獲得性血友病

1、會(huì)計(jì)學(xué)1獲得性血友病獲得性血友病第1頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第2頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第3頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第4頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第5頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第6頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第7頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第8頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第9頁(yè)/共52頁(yè)2014.0820/921/922/923/924/925/926/927/928/929/930/91/10血漿(ml/d)400400400400400400400400400400400400凝血因(U)1800180024002400地塞米松(mg/d)101010101010105555美卓樂(lè)(mg/

2、d)24CTX(mg/d)200200200200皮膚瘀斑+APTT（sec）84.783.289.9因子抑制物（Bethesda單位數(shù)/ml）25.232.4因子（：C）（%）12第10頁(yè)/共52頁(yè)2014.0814/1019/1026/1027/102/119/1110/115/1210/117/1美羅華(mg/m2/d)375mg/m2375mg/m2375mg/m2375mg/m2美卓樂(lè)(mg/d)241244皮膚瘀斑+一一一一一一一一APTT（sec）62.241.235.746.135.743.6因子抑制物（Bethesda單位數(shù)/ml）15.361.30.80.80.4因子（：C

3、）（%）43810312210380第11頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第12頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第13頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第14頁(yè)/共52頁(yè)2014.08A2BA3C1A1C21-19336719169120252332NH3抗體阻止抗體阻止F與與F結(jié)合結(jié)合抗體阻止抗體阻止F復(fù)合物形成復(fù)合物形成抗體阻止抗體阻止F與磷脂結(jié)合與磷脂結(jié)合Arg372 Arg840Arg1689COOHF蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與抗體作用蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與抗體作用部位部位第15頁(yè)/共52頁(yè)2014.0803691215110100殘余的FVIII活性(%)孵育時(shí)間（h）FVIIIFVIII抑制物抑制物I I型與型與IIII型的

4、動(dòng)力學(xué)模式型的動(dòng)力學(xué)模式 I型抑制物，產(chǎn)生于血友病A，屬同種異體抗體， 可完全滅活FVIII:C，無(wú)殘余FVIII:C。II型抑制物，產(chǎn)生于獲得性血友病，屬自身抗體， 快速滅活期，隨后為平衡期，有剩余的FVIII:C。第16頁(yè)/共52頁(yè)2014.08Rizza(2001)例數(shù)Delgado(2003)例數(shù)240234惡性腫瘤(% )24（10）43（18）風(fēng)濕病(%)16（7）22（9）產(chǎn)科(%)11（3）34（15）其他和原因不明(%)185（78）135（58）第17頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第18頁(yè)/共52頁(yè)2014.08疾病類(lèi)型疾 病全身性自身免疫性疾病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

5、Sjogrens綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎、同種骨髓移植后移植物抗宿主病器官特異性自身免疫性疾病重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化、突眼性甲狀腺腫、自身免疫性甲狀腺功能減退、自免溶、天皰瘡、多形性紅斑、皰疹樣皮炎、干燥綜合征、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、哮喘、單克隆免疫球蛋白血癥、冷球蛋白性貧血第19頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第20頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第21頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第22頁(yè)/共52頁(yè)2014.08實(shí)體瘤血液腫瘤前列腺癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、肝癌、胰腺癌、顱內(nèi)腫瘤、腎癌等CLL、紅白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、MDS、Castheman病等第23頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第24頁(yè)/

6、共52頁(yè)2014.08第25頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第26頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第27頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第28頁(yè)/共52頁(yè)2014.08aPTT延長(zhǎng)正常1.5倍 PT正常重新抽取標(biāo)本驗(yàn)證aPTT確定延長(zhǎng)需要排除肝素 水蛭素等藥物 及 DIC抗體篩選（孵育交叉實(shí)驗(yàn)）：等量病人血漿和正常血漿在37度孵育2h,再檢測(cè)aPTTaPTT仍然延長(zhǎng)存在特異性抗體aPTT正常因子缺乏？檢測(cè)FVIII、FIX、FXI、FXII活性檢測(cè)FVIII、FIX、FXI、FXII活性某因子活性下降多種因子活性下降檢測(cè)特異性抗體（Bethesda法定量）高活性FVIII抗體干擾FIX、FXI、FXII檢測(cè)獲得

7、性FVIII抑制物FXII抑制物：無(wú)明顯出血癥狀FIX和FXI抑制物非常少見(jiàn)狼瘡抗凝物可能引:FVIII，F(xiàn)IX、FXI、FXII活性明顯下降，但通常無(wú)出血癥狀缺乏：FVIIIFIXFXIFXII輸入FVIII/FIX濃縮物FXII缺乏不需治療TT正常延長(zhǎng)獲得性血友病實(shí)驗(yàn)室診斷流程第29頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第30頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第31頁(yè)/共52頁(yè)2014.08自身抗體同種異體抗體出血特征殘余FVIII 活性軟組織血腫、淤斑、肌肉出血、消化道或泌尿生殖系統(tǒng)出血多數(shù)殘余 FVIII活性 3% 15%關(guān)節(jié)積血或肌肉出血通常檢測(cè)不到殘余 FVIII活性出血部位通常多個(gè)部位反復(fù)一個(gè)部位靶

8、關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)第32頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第33頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第34頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第35頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第36頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第37頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第38頁(yè)/共52頁(yè)2014.08W iestn er A, Cho H J. R ituxim ab in the treatm ent of acqu ired factor! inhib itor J . B lood, 2002, 100: 3426- 3428.第39頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第40頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第41頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第42頁(yè)/共52頁(yè)2014.0

9、8第43頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第44頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第45頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第46頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第47頁(yè)/共52頁(yè)2014.0803691215110100殘余的FVIII活性(%)孵育時(shí)間（h）FVIIIFVIII抑制物抑制物I I型與型與IIII型的動(dòng)力學(xué)模式型的動(dòng)力學(xué)模式 I型抑制物，產(chǎn)生于血友病A，屬同種異體抗體， 可完全滅活FVIII:C，無(wú)殘余FVIII:C。II型抑制物，產(chǎn)生于獲得性血友病，屬自身抗體， 快速滅活期，隨后為平衡期，有剩余的FVIII:C。第48頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第49頁(yè)/共52頁(yè)2014.08第50頁(yè)/共52頁(yè)2014.08W