西安醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教程第六、七章-魯彥斌.

1、西安醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教程西安醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教程第六、第七章第六、第七章氣道管理氣道管理陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院魯彥斌氣道管理氣道管理建立和維持病人完整而通暢的氣道是保證病人正常通氣和呼吸的前提，也是安全和后期治療的先決條件。所有醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注病人氣道，能管理更好。呼吸道解剖呼吸道解剖結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)o 氣道氣道（airway passagesairway passages）上、下呼吸道上、下呼吸道n 口腔口腔 張口度、小下頜、大鼻、大舌、假牙張口度、小下頜、大鼻、大舌、假牙n 鼻鼻 2/32/3氣道阻力、感冒氣道阻力、感冒n 咽咽 食道氣道共同處，舌后墜阻塞此處食道氣道共同處，舌后墜阻塞此處n 喉喉 甲環(huán)會(huì)厭勺狀

2、小角狀楔狀甲環(huán)會(huì)厭勺狀小角狀楔狀n 氣管氣管 10cm10cmn 左右支氣管左右支氣管 2.5-5cm2.5-5cm解剖氣道梗阻原因o 分泌物、胃內(nèi)容物、異物o 舌后墜o 喉痙攣o 支氣管痙攣o 中樞、呼吸肌障礙建立有效氣道的方法o 解除梗阻o 人工氣道建立面罩是不侵入呼吸道經(jīng)病人口、鼻腔通氣 拖好下頜才能有效掛鉤掛鉤接口接口主體主體氣墊氣墊托下頜口咽通氣道 口咽通氣道是經(jīng)口腔放置的通氣道，適用于咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人，可改善舌后墜造成的呼吸道梗阻。各種型號(hào)的口咽通氣道50-70-90mm口咽通氣道放置舌 后 墜單手抬頦法舌 后 墜雙手托下頜法鼻咽通氣道（少用）是經(jīng)鼻腔安置的通氣道，適

3、用范圍同口咽通氣道，但刺激小，惡心反應(yīng)情，容易固定，但鼻腔易出血。喉罩硅膠制成 可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì)實(shí)用、困難氣道、誤吸喉喉罩罩的的使使用用方方法法氣管食道聯(lián)合插管 有兩個(gè)同軸的通氣腔和兩個(gè)套囊。使用時(shí)經(jīng)口腔盲探插入。主要用于困難氣道。咽氣囊側(cè)孔端孔返回氣管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)管接頭導(dǎo)管接頭導(dǎo)氣管導(dǎo)氣管套囊套囊充氣管充氣管 28cm低壓高容量套囊低壓高容量套囊雙腔氣管導(dǎo)管圖 31cm氣管插管術(shù)及分類氣管插管術(shù)及分類經(jīng)口插管法經(jīng)口插管法經(jīng)鼻插管法經(jīng)鼻插管法順行插管法順行插管法逆行插管法逆行插管法氣管插管用具氣管插管用具氣管導(dǎo)管 喉喉 鏡鏡口咽通口咽通氣氣道道導(dǎo)絲 管鉗喉鏡的選

4、擇喉鏡的選擇術(shù)前檢查和評(píng)估1、病史：復(fù)習(xí)病史，過(guò)去有無(wú)麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問(wèn)題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。 頭頸活動(dòng)度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所 需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。 檢查甲頦距離：正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。 正常人張口度為3橫指，舌-頜間距在正常人不少于3橫指，而甲狀軟骨在舌骨下2橫指，此即所謂3-3-2法則?？邶X情況評(píng)估插管的難易評(píng)估插管的難易3 3 fingersmouthopening2 fingeranterior

5、 jaw subluxation233 fingershyomentaldistance(room for tongue)BackMallampatiBack無(wú)困難氣道無(wú)困難氣道無(wú)困難氣道無(wú)困難氣道 困難氣道困難氣道相當(dāng)困難氣道相當(dāng)困難氣道馬蘭帕蒂評(píng)估法馬蘭帕蒂評(píng)估法 插管的體位：嗅花位插管的體位：嗅花位口口軸（軸（OA）咽軸（）咽軸（PA)喉軸（喉軸（LA ）插管前面罩給氧去氮插管前面罩給氧去氮5分鐘 5MIN 100SPO2放置喉鏡放置喉鏡暴露喉腔暴露喉腔會(huì)會(huì) 厭厭聲聲 帶帶插入氣管插管插入氣管插管J導(dǎo)管尖端在氣管的中下段，距離隆突4cmJ男性：2224cmJ女性：2022cmJ兒童：10

6、cm + (年齡/2)J聽(tīng)診雙肺呼吸音最可靠檢查導(dǎo)管位置檢查導(dǎo)管位置呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)聽(tīng)診困難氣道定義O 經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師三次插管失敗O 面罩通氣困難O 喉鏡暴露聲門困難r氣道生理解剖變異r局部或全身疾患r頜面部創(chuàng)傷r其他困難氣道的原因v事前預(yù)知的可在鎮(zhèn)靜保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù)。v試插之后發(fā)現(xiàn)的困難氣道用喉罩困難氣道處理原則為什么要插管？為什么要插管？J 呼吸心臟驟停行心腦肺復(fù)蘇患者呼吸心臟驟停行心腦肺復(fù)蘇患者J 呼吸功能不全需和輔助呼吸患者呼吸功能不全需和輔助呼吸患者J 呼吸道分泌物不能自行咳出患者呼吸道分泌物不能自行咳出患者J 各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉患者各種全麻或靜脈

7、復(fù)合麻醉患者插管禁忌癥插管禁忌癥L 咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物患者咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物患者L 喉頭水腫、炎癥、喉頭粘膜下血腫喉頭水腫、炎癥、喉頭粘膜下血腫如果需要建立人工氣道怎么辦？如果需要建立人工氣道怎么辦？-氣氣 管切開(kāi)管切開(kāi)總結(jié)總結(jié)氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)概念概念 通過(guò)口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）通過(guò)口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管） 經(jīng)咽、喉將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)經(jīng)咽、喉將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)第七章 氧供需平衡監(jiān)控 可以早期發(fā)現(xiàn)和防止人體組織缺氧，防止內(nèi)環(huán)境紊亂。氧 氣？O2人類失去氧，世界將會(huì)怎樣？人類失去氧，世界將會(huì)怎樣？氧供需平衡的重要性氧供需平衡的重要性o病

8、人生命安全的關(guān)鍵病人生命安全的關(guān)鍵o保證機(jī)體的代謝需要保證機(jī)體的代謝需要 o系統(tǒng)的功能保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能保持正常運(yùn)轉(zhuǎn) o重要生命器官功能的保護(hù)重要生命器官功能的保護(hù) 需氧需氧供氧供氧人人 體體氧供和氧需平衡各系統(tǒng)的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)氧供和氧需平衡各系統(tǒng)的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn) 防止手術(shù)期間缺氧是麻醉醫(yī)師的主要任務(wù)防止手術(shù)期間缺氧是麻醉醫(yī)師的主要任務(wù) 一分子葡萄糖無(wú)氧代謝產(chǎn)生2分子ATP而通過(guò)有氧代謝產(chǎn)生36或38分子ATP氧代謝：氧輸送、氧供、氧耗 肺部 循環(huán)系統(tǒng) 組織器官 細(xì)胞利用氧輸送四個(gè)過(guò)程o 肺通氣o 肺換氣o 氧在血液中運(yùn)輸o 氧在組織中釋放 任一環(huán)節(jié)障礙就會(huì)缺氧o 肺通氣、肺換氣、氧在血液中運(yùn)

9、輸、氧在組織中的釋放o 空氣中的氧輸送到細(xì)胞內(nèi)利用氧的部位-線粒體的過(guò)程。O2氧輸送o單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量，又稱為氧的總量，又稱為總體氧供總體氧供o 廣義的概念廣義的概念o 氧輸送氧供氧輸送氧供氧供氧供(DO(DO2 2) )o 氧輸送的氧是心臟泵入到體氧輸送的氧是心臟泵入到體循環(huán)中的氧量循環(huán)中的氧量o 氧供：經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管輸送到氧供：經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管輸送到機(jī)體組織為新陳代謝所利用機(jī)體組織為新陳代謝所利用的氧量的氧量o 動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路o 氧輸送正常，氧供為零氧輸送正常，氧供為零狹義的概念氧耗o 全身組織單位時(shí)間內(nèi)消耗氧的總量氧運(yùn)輸?shù)谋O(jiān)測(cè)o 濃

10、度o PaO2o 氧和指數(shù)PaO2/FiO2o 肺內(nèi)分流率Qs/Qto 氧容量20ml/100ml 理想o 動(dòng)脈血氧含量CaO2 19ml/100ml 實(shí)際SaO2與PaO2的關(guān)系SaOSaO2 2(%)(%)5050 6060 7070 8080 9090 919192929393949495959696979798989999PaOPaO2 2(mm(mmHg)Hg)2727 3131 3737 4444 5757 6161636366666969747481819292110110159159氧釋放的監(jiān)測(cè)o P50 血氧飽和度為50%時(shí)氧分壓的值26.5mmHgo 氧解離曲線o pH升高

11、升高o 溫度降低溫度降低o 2,3-DPG下降下降o PCO2降低降低ppH降低降低p溫度升高溫度升高p2,3-DPG增加增加pPaCO2氧釋放的監(jiān)測(cè)氧釋放的監(jiān)測(cè)氧供（DO2）o DODO2 2=CO=CO CaOCaO2 2o CICI為心排血量為心排血量o CaOCaO2 2為動(dòng)脈血氧含量為動(dòng)脈血氧含量 o CaOCaO2 2=1.38=1.38 HbHb SaOSaO2 2+0.0031+0.0031 PaOPaO2 2o1.381.38為每克血紅蛋白在完全氧合情況下結(jié)合氧的能力為每克血紅蛋白在完全氧合情況下結(jié)合氧的能力o0.00310.0031是氧在血液中的物理溶解系數(shù)是氧在血液中的物

12、理溶解系數(shù)o CaOCaO2 2=1.38=1.38 HbHb SaOSaO2 2o DODO2 2=CI=CI 1.381.38 HbHb SaOSaO2 2物理溶解氧只占血物理溶解氧只占血液總氧量的液總氧量的3 3o DO2正常值為正常值為520720ml/(minm2)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度SPO2o 臨床應(yīng)用最廣泛、最方便、最實(shí)用臨床應(yīng)用最廣泛、最方便、最實(shí)用oCaOCaO2 2 和和SPO2有一定線型相關(guān)有一定線型相關(guān)oCaOCaO2 2在在100100、300mmHg300mmHg甚至更高時(shí)，甚至更高時(shí)， SPO2均為均為100%; 如果如果SPO2降至降至50%時(shí)，時(shí)， CaOCaO

13、2 2就很低了。就很低了。低氧血癥o 氧分壓低于60mmHg缺氧o 單一器官或組織氧供不足o 和氧分壓關(guān)系不明確，氧分壓指肺泡內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)氧的壓力。o 出現(xiàn)了一部分或全部無(wú)氧代謝o 血乳酸濃度超過(guò)1.5mmol/l缺氧類型o 低張性缺氧：PaO2降低， CaOCaO2 2減少 。o 血液型缺氧： PaO2正常， CaOCaO2 2減少，紅細(xì)胞的數(shù)量和性質(zhì)不好。o 循環(huán)性缺氧： PaO2正常， CaOCaO2 2正常，加重時(shí)都下降。o 組織性缺氧： PaO2正常， CaOCaO2 2正常，組織障礙。o 各型對(duì)癥治療氧耗o VO2單位時(shí)間內(nèi)全身組織消耗氧的總量正常值為110180ml/(minm2)

14、o DO2正常值為520720ml/(minm2)影響氧耗的因素o 溫度升高o 感染、SIRSo 燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)o 疼痛、寒戰(zhàn)、癲癇、交感興奮o 2受體興奮劑，如多巴胺o 護(hù)理理療o(wú) 高代謝狀態(tài)氧供與氧耗的關(guān)系 - 課后思考？ 氧氧 治治 療療o(wú) 氧治療是指提高吸入氣中氧濃度或吸入氣的氧治療是指提高吸入氣中氧濃度或吸入氣的氧分壓以改善低氧血癥或組織缺氧的治療方氧分壓以改善低氧血癥或組織缺氧的治療方法，簡(jiǎn)稱氧療法，簡(jiǎn)稱氧療o(wú) 氧療不能消除根本病因，不能替代對(duì)原發(fā)疾氧療不能消除根本病因，不能替代對(duì)原發(fā)疾病的治療，只能一定程度改善或預(yù)防組織缺病的治療，只能一定程度改善或預(yù)防組織缺氧所致的器官功能損

15、害氧所致的器官功能損害氧療的適應(yīng)癥o 理論上，凡是低氧血癥都是氧療的適應(yīng)癥理論上，凡是低氧血癥都是氧療的適應(yīng)癥o PaOPaO2 260mmHg60mmHg是公認(rèn)的氧療標(biāo)準(zhǔn)是公認(rèn)的氧療標(biāo)準(zhǔn)氧療氧療氧療可用于（住院期間都吸氧）支氣管哮喘發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、支氣管哮喘發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、COPDCOPD、呼吸衰竭、呼吸衰竭ARDS、肺水腫、肺栓塞、肺水腫、肺栓塞急性心肌梗塞、心力衰竭等急性心肌梗塞、心力衰竭等肝臟疾病晚期合并肝肺綜合癥肝臟疾病晚期合并肝肺綜合癥空氣栓塞、氣胸等；一氧化碳中毒空氣栓塞、氣胸等；一氧化碳中毒貧血、鐮狀細(xì)胞貧血危象貧血、鐮狀細(xì)胞貧血危象全身麻醉術(shù)后、麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后低氧血癥等全身麻醉術(shù)后、麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后低氧血癥等無(wú)創(chuàng)給氧法l 簡(jiǎn)便易行，對(duì)鼻腔刺激小，不影簡(jiǎn)便易行，對(duì)鼻腔刺激小，不影響病人進(jìn)食、飲水、咳嗽響病人進(jìn)食、飲水、咳嗽l 氧流量一般為氧流量一般為0.56L/minl 大于大于4L/min時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)吸入氣體時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化進(jìn)行濕化l 對(duì)于給定的氧流量，吸入氣氧濃對(duì)于給定的氧流量，吸入氣氧濃度（度（FiO2）與病人的潮氣量和呼與病人的潮氣量和呼吸頻率相關(guān)吸頻率相關(guān)-鼻導(dǎo)管給氧法鼻