格畢業(yè)實習(xí)管理， 保證畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量。4、申請回原單位實習(xí)的學(xué)生，由本人提出，填寫申請表，經(jīng)單 位同意按照畢業(yè)實習(xí)要求進行安排， 報學(xué)校審核批準， 方可回原 單位進行畢業(yè)實習(xí)。 回原單位畢業(yè)實習(xí)的學(xué)生， 畢業(yè)按照畢業(yè)實 習(xí)手冊要求， 輪轉(zhuǎn)實習(xí)安排

13、與學(xué)校的畢業(yè)實習(xí)同步， 每科實習(xí)結(jié) 束由科主任和帶教老師對學(xué)生進行評價和鑒定。 如發(fā)現(xiàn)有弄虛作 假行為，一經(jīng)查實，取消實習(xí)成績。5、在二級或二級以上?？漆t(yī)院工作的學(xué)生，不能按要求進行輪 轉(zhuǎn)的科室， 需按規(guī)定在其他可以完成實習(xí)任務(wù)的醫(yī)院完成， 其余 符合規(guī)定的實習(xí)科室可安排在原單位。6、從事臨床醫(yī)療工作十年以上或已晉升中級職稱的學(xué)生可以申 請免實習(xí)。 免實習(xí)由本人提出， 并清楚、 準確地填寫畢業(yè)實習(xí)登 記表，由醫(yī)院人事部門蓋章確認， 報學(xué)校審核批準后方可免實習(xí)。7、本補充規(guī)定解釋權(quán)由繼續(xù)教育學(xué)院負責(zé)。（二）畢業(yè)實習(xí)計劃安排表：實習(xí)科目中醫(yī) 內(nèi)科西醫(yī) 內(nèi)科選科論文撰寫合計周數(shù)5周5周5周5周20周

14、注：1、選科實習(xí)是指由學(xué)生自己選擇實習(xí)的科室；2、臨床畢業(yè)實習(xí)原則上每年8月的第一個周一開始；七、附表：以下為各附表格式，相關(guān)表格可登錄以下網(wǎng)址下載：（打印要求：16K 大?。┳ⅲ?、“單位人事部門意見” 需由單位人事部門蓋章， 方為有效。2、本表一式二份，一份本人保留，一份交學(xué)校保留。上海中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院學(xué)員畢業(yè)實習(xí)登記表姓名性別年齡學(xué)號專業(yè)層次?？疲ǎＩ荆ǎ┍究疲ǎ╇娫捁ぷ鲉挝皇謾C聯(lián)系地址郵編現(xiàn)有專業(yè) 技術(shù)職稱是/否申請免實習(xí)，在符合的條件后打V醫(yī)學(xué)（護理）工作（）年以上（）已晉升中級職稱（）醫(yī)學(xué)（護理）工作年限是/否申請在原單位實習(xí)原單位全稱工 作 經(jīng) 歷時間在何地何單位任何職

15、年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月選科選擇科期目標。實習(xí)室作為畢業(yè)選科實習(xí)科室。實習(xí)預(yù)4內(nèi)容：單位人事 部門 意見蓋章年 月日學(xué)校意見蓋章年 月日體格檢查規(guī)范生命體征的測定1、體溫2、脈搏3、呼吸檢查脈搏時右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平 放在病人右手橈動脈近手腕處， 至少計數(shù) 30 秒脈搏搏動次 數(shù)。同時觀察病人呼吸，計算胸廓起伏頻率，計數(shù) 30 秒。4、血壓病人應(yīng)保持安靜、 測量前應(yīng)休息五分鐘以上 ,測量前 30 分鐘禁止吸煙飲咖啡等，排空膀胱。打開血壓計開關(guān)，檢查水銀柱是否與 0 點平齊。 肘部與心臟右心房放在同一水平（坐位時平第四肋軟 骨、臥位時平腋中線）?；颊呗懵队疑媳鄄?/p>

16、外展 45 °，束帶褶理平順整齊，下 緣應(yīng)距肘 2 3cm ，應(yīng)松緊適宜，一般以伸進一指為宜。 橡皮帶不應(yīng)褶疊。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器體件 置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下，輕壓聽診器體件。 用橡皮球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷?，待動脈音消失再繼續(xù)注氣使水 銀柱再升高 20 30 毫米汞柱左右，開始緩慢（ 2 6mmHg/s ）放氣， 聽到第一個聲音時水銀柱所表示之刻度 即為收縮壓，繼續(xù)放氣使水銀柱繼續(xù)下降，待音調(diào)突然明 顯消失時即是舒張壓（個別聲音不消失者，可采用變音值 作為舒張壓并加以注明）。相隔 2 分鐘重復(fù)測量，重復(fù)測量時應(yīng)使水銀柱下降到 “0”后再向袖帶內(nèi)打氣。取兩

17、次讀數(shù)的平均值記錄。如果 兩次測量的收縮壓或舒張壓相差 5mmHg ，則相隔 2 分鐘 后再次測量，取三次讀數(shù)的平均值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓 計約 45 °，使水銀柱內(nèi)水銀進入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。一般檢查1、發(fā)育、營養(yǎng)、體型2、神志3 、 面容、表情4、 體位、步態(tài) 皮膚毛發(fā)淋巴結(jié)1、 皮膚1）顏色2）皮疹3）皮下出血4）肝掌蜘蛛痣5）皮下結(jié)節(jié) （大小、硬度、部位、活動度、壓痛）6）水腫7）皮下氣腫8）溫度濕度9）彈性 檢查者以左手握住病人右腕，將其上臂輕度外展，右 手拇指與食指捏起病人手背 / 前臂內(nèi)側(cè)處皮膚， 片刻后松手， 觀察皮膚皺折平復(fù)的情況。2、

18、毛發(fā)3、淋巴結(jié) 按順序檢查耳前、耳后、乳突、枕后、頜下、頦下、 頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等處 的淋巴結(jié)是否可以捫得，注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、 壓痛、移動度、有無粘連、表面是否光滑、有無紅腫波動 疤痕潰瘍瘺管。雙手指滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)。 請被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕 后淋巴結(jié)。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部， 右手指尖分別觸摸頜下、頦下淋巴結(jié)。同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié) 頭部還原，檢查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣 和胸鎖乳突肌后緣觸診頸后淋巴結(jié)。翻掌，用雙手指在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣 觸診頸前淋巴。被檢者頭部稍前屈

19、，用雙手指尖在鎖骨上窩由淺部逐 漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖骨上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)分為 5 組，即腋窩頂部淋巴部、 腋窩前壁 （ 胸肌 ） 淋巴結(jié)、 腋窩內(nèi)側(cè)壁 （ 中央 ） 淋巴結(jié)、 腋窩后壁 （ 肩胛下 ） 淋巴結(jié)和腋窩外側(cè)壁 （ 上臂內(nèi)側(cè) ） 淋巴結(jié)。 檢 查應(yīng)逐一檢查，不要遺漏。檢查方法是：病人采取坐位或 仰臥位，醫(yī)生面對病人。一般先檢查左側(cè)，后查右側(cè)。以 右手查左腋，左手查右腋。檢查左腋時，檢查者左手握住 病人左腕向外上屈肘外展抬高約 45 °，右手指拼攏，掌面 貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部。滑動觸診，然后依次觸診 腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外，將病人外展之上臂下垂， 觸診腋窩

20、外側(cè)壁。檢查腋窩前壁時，應(yīng)在胸大肌深面仔細 觸摸。檢查腋窩后壁時，應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸?；嚿狭馨徒Y(jié)是指位于肱骨滑車以上肱二頭肌與肱三 頭肌溝肱動、靜下段周圍的一組淋巴結(jié)。正常人一般觸不 到；在某些疾病時則可腫大。檢查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時， 檢查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小 指抵在肱骨內(nèi)上髁 （epitrochlear） ，無名指、中指、食指 并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中縱行、橫行滑動觸摸，以 發(fā)現(xiàn)腫大之滑車上淋巴結(jié)。檢查左側(cè)時，左手握病人右手 腕，右手觸摸，方法同檢查右側(cè)。在腹股溝平行處進行腹股溝淋巴結(jié)觸診觸診 腘窩淋巴結(jié)。四、頭面部1、頭顱顏面1）頭顱大小、形態(tài)2）頭顱

21、壓痛、包塊3）顏面2、眼1）眉毛觀察有無脫落2）眼瞼觀察內(nèi)容： 有無紅腫、 浮腫， 瞼緣有無內(nèi)翻或外翻， 睫毛排列是否整齊及生長方向，兩側(cè)眼瞼是否對稱，上 瞼提起及閉合功能是否正常。3）結(jié)膜、鞏膜觀察內(nèi)容：結(jié)膜的顏色，有無充血、水腫、乳頭肥 大、濾泡增生、瘢痕形成；鞏膜有無黃染。檢查球結(jié)膜時，以拇指和示指將上、下眼瞼分開，囑 病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動眼球。檢查下眼瞼結(jié)膜時，囑被檢查者向上看，拇指置于下 眼瞼的中部邊緣，向下輕按壓暴露下眼瞼及其穹窿結(jié)膜。檢查上瞼結(jié)膜時需翻轉(zhuǎn)眼瞼。檢查左眼時，囑被檢查 者向下看，用右手示指（在上方）和拇指（在下方）捏住 上瞼的中部邊緣并輕輕向前下方牽拉，示指

22、輕壓瞼板上緣 的同時，拇指向上捻轉(zhuǎn)翻開上眼瞼，暴露上瞼結(jié)膜，然后 用拇指固定上瞼緣。翻轉(zhuǎn)眼瞼時，動作要輕柔，以免引起 被檢查者的痛苦和流淚。檢查后輕輕向前下牽拉上瞼，同 時囑被檢查者往上看，即可使眼瞼恢復(fù)正常位置。檢查右 眼時用左手，方法同前。4）角膜 觀察內(nèi)容：透明度，有無白斑、云翳、潰瘍、角膜 軟化和血管增生等角膜反射：（清醒病人不查）囑被檢者向?qū)?cè)上方注視，用棉簽毛由眼角外向內(nèi)輕 觸被檢者的角膜邊緣，同時觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先左 后右。5）瞳孔觀察內(nèi)容：瞳孔大小形狀，直接間接對光反射，調(diào) 節(jié)輻輳（聚合）反射正常瞳孔直徑 2-5mm ，兩側(cè)等大等圓 直接對光反射：先查左瞳孔，手電光由外向

23、內(nèi)移動， 直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。同法檢測右瞳孔。間接對光反射：移開光源后，用手隔開雙眼，再次用 手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動態(tài)反映。同法 檢測右瞳孔。囑被檢查者注視 1m 以外的目標（通常為檢查者的示 指尖），然后逐漸將目標移至距被檢查者眼球約 10cm 處， 這時觀察雙眼瞳孔變化情況。由看遠逐漸變?yōu)榭唇从?不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時，正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮小 （調(diào)節(jié)反射） 、雙眼球向內(nèi)聚合（聚合反射） 。5） 眼球外形運動 醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能 隨眼轉(zhuǎn)動； 右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前 3040cm 處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移

24、動方向運動。一般 按被檢查者的左側(cè)宀左上宀左下，右側(cè)t右上t右下， 共6個方向進行，注意眼球運動幅度、靈活性、持久性、兩眼 是否同步，并詢問病人有無復(fù)視出現(xiàn)。囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直） 往返運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運動。 雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運動，稱為眼 球震顫。運動方向以水平方向多見，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少 見。3、耳：1）耳廓：2）外耳道3）乳突 請被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指和示指放在耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指獎耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電，觀察外耳道的皮膚及有無溢液，耳廓有無 牽拉痛。檢查乳突有無壓痛。4、鼻1）鼻的外形2）

25、鼻翼扇動3）鼻中隔4）鼻粘膜及鼻腔分泌物、鼻出血 檢查鼻時，當(dāng)用左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀 察鼻前庭和鼻腔。6）鼻竇 檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇 指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上方按壓。檢查上頜竇壓痛時，雙手拇指置于被檢查者顴部，其 余手指分別置于被檢查者的兩側(cè)耳后，固定其頭部，雙拇 指向后方按壓。檢查篩竇壓痛時，雙手扶住被檢查者兩側(cè)耳后，雙側(cè) 拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后方按壓。蝶竇因解剖位置較深，不能在體表檢查到壓痛。7）鼻的通氣狀態(tài)。檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請被檢者呼吸，以判斷 通氣狀態(tài)。5、口1）口唇觀察內(nèi)容：色澤、有無皰疹、有無口角糜爛2）口腔

26、粘膜3）牙齒及牙齦4）舌5）咽及扁桃體取手電筒和消毒壓舌板， 觀察口腔粘膜、 牙齒及牙齦。輕輕壓迫牙齦，注意有無出血溢膿。囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)“啊”聲， 醫(yī)師用壓舌板在舌的前 2/3 與后 1/3 交界處迅速下壓舌體， 此時軟腭上抬，在照明下可見口咽組織。借助手電光觀察 軟腭，軟腭弓，懸雍垂、扁桃腺和咽后壁。注意有無粘膜 充血水腫、淋巴濾泡增生。如扁桃體增大，需分度：1度 腫大時扁桃體不超過咽腭弓；n度腫大時扁桃體超過咽腭 弓，介于I度與川度之間；川度腫大時扁桃體達到或超過 咽后壁中線請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、 示齒運動。五、頸部1、頸部外形、姿勢運動、皮膚

27、包塊2、頸部血管1）頸靜脈有無充盈正常人安靜坐位或立位時，頸外靜脈塌陷，平躺時頸 外靜脈充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下 2/3 以內(nèi)。在坐位或半臥位（上半身與水平面形成45 °）明顯見到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張2）頸靜脈、頸動脈搏動正常人在安靜坐位或立位，頸動脈搏動微弱而不易看 到。如能見到頸部血管明顯搏動，應(yīng)區(qū)別是頸動脈搏動， 還是頸靜脈搏動。頸動脈搏動觸診時感到強勁有力，壓迫 頸外靜脈下段搏動依然存在。頸靜脈搏動弱而彌散，觸診 無搏動感，壓迫頸外靜脈下段后搏動消失。3、甲狀腺1）視診：囑被檢查者雙手放于枕后，頭向后仰，觀察甲狀腺的 大小和對稱性。囑被檢查者作吞咽動

28、作，則可見甲狀腺隨 吞咽動作向上移動，?？蓳?jù)此將頸前的其他包塊與甲狀腺 病變相鑒別。觸診：從前面檢查甲狀腺 被檢查者坐位，醫(yī)師站在被檢查 者對面。檢查峽部時，用拇指從胸骨上切跡向上觸摸。觸 摸甲狀腺側(cè)葉時，一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管 推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對側(cè)胸鎖乳頭肌后緣向前 推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽 動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠壓的甲狀腺。同樣的方法 可檢查另一葉甲狀腺。甲狀腺腫大分為3度：不能看出腫大但能觸及者為I 度；既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域者 為n度；腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為川度。注意腫大甲 狀腺的大小、是否對稱、硬度、有

29、無壓痛、是否光滑、有 無結(jié)節(jié)、震顫。2）聽診：觸到甲狀腺腫大時，用聽診器鐘型體件直接放在腫大 的甲狀腺上，如聽到吹風(fēng)樣收縮期血管雜音或收縮期加強 的連續(xù)性血管雜音，稱為甲狀腺雜音。4、氣管讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位 置。醫(yī)師分別將右手的示指和無名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上， 中指在胸骨上切跡部位置于氣管正中，觀察中指是否在示 指和無名指的中間。如中指與示指、無名指的距離不等， 則表示有氣管移位六、胸部1、胸廓外形2、胸壁1）靜脈2）皮下氣腫3）胸壁壓痛4）肋間隙3、乳房1）視診：兩側(cè)乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等2）觸診：略4、肺1）視診a） 呼吸類型b） 呼吸頻

30、率、深度、節(jié)律c） 呼吸運動2）觸診a）呼吸運動（胸廓活動度）檢查者的左、右拇指展開在胸骨下端正中線相遇，兩 手掌及其余四指分開緊貼兩側(cè)前下胸部。讓被檢查者作深 吸氣運動，檢查者的手即可感覺到被檢查者的胸廓呼吸運 動的范圍及兩側(cè)呼吸運動是否對稱，亦可從拇指移開后距 前正中線的距離來加以判斷。b）觸覺語顫：檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對 稱部位，讓病人用同等強度低音調(diào)拉長說 “一 ”字音或重復(fù)發(fā) “一、二、三”字音，并雙手做一次交換以排除兩手感覺差異。 檢查者的手掌應(yīng)輕輕平放在胸壁上（太緊會減弱胸壁的震 動），自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，再到背部，比較兩側(cè)對稱 部位的語顫是否相同，注

31、意有無增強 / 減弱。c）胸膜摩擦感：檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部（腋中線第 5 7 肋間隙最易感覺到） ，囑其深吸氣，觸診有無摩擦感。3）叩診a）大體間接叩診：以胸骨角為標志確定肋間隙。 扳指語肋骨平行。 從第 1 肋間隙逐一肋間隙向下進行叩診至第四肋間。按照由外向 內(nèi)、自上而下兩側(cè)對稱的原則進行。叩診力量要輕重適宜b）肺下界叩診：在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第 4 肋間隙）而下輕叩時，先為清音（第 4 肋間隙），然后是濁音（常在第5 肋間隙），最后是實音 （常在第 6 肋間隙），濁音與實音的 交界（一般在第 6 肋骨）時，翻轉(zhuǎn)扳指，取扳指中部用筆 作標記，數(shù)肋間隙，即為肺下界。c

32、）肺下界移動度： 在胸部右鎖骨中線上先叩得肺下界。囑病人深吸氣后 屏住呼吸，重新叩出肺下界，用筆標記之；再囑病人深呼 氣后屏住呼吸，叩出肺下界，用筆標記之。兩個標記之間 的距離即為肺下界移動度。4）聽診a）呼吸音、病理性呼吸音、羅音囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時可作較深的呼 吸或咳嗽幾聲后立即聽診。聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸 和背部?？扇℃i骨中線、腋前線、腋中線上中下部左右對 稱部位（共 18 個聽診部位）聽診聽診時要上下對比、左右對稱部位對比。b）聽覺語音聽診器體件位置同語音震顫的檢查， 上中下三個部位， 囑被檢者以一般的聲音重復(fù)發(fā)“ yi ”，作兩側(cè)對比，有 無增強

33、 / 減弱。c）胸膜摩擦音囑被檢者深吸氣， 在前下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。5、心1）視診a）心前區(qū)隆起b）心尖搏動動。觀察內(nèi)容： 心尖搏動的位置、 強度及范圍、 有無負性心尖搏c）心前區(qū)其他搏動觀察者下蹲，以切線方向觀察上述內(nèi)容。2）觸診a）心尖搏動與心前區(qū)搏動心尖搏動的觸診可先以全手掌，然后縮小到右手小魚 際或示指中指指腹，以確定心尖搏動的準確位置、強度和 有無抬舉性及心前區(qū)其他部位搏動。b）震顫用小魚際按照心臟聽診順序感知震顫，壓迫胸壁的力 量不宜過大。確定震顫的具體位置及判定屬于收縮期 / 舒張期。c） 心包摩擦感。 用小魚際在胸骨左緣第 4 肋間觸心包摩擦感，壓迫胸 壁的力量不宜過大

34、。3）叩診 檢查者用間接叩診法，沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上 叩診；用力要均勻，并應(yīng)使用輕叩法。板指與肋間隙平行 并緊貼胸壁（其余手指則離開胸壁） ，以叩打的正下方定濁 音界；坐位時板指也可與肋間隙垂直或與心緣平行 叩診心臟左界時，自心尖搏動所在的肋間隙開始，從 心尖搏動外 23cm 處由外向內(nèi)進行叩診； 如心尖搏動不明 顯，則自第 6 肋間隙左鎖骨中線外的清音區(qū)開始。當(dāng)叩診 音由清音變?yōu)闈嵋魰r即為心臟相對濁音界。然后按肋間隙 逐一上移，至第 2 肋間隙為止。叩診心臟右界時，先沿右鎖骨中線自上而下叩得肝上 界，自肝濁音界的上一肋間隙（一般為第 4 肋間）開始， 由外向內(nèi)輕叩，直到由清音轉(zhuǎn)為濁音或

35、達到胸骨右緣為止， 如此逐一按肋間隙叩診至第 2 肋間隙。對各肋間隙叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與 前正中線的垂直距離。正常成人左鎖骨中線至前正中線的 距離為 810cm 。正常心臟相對濁音界右（cm ）肋間隙左（cm）2 3II2 32 3III3.5 4.53-4IV5 6V7 94）聽診a）心率b）心律c）心音d）雜音e）心包摩擦音心臟各瓣膜區(qū)的聽診通常從心尖區(qū)開始，可按二尖瓣區(qū)（心尖搏動最強處，又稱心尖區(qū)，一般情況下，位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)）7肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間隙）t主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間隙）7主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第 3、4肋間隙三尖瓣區(qū)（胸骨 體下

36、端近劍突偏右或偏左處）的順序依次聽診。聽到雜音應(yīng)辨別其最響的部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)及與體位、呼吸、運動的關(guān)系。通常在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到心包摩擦音。七、背部、脊柱四肢1、甲狀腺觸診時將雙手拇指放在被檢查者頸后，其余四指觸摸 甲狀軟骨兩側(cè)。首先觸摸位于氣管環(huán)前面的甲狀腺峽部， 用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判 斷有無增厚。然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓 于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸 鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診 甲狀腺。觸到腫大的甲狀腺時，如讓被檢查者做吞咽動作，甲狀腺隨之上下移動，可幫助判斷。注意腫大甲狀腺的

37、大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、 震顫、血管雜音。2、肺1）視診囑被檢者坐起，稍轉(zhuǎn)向檢查者，兩手抱膝，暴露背部， 視診皮膚。2）觸診a）呼吸運動（胸廓活動度）檢查者將兩手掌面貼于肩胛下區(qū)對稱部位，兩手拇指 在后正中線相遇，其余四指并攏放在腋下，觀察呼吸運動 的范圍及兩側(cè)呼吸運動是否對稱。b）觸覺語顫：檢查者兩手掌置肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)對稱部位，請被 檢者發(fā)“一”音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重 復(fù)發(fā)“一”音，比較兩側(cè)語音震顫是否相等。3）叩診a）直接叩診：用右手拇指以外的 4 指掌面直接拍擊檢查背部，借拍 擊的音響和指下的震動感來判斷有無胸膜粘連或增厚、氣 胸、大量胸水

38、。b）間接叩診：檢查腋部時，讓患者將上臂置于頭頂，從腋窩開始向 下叩至肋緣。檢查背部時，讓患者頭低垂，上身略向前傾，雙手交 叉抱肘；叩診從肺尖開始，逐一肋間隙向下叩診?？扇〖?胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共 4 點，左右腋后線、肩胛線左右上 下共 4 點。肩胛間區(qū)扳指同脊柱平行。c）肺上界叩診自斜方肌前緣中央開始叩診，此時為清音，逐漸向外 側(cè)叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，用筆作一記號；然后轉(zhuǎn)向內(nèi) 側(cè)叩診，直到清音轉(zhuǎn)為濁音時為止，并再作一記號，測量 兩者之間的距離。內(nèi)、外界的寬度正常為 4-6cm 。d) 肺下界叩診在腋中線、肩胛線上，分別叩出肺下界方法同前。平 靜呼吸時，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線

39、分 別為第 6 、第 8 、第 10 肋骨。e) 肺下界移動度：在腋中線、肩胛線上，分別叩出肺下界移動度方法同 前。兩側(cè)肺下界移動度為 6 8cm4) 聽診a) 呼吸音、病理性呼吸音、羅音b) 聽覺語音取肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共 4 點，左右腋后線、肩胛線左右上下共 4 點聽診。3、脊柱1) 脊柱彎曲度檢查時患者取直立位或坐位，先從側(cè)面觀察脊柱有無 過度的前凸與后凸，再從后面觀察脊柱有無側(cè)彎，然后進 一步用手指沿脊柱棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃?后的皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱 有無側(cè)彎。2) 脊柱活動度檢查頸段活動時，醫(yī)師用手固定患者的雙肩，以頭部 正直為中立位，讓患者

40、最大限度地作前屈、后伸、側(cè)彎、 旋轉(zhuǎn)等動作。若已有外傷性骨折或關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)避免脊柱活動， 以防損傷脊髓。2) 脊柱壓痛與叩擊痛 檢查脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī) 師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。直接叩診法： 患者取坐位， 醫(yī)師用手指或用叩診錘直 接叩擊各個脊柱棘突了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查 胸、腰段。間接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭 頂部，右手半握拳，以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患 者的脊柱是否有疼痛。4、腎醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū) （肋脊角處） ，右手握拳 用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無腎區(qū)扣擊痛。5、肋脊點、肋腰

41、點壓痛肋脊點；在背部脊柱與第 12 肋所成的夾角頂點， 又稱 肋脊角。肋腰點； 在第 12 肋與腰肌外緣的夾角頂點， 又稱肋腰 點。八、腹部1、視診1）腹部外形2）呼吸運動3）腹壁a）腹壁靜脈鑒別血流方向的方法： 選擇一段沒有分支的腹壁靜脈， 醫(yī)師將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后用一手 指緊壓并向外移動，擠出靜脈中的血液，到一定距離時放 松該手指，另一手指仍緊壓不動，觀察擠空的靜脈是否快 速充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松手指端流向緊 壓的手指端。再用同法放松另一手指，觀察血流方向。b）皮膚改變：皮疹和腹紋c）臍d）疝e）胃腸型及蠕動波等f ） 上腹部搏動2、聽診1）腸鳴音右下腹聽

42、診腸鳴音 1 分鐘。2）振水音患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙犜\器體件 放于此處，然后用稍彎曲（手指與腹壁呈 70 度）的手指以 沖擊觸診法連續(xù)迅速沖擊患者上腹部，如聽到胃內(nèi)液體與 氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。也可用雙手左右搖晃患 者上腹部以聞及振水音。3）血管雜音在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音3、叩診1）腹部叩診音從左下腹開始，以逆時針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有無異常 濁音或?qū)嵰簟?）肝臟及膽囊叩診a）叩診定肝上、下界一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū) 往下叩向腹部，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界，此處相 當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界；再往下輕 叩，由濁音轉(zhuǎn)為實音時，

43、此處肝臟不被肺遮蓋，直接貼近 胸壁，稱肝絕對濁音界。繼續(xù)往下叩，由實音轉(zhuǎn)為鼓音處， 即為肝下界。定肝下界時，也可由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中 線或前正中線向上叩，當(dāng)鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。由于肝下 界與胃和結(jié)腸等重疊，很難叩準，故常用觸診或叩診法確 定。b）肝區(qū)叩擊痛左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳由輕到中等力量扣 擊左手臂，詢問有無疼痛。3) 移動性濁音 先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當(dāng)叩診音 由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，扳指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位， 稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然?向右側(cè)移動叩診，移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診 直達濁音區(qū)。 叩診扳指固定位置， 囑被檢者向左側(cè)

44、翻身 180 度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽取叩診音變化。 如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而改變的現(xiàn)象，位移動性濁音陽 性。4、觸診 觸診時患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放 于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張 口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。肝臟、 脾臟觸診時，還可分別采取左、右側(cè)臥位；腎臟觸診時可 取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時可取肘膝位。 觸診時指甲剪短，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深， 先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)。一般自左下腹部開 始逆時針方向，順序?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細進行觸診，邊觸診邊 觀察患者的反應(yīng)與表情，以進行比較。1)腹壁緊張度2)壓痛及反跳痛闌尾

45、點又稱麥氏( McBurney )點，位于右髂前上棘 與臍連線外 1/3 與中 1/3 交界處， 闌尾病變時此處有壓痛； 停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處3) 液波震顫 檢查時患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)， 以另一手并攏屈曲的四指指端迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹 腔內(nèi)有大量游離液體時，貼于腹壁的手掌就可感到液波的 沖擊，稱為液波震顫或波動感。為防止腹壁震動造成的錯 覺，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣輕壓于患者臍部腹中線上，即可阻止腹壁震動的傳導(dǎo)。4) 腹內(nèi)器官觸診a) 肝臟觸診：腹壁軟薄者或肝下緣較表淺易觸時，常用右手單手觸 診。醫(yī)師位于患者右側(cè)，

46、將右手掌平放于患者右側(cè)腹壁上， 腕關(guān)節(jié)自然伸直，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以示指前端 的橈側(cè)或示指與中指指端對著肋緣，自髂前上棘連線水平、 右側(cè)腹直肌外側(cè)開始自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑 患者作慢而深的腹式呼吸運動，觸診的手應(yīng)與呼吸運動緊 密配合。吸氣時，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁隆起抬高，但 上抬速度要晚于腹壁的隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣。 呼氣時，腹壁松弛并下陷，觸診手應(yīng)及時向腹深部按壓， 如肝臟腫大，則可觸及肝下緣從手指端滑過。為提高觸診效果，可用雙手觸診法。醫(yī)師右手位置同 單手觸診法，用左手掌托住患者右后腰，左大拇指張開置 于右肋緣，在吸氣的同時，左手向前推，使肝下緣緊貼前 腹壁下移，

47、并限制右下胸擴張，以增加膈肌下移的幅度。 如此，隨吸氣下移的肝下緣就更易碰到迎觸的右手指。用上述方法， 還應(yīng)在腹中線上由臍平面到劍突區(qū)域 左葉)進行觸診。如遇腹水患者，深觸診不能觸及肝臟時，也可用沉浮 觸診法。在腹部某處觸及肝下緣后，應(yīng)自該處起向兩側(cè)延 伸觸診，以了解整個肝臟和全部肝下緣的情況。觸及肝臟后，應(yīng)詳細描述以下幾點。大小、質(zhì)地、表 面形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感肝頸反流征：用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出 現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。b) 膽囊觸診觸診法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及 膽囊觸痛檢查法： 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部， 先以左手拇指指腹用適

48、度壓力勾壓右肋下部膽囊點處，然 后囑患者緩慢深吸氣。在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到 用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，為墨 菲征陽性，又稱膽囊觸痛征，c）脾臟觸診脾臟明顯腫大而位置較表淺時，用單手淺部觸診即可 觸及。如腫大的脾臟位置較深，則用雙手觸診法進行檢查。 患者仰臥，雙腿稍屈曲，醫(yī)師左手繞過患者腹部前方，手 掌置于患者左腰部第 710肋處，試將脾從后向前托起。 右手掌平放于上腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手 指末端輕壓向腹部深處，隨病人腹式呼吸運動，由下向上 逐漸移近左肋弓，直到觸及脾緣或左肋緣。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸及時，可囑患者改換右 側(cè)臥位，患者右下肢伸直，左下

49、肢屈髖、屈膝，用雙手觸 診較易觸及。觸及脾臟后應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓 痛及摩擦感等。當(dāng)輕度脾腫大時只作甲乙線（又稱為第 1 線）測量， 即在左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的垂直距離，以厘 米表示（下同）。脾臟明顯腫大時， 應(yīng)加測甲丙線 （第 2 線） 和丁戊線（第 3 線）。甲丙線為左鎖骨中線與左肋緣交點至 最遠脾尖之間的距離。丁戊線為脾右緣到前正中線的距離， 如脾腫大向右未超過前正中線，測量脾右緣至前正中線的 最短距離，以“”表示；超過前正中線則測量脾右緣至 前正中線的最大距離，以“”表示。d）季肋點、上中輸尿管點壓痛季肋點：在第 10 肋骨前端上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外

50、緣 中輸尿管點：在兩側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng) 于輸尿管第二狹窄處（入骨盆腔處） ；5）腹部包塊檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深、逐漸加壓以達 深部當(dāng)觸及時必須注意以下幾點：部位、大小、形態(tài)、質(zhì) 地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近器官的關(guān)系5、腹壁反射： 患者仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩診錘 柄部末端鈍尖部 / 棉簽迅速從外向內(nèi)分別輕劃兩側(cè)上、中、 下腹部（沿肋弓、臍水平、腹股溝）皮膚，先左后右，左 右對比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。正常人在受 刺激部位出現(xiàn)腹肌收縮。上腹壁反射通過脊髓胸段78節(jié)，中腹壁反射通過胸910節(jié)，下腹壁反射通過胸 1112節(jié)。九、 四肢、神經(jīng)系統(tǒng)1 、

51、上肢1 ）視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲有無形態(tài)異常2）上肢血管檢查比較雙側(cè)橈動脈搏動是否一致，有無交替脈。 請被檢者深吸氣，檢查有無奇脈。左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前 臂抬高過頭，感覺橈動脈的搏動，判斷有無水沖脈。用手 指輕壓被檢者指甲末端，觀察有無紅白交替現(xiàn)象，即毛細 血管搏動征。3）請被檢者活動上肢，觀察有無運動功能障礙或異常分別觸診指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、尺骨鷹嘴、 肱骨髁上突、肩關(guān)節(jié)及周圍觀察有無壓痛?？烧埢颊咦鍪种刚归_、彎曲、握拳、拇指對掌動作檢 查指關(guān)節(jié)運動可請患者做腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈運動檢查腕關(guān)節(jié)運動 可請患者屈肘、伸肘檢查肘關(guān)節(jié)運動 可請患者用手觸對側(cè)耳朵

52、檢查肩關(guān)節(jié)運動4) 上肢肌張力持患者完全放松的肢體以不同的速度和幅度對各個關(guān) 節(jié)作被動運動，醫(yī)師所感到的阻力的大小就是肌張力的強 度。注意兩側(cè)對比。5) 上肢肌力 請被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者 用力回抽，以比較雙側(cè)握力。右手置被檢者前臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者作屈肘動作；右手 置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運動，觀察肌肉克服阻力 的力量，即肌力。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作 比較。用手壓住患者上臂，請患者對抗阻力舉臂。肌力分為05級。0級：無肢體活動，也無肌肉收縮， 為完全性癱瘓。 1 級：可見肌肉收縮， 但無肢體活動。 2 級： 肢體能在床面上作水平移動，但不能抬起。 3 級：肢

53、體能抬 離床面，但不能抵抗阻力。 4 級：能作抵抗阻力的動作，但 較正常差。 5 級：正常肌力。6) 上肢生理反射肱二頭肌反射( biceps reflex )： 醫(yī)師以左手托扶患者屈曲的肘部，將拇指置于肱二頭肌肌 腱上，右手用叩診錘叩擊左手拇指指甲，正常時出現(xiàn)肱二 頭肌收縮，前臂快速屈曲反射中樞在頸髓 5 6 節(jié)。肱三頭肌反射( triceps reflex )： 患者半屈肘關(guān)節(jié)，上臂稍外展，醫(yī)師左手托扶患者肘部， 右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱附 著處，正常時肱三頭肌收縮，反射中樞為頸髓7 8 節(jié)。橈骨骨膜反射( radioperiosteal reflex)：醫(yī)師左手托

54、扶患者腕部，腕部橈側(cè)面向上，并使腕關(guān)節(jié)自 然下垂，用叩診錘輕叩橈骨莖突，正常時肱橈肌收縮，出 現(xiàn)屈肘和前臂旋前。反射中樞在頸髓 56 節(jié)。7) 上肢病理反射霍夫曼征（ Hoffmann sign ）： 檢查者左手握住被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾 持被檢者中指，稍向上提，使腕部處于過伸位，然后以拇 指迅速彈刮患者中指指甲，如果其余四指有輕微的掌屈動 作，則為 Hoffmann 征陽性。同樣的方法檢查右側(cè)。2、下肢 1）暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及 趾甲。2）下肢血管檢查 比較兩側(cè)股動脈的搏動是否存在， 搏動強度是否一致。 并將聽診器體件置于股動脈搏動處， 聽診有無射槍

55、音； 稍加用力，注意有無 Duroziez 雙重雜音。雙手同時觸摸兩側(cè)第 1、2 趾骨間足背動脈， 并作比較。3）請被檢查者活動下肢 ,觀察有無運動功能障礙。 觸診膝關(guān)節(jié)、 * 浮臏試驗、觸診踝關(guān)節(jié)。 浮髕現(xiàn)象的檢查方法為：患者平臥，患肢伸直放松， 醫(yī)師左手拇指和其余四指分別固定于腫脹膝關(guān)節(jié)上方兩 側(cè)，右手拇指和其余四指分別固定于腫脹膝關(guān)節(jié)下方兩側(cè)， 然后用右手示指將髕骨連續(xù)向下方按壓數(shù)次，壓下時有髕 骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松手時有髕骨隨手浮起感稱為浮髕 試驗陽性。請患者做髖關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)旋、外旋動作檢查髖關(guān)節(jié) 運動。請患者做伸膝、屈膝動作檢查膝關(guān)節(jié)運動。 請患者做足的背伸、趾屈、內(nèi)翻、外翻動作

56、檢查踝關(guān) 節(jié)運動。4）下肢肌力 用手壓住患者大腿，請患者對抗阻力屈髖。 用手握住小腿下部，囑被檢者作屈腿動作；用手置于 受檢者脛骨下方并施加壓力，請受檢者對抗阻力作伸膝動 作，檢查肌力并兩側(cè)對比。可請患者對抗阻力做踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈。5) 下肢肌張力6) 下肢生理反射膝反射( knee reflex )： 仰臥位檢查時醫(yī)師在其腘窩處托起下肢，使髖膝關(guān)節(jié)屈曲， 用叩診錘叩擊髕骨下方之股四頭肌腱，正常時出現(xiàn)小腿伸 展。反射中樞在腰髓 24節(jié)。跟腱反射( ankle reflex )： 患者仰臥，下肢外旋外展，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師左手 將患者足部背屈成直角，右手用叩診錘叩擊跟腱，正常為 腓腸肌收縮， 出現(xiàn)足向跖面屈曲。 反射中樞在骶髓 12 節(jié)。7) 下肢病理反射巴賓斯基征( Babinski sign ) 患者仰臥，髖、膝