慢性腎臟病的營養(yǎng)治療

1、慢性腎臟病與營養(yǎng)治療慢性腎臟病與營養(yǎng)治療腎臟是腎臟是第二顆心臟第二顆心臟 垃圾車垃圾車 廢品回收站廢品回收站腎臟的結構腎臟的結構n外形: 兩個、蠶豆狀、拳頭大小n位置：腹膜后脊柱兩側n結構：腎皮質腎髓質腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈集合管腎小球腎小管入球小動脈出球小動脈腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生腎臟能為我們做什么腎臟能為我們做什么? ?腎臟的生理功能喪失 無法清除廢物(蛋白質) 無法調節(jié)體內的水和鹽分 無法產生和分解某些激素由于腎臟的代償能力，體內出現毒素蓄積時，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復；進行性惡化，不可逆轉1970年的

2、患病率1998年的患病率300500/106 1100-1300/106 在人類死亡原因中的位置：第在人類死亡原因中的位置：第5 59 9位位腎炎腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎病高血壓腎病其它其它消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): : 厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機制異常血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機制異常心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+ +水潴留水潴留 心衰心衰神經系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀神經系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀皮膚：騷癢，牛奶咖啡色樣皮膚皮膚：騷癢，牛奶咖啡色樣皮膚骨骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病骨

3、骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病其它其它: :水、電解質、代謝紊亂，酸、堿失衡水、電解質、代謝紊亂，酸、堿失衡蛋白質代謝紊亂： 蛋白質營養(yǎng)不良，必需氨基酸（蛋白質營養(yǎng)不良，必需氨基酸（EAAEAA）少，）少， 非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAANEAA）多）多糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低胰島素抵抗，糖耐量降低高脂血癥： 以甘油三脂升高為主以甘油三脂升高為主I 期(腎功能不全代償期)分期腎功能丟失8.0 毫克/分升表現加速腎衰進展的因素疾病的分期與治療營養(yǎng)治療必要性營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)治療的目的高蛋白飲食：1.2克/公斤體重/天營養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或

4、體內酸性增高)血酯高危險因素！慢性腎衰患者受損的腎功能腎臟無法排泄出所有源于蛋白質的毒素毒素在體內蓄積導致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒)限制蛋白III期II期替代治療： 血液透析(人工腎) 腹膜透析 腎移植IV期(尿毒癥期)保守治療： 營養(yǎng)治療 調節(jié)水,鹽代謝 降壓和其它對癥治療I期治療分期 改善營養(yǎng)不良狀況改善營養(yǎng)不良狀況 延緩腎臟病進展 減輕尿毒癥癥狀 提高生存率營養(yǎng)治療慢性腎功能不全代償期 無統(tǒng)計數據慢性腎功能不全失代償期 1040%腹膜透析患者 1856%: 重度8%；輕、中度32.6%血液透析患者 輕度45%；中度21%；重度10%增加住院率，延長住院日臨床預后差，心衰、心梗等并發(fā)

5、癥嚴重而多發(fā)腎功能惡化進展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0.4伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營養(yǎng)不良可出現低蛋白血癥，進而出現血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良提供優(yōu)質蛋白(少而精),減少腎單位負擔減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢 減少酸性代謝產物,緩解酸血癥提供酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質血癥酸中毒緩解減少酸性物質產生腎衰進展速度減慢減輕腎臟工作負擔骨病等并發(fā)癥得到防治減少磷的攝入尿毒癥癥狀減輕減少蛋白質代謝廢物益處作用過分限制蛋白質，帶來營養(yǎng)不良濫

6、用靜脈氨基酸，帶來嚴重副作用對熱卡的攝入重視不夠限制蛋白飲食，補充：酮酸、必需氨基酸控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等免疫調節(jié)：干擾素、白細胞介素-2糾正腎性貧血：EPO其他對癥藥物：避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類、阿司匹林、各種血管造影劑、利福平及中藥木通等酮酮 酸酸必需氨基酸必需氨基酸食物蛋白機體蛋白未利用的氨基酸未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃燒)氮以尿素的形式排除食物蛋白 + EAAEAA機體蛋白未使用的氨基酸食物蛋白 + 酮酸未使用的酮酸機體蛋白開同的組成Aimmermann配方，專門為腎衰患者設計的獨特配方 酮 酸 必 需 氨 基 酸-酮異亮氨酸 67 mg L

7、-賴氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮纈氨酸 86 mg L-組氨酸 38 mg -羥蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg鈣鹽 50 mg 總氮量 36 mg酮酸結合氨基(體內廢物)合成必需氨基酸(人體必需營養(yǎng))+酮酸氨基(含氮廢物)轉氨酶氨基酸(營養(yǎng))改變腎臟血流動力學，引起高濾過，損害殘存腎單位不改變腎臟血流動力學，不引起高濾過效果顯著弱于開同配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進展，推遲透析無高效補鈣，防治腎性骨病無結合血中含氮廢物合成營養(yǎng)成分, 減輕尿毒癥病人癥狀含氮量高，腎臟的負擔重酮酸含氮量低,

8、腎臟的負擔輕腎病氨基酸開同 研究背景：研究結果：美國國立衛(wèi)生院主持，歷時六年，觀察840例慢性腎衰病人，采取三種飲食方案在腎衰較重的病人，蛋白質的攝入量每公斤體重每天減少0.2克，腎功能下降速度減慢29%，且營養(yǎng)狀況保持良好。同樣吃低蛋白飲食的病人，補充酮酸（開同）的比補充必需氨基酸的腎衰進展明顯變慢 Clin. Nephrol, 1998; 50, 27320-2-4-6-8-10Change in GFR (ml/min) fromthe baselineMonths0 4 8 12 160.575 g protein/kg bw/d0.28 g protein/kg bw/d + KA0

9、.28 g protein/kg bw/d + AA研究背景：研究結果：Pedrini醫(yī)生等綜合分析了歐美5個不同的研究共1413例病人應用低蛋白飲食治療的病人發(fā)展到透析或死亡的危險減少了33%。糖尿病腎病的病人透析或死亡的風險減少了44%危險性危險性研究Ihle et al.Rosman et al. Locatelli et al. Williams et al. Klahr et al.總計時間19891989199119911994病例數64248456605851413支持 LPD 支持普通飲食0.1 0.2 0.5 2 5 10衡量腎功能的指標營養(yǎng)狀態(tài)的評估衡量腎功能的指標GFRG

10、FRCCrCCrCrCrBUNBUN人體測量生化指標其他： 膳食調查 機體組成測定 免疫功能的測定理想體重：身高-105cm體重指數：體重(kg)身高(m2) 28 （肥胖）方法:正常值:判定: 在肩峰與尺骨鷹嘴中點上約 2厘米處,以左手拇食指將皮膚連同皮下組織捏起,再測量拇指下皮褶厚度。女性15.3 mm 男性8.3 mm營養(yǎng)正常 90%以上 輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超過正常值20%以上意義正常值評價標準較好地反映血中蛋白質水平變化，當血清白蛋白低于28g/L時，87%患者的上臂肌圍將縮小，故可用做患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉或惡化的指標。男性 25.3c

11、m; 女性 23.2cm營養(yǎng)正常 標準值90%輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下MAMC（cm）= MAC-3.14TSF體重丟失率=(原體重-現體重)/原體重100%評價標準(無水腫狀態(tài)下):體重丟失1周內2%1月內5%3月內7.5%6月內10%意義 均存在蛋白質-熱能營養(yǎng)不良優(yōu)點缺點方法簡易、安全、無創(chuàng)傷性檢測值經標準化后準確性高可用于鑒別輕、中重度營養(yǎng)不良可作為篩查營養(yǎng)不良的高危人群靈敏度低，不易早期發(fā)現營養(yǎng)不良不能明確營養(yǎng)素的缺乏種類個體差異較大最常用的指標，是營養(yǎng)狀況的關鍵參數；與患者的死亡率及營養(yǎng)狀態(tài)密切相關半衰期18-20天,主要在腸道及血管內皮代謝

12、欠敏感、影響因素多： 前白蛋白前白蛋白 轉鐵蛋白轉鐵蛋白優(yōu)點缺點白蛋白的測定與其他營養(yǎng)指標相關性均較好前白蛋白與運鐵蛋白為較敏感指標，可發(fā)現早期營養(yǎng)不良或預示營養(yǎng)不良檢測數值準確性高需抽血檢測受影響因素較多不能全面反映患者營養(yǎng)狀況 飲食指南飲食指南低蛋白飲食：低蛋白飲食：0.30.30.80.8克克/ /公斤體重公斤體重/ /天天( (體重體重6060公斤公斤) )20205050克克/ /天天 (0.4(0.41 1兩兩) )蛋白蛋白攝入足夠的熱量：攝入足夠的熱量：3030 3535大卡大卡/ /公斤體重公斤體重/ /天天( (體重體重6060公斤公斤) )1800180021002100千

13、卡千卡/ /天天碳水化合物：碳水化合物：67%67%脂肪：脂肪：30%30%蛋白質：蛋白質：3%3%低磷飲食：5-7毫克/公斤體重/(體重60公斤)300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：18002300毫克/天鉀：12001600毫克/天補充營養(yǎng)成分：復方-酮酸(開同) 鈣維生素D鐵12片/天0.51.0克/天1000國際單位/天1015毫克/天功用：代謝：種類：來源：機體結構和功能的重要物質，維持生長和補充新陳代謝的消耗 攝取 吸收 合成-分解 排泄（食物） （腸道） （肝臟） （腎臟）20種氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸動物蛋白（含有較多EAA

14、，高生物效價）植物蛋白低蛋白飲食應在限制總蛋白的基礎上盡量提高優(yōu)質蛋白質的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質的入量。可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質蛋白質食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質蛋白質）。含熱能高而含蛋白質相對低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進食量減少時，可適當增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要GFR 20-50ml/分 建議低蛋白飲食0.5-0.6克/kg/日應攝入高生物效價蛋白添加-酮酸（開同）GFR 30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中無機鹽的供給要

15、隨病情的變化而及時調整）膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調整 （鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（5）水分：根據尿量多少決定）水分：根據尿量多少決定（6）補充）補充 -酮酸類似物，每酮酸類似物，每5Kg體重體重1片片執(zhí)行執(zhí)行LPD方案的步驟方案的步驟男性，56歲，身高170厘米，體重55公斤，職業(yè)，會計。診斷為慢性腎臟病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按計劃進行LPD營養(yǎng)治療170170105=65105=65（公斤）（公斤） 實際體重實際體重5555公斤，低于標準體公斤，低于標準體重的重的1818，接

16、近消瘦，接近消瘦該患者每日應攝入蛋白質的標準為650.639g其中優(yōu)質蛋白質應占6070，約為2328g，其余由植物蛋白提供根據該患者體態(tài)和活動強度根據該患者體態(tài)和活動強度: :每日應攝入熱能標準為每日應攝入熱能標準為3535千卡千卡/ /公斤體重公斤體重* */ /日。日。則全天所需總熱量：則全天所需總熱量：656535 35 22752275千卡千卡*：這里所指的公斤體重為上述計算后得出的這里所指的公斤體重為上述計算后得出的標準體重標準體重，而不是自己的，而不是自己的實際體重。實際體重。 成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標準體重） 勞動（活動）強度勞動（活動）強度 消瘦消瘦 理

17、想理想 肥胖肥胖輕體力活動（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30休息狀態(tài)（如臥床） 30-35 25-30 20-25食品交換份：食品交換份：將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內，將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內，所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相似。所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相似。食品交換份的應用將大大豐富日常生活，并使食譜設計趨于簡單化，更便于執(zhí)行食品交換份的應用將大大豐富日常生活，并使食譜設計趨于簡單化，更便于執(zhí)行計算食品交換份份數：計算食品交換份份數：227590 25份，用食品交換份法計劃食譜份，用食品交換份法計劃

18、食譜食品交換份食品交換份使用特點使用特點;易于達到平衡：易于達到平衡：只要每日膳食包括四大類食品，即可構成平衡膳食 。;便于了解和控制總熱能便于了解和控制總熱能：除了谷類食物外，每份所含熱能均約為90千卡，便于快速估算每日攝取多少熱能、蛋白質。; 做到食品多樣化做到食品多樣化;應用食品交換份，同類食品可以互換應用食品交換份，同類食品可以互換;同類食品當營養(yǎng)素結構相似時，也可以互換同類食品當營養(yǎng)素結構相似時，也可以互換能量從哪來能量從哪來糖類2. 脂肪3. 蛋白質 主主要要食食物物米飯面面包蛋糕蔬菜水果色拉油豬油奶油酪梨腰果核桃豬牛羊肉雞肉魚肉海鮮蛋豆制品能量有多高？能量有多高？等值谷薯類交換表

19、（等值谷薯類交換表（1/2份）份）蛋白質蛋白質2克，碳水化合物克，碳水化合物20克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值蔬菜類交換表等值蔬菜類交換表供蛋白質供蛋白質3-53-5克，碳水化合物克，碳水化合物1717克，熱量克，熱量9090千卡千卡 等值水果類交換表等值水果類交換表供蛋白質供蛋白質1克，碳水化合物克，碳水化合物21克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值肉蛋類食品交換表等值肉蛋類食品交換表供蛋白質供蛋白質9克，脂肪克，脂肪6克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值大豆食品交換表等值大豆食品交換表供蛋白質供蛋白質9克，脂肪克，脂肪4克，碳水化合物克，碳水化合物4克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值奶類食

20、品交換表等值奶類食品交換表供蛋白質供蛋白質5克，脂肪克，脂肪5克，碳水化合物克，碳水化合物6克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值油脂類食品交換表等值油脂類食品交換表供脂肪供脂肪10克（堅果類含蛋白質克（堅果類含蛋白質4克）熱量克）熱量90千卡千卡 一份蛋白質含有一份蛋白質含有7 7克克各食物蛋白質含量各食物蛋白質含量一碗飯 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一兩肉 7克一顆蛋 7克二平匙肉絲、絞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆?jié){ 7克240cc 牛奶 8克一份蛋白質一份蛋白質概算法概算法 一碗一碗 飯、面飯、面 一兩一兩 肉肉(家畜家畜)、雞鴨、雞鴨(家禽家禽)、魚、魚(海鮮海鮮) 一杯一杯

21、豆?jié){、鮮奶豆?jié){、鮮奶 一個一個 雞蛋、田字豆腐雞蛋、田字豆腐 1匙匙 吻魚、小魚干吻魚、小魚干 2匙匙 肉絲、絞肉肉絲、絞肉 2碗碗 稀飯稀飯 4片片 面包面包小麥淀粉飲食的制作與應用小麥淀粉飲食的制作與應用淀粉類食物僅含極少量蛋白質，但提供機體所需能量淀粉類食物僅含極少量蛋白質，但提供機體所需能量使使用用麥麥淀淀粉粉制制感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供使用使用麥淀粉麥淀粉制作的各類食品制作的各類食品感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供讓患者堅持讓患者堅持LPD的管理的管理;講解講解LPD的重要意義及注

22、意事項的重要意義及注意事項;根據個體飲食習慣制定個性化食譜根據個體飲食習慣制定個性化食譜;講授食品交換份的原則和應用方法講授食品交換份的原則和應用方法;指導麥淀粉食品制作，盡量滿足受試指導麥淀粉食品制作，盡量滿足受試者口感，保證食品多樣化者口感，保證食品多樣化;加強營養(yǎng)攝入監(jiān)控加強營養(yǎng)攝入監(jiān)控指導患者填寫飲食日記指導患者填寫飲食日記飲食日記的記錄時間及填寫方法飲食日記的記錄時間及填寫方法;計算、分析、評價飲食日記計算、分析、評價飲食日記;對依從性好的受試者給予表揚及鼓勵對依從性好的受試者給予表揚及鼓勵;對依從性較差者及時糾正飲食偏差對依從性較差者及時糾正飲食偏差;電話隨訪，進行飲食指導電話隨訪

23、，進行飲食指導24小時膳食回顧表格小時膳食回顧表格LPD安排示范安排示范快算蛋白質小竅門快算蛋白質小竅門膳食要求40g蛋白質；1600Kcal; 50-70% 來源于優(yōu)質蛋白來源于優(yōu)質蛋白 ：0.70 x 40=28 g （肉蛋奶類（肉蛋奶類); 28g=3-4 份肉蛋奶類份肉蛋奶類 (1 份份=7-9 g蛋白質蛋白質); 40 - 28=12g 來自非優(yōu)質蛋白來自非優(yōu)質蛋白 (淀粉淀粉, 主食，蔬菜，水果主食，蔬菜，水果); 8g 來自谷類來自谷類= 2 份（份（2兩）谷類交換份兩）谷類交換份; 3g 來自蔬菜來自蔬菜= 1份蔬菜份蔬菜 (500 g); 1g 來自水果來自水果=1 個（個（200g） (1份份=1 g 蛋白質蛋白質) 總蛋白質總蛋