慢性腎臟病的營養(yǎng)治療

1、慢性腎臟病與營養(yǎng)治療慢性腎臟病與營養(yǎng)治療腎臟是腎臟是第二顆心臟第二顆心臟 垃圾車?yán)?廢品回收站廢品回收站腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)n外形: 兩個(gè)、蠶豆?fàn)?、拳頭大小n位置：腹膜后脊柱兩側(cè)n結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動(dòng)脈腎靜脈集合管腎小球腎小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生腎臟能為我們做什么腎臟能為我們做什么? ?腎臟的生理功能喪失 無法清除廢物(蛋白質(zhì)) 無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分 無法產(chǎn)生和分解某些激素由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時(shí)，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)；進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn)1970年的

2、患病率1998年的患病率300500/106 1100-1300/106 在人類死亡原因中的位置：第在人類死亡原因中的位置：第5 59 9位位腎炎腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎病高血壓腎病其它其它消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): : 厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機(jī)制異常血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機(jī)制異常心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+ +水潴留水潴留 心衰心衰神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀皮膚：騷癢，牛奶咖啡色樣皮膚皮膚：騷癢，牛奶咖啡色樣皮膚骨骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病骨

3、骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病其它其它: :水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡蛋白質(zhì)代謝紊亂： 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必需氨基酸（蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必需氨基酸（EAAEAA）少，）少， 非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAANEAA）多）多糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低胰島素抵抗，糖耐量降低高脂血癥： 以甘油三脂升高為主以甘油三脂升高為主I 期(腎功能不全代償期)分期腎功能丟失8.0 毫克/分升表現(xiàn)加速腎衰進(jìn)展的因素疾病的分期與治療營養(yǎng)治療必要性營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)治療的目的高蛋白飲食：1.2克/公斤體重/天營養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或

4、體內(nèi)酸性增高)血酯高危險(xiǎn)因素！慢性腎衰患者受損的腎功能腎臟無法排泄出所有源于蛋白質(zhì)的毒素毒素在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒)限制蛋白III期II期替代治療： 血液透析(人工腎) 腹膜透析 腎移植IV期(尿毒癥期)保守治療： 營養(yǎng)治療 調(diào)節(jié)水,鹽代謝 降壓和其它對(duì)癥治療I期治療分期 改善營養(yǎng)不良狀況改善營養(yǎng)不良狀況 延緩腎臟病進(jìn)展 減輕尿毒癥癥狀 提高生存率營養(yǎng)治療慢性腎功能不全代償期 無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)慢性腎功能不全失代償期 1040%腹膜透析患者 1856%: 重度8%；輕、中度32.6%血液透析患者 輕度45%；中度21%；重度10%增加住院率，延長(zhǎng)住院日臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)

5、癥嚴(yán)重而多發(fā)腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對(duì)危險(xiǎn)性增加0.4伴隨營養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎單位負(fù)擔(dān)減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢 減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解酸血癥提供酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥酸中毒緩解減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生腎衰進(jìn)展速度減慢減輕腎臟工作負(fù)擔(dān)骨病等并發(fā)癥得到防治減少磷的攝入尿毒癥癥狀減輕減少蛋白質(zhì)代謝廢物益處作用過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良濫

6、用靜脈氨基酸，帶來嚴(yán)重副作用對(duì)熱卡的攝入重視不夠限制蛋白飲食，補(bǔ)充：酮酸、必需氨基酸控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等免疫調(diào)節(jié)：干擾素、白細(xì)胞介素-2糾正腎性貧血：EPO其他對(duì)癥藥物：避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類、阿司匹林、各種血管造影劑、利福平及中藥木通等酮酮 酸酸必需氨基酸必需氨基酸食物蛋白機(jī)體蛋白未利用的氨基酸未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃燒)氮以尿素的形式排除食物蛋白 + EAAEAA機(jī)體蛋白未使用的氨基酸食物蛋白 + 酮酸未使用的酮酸機(jī)體蛋白開同的組成Aimmermann配方，專門為腎衰患者設(shè)計(jì)的獨(dú)特配方 酮 酸 必 需 氨 基 酸-酮異亮氨酸 67 mg L

7、-賴氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮纈氨酸 86 mg L-組氨酸 38 mg -羥蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg鈣鹽 50 mg 總氮量 36 mg酮酸結(jié)合氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營養(yǎng))+酮酸氨基(含氮廢物)轉(zhuǎn)氨酶氨基酸(營養(yǎng))改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)，引起高濾過，損害殘存腎單位不改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)，不引起高濾過效果顯著弱于開同配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進(jìn)展，推遲透析無高效補(bǔ)鈣，防治腎性骨病無結(jié)合血中含氮廢物合成營養(yǎng)成分, 減輕尿毒癥病人癥狀含氮量高，腎臟的負(fù)擔(dān)重酮酸含氮量低,

8、腎臟的負(fù)擔(dān)輕腎病氨基酸開同 研究背景：研究結(jié)果：美國國立衛(wèi)生院主持，歷時(shí)六年，觀察840例慢性腎衰病人，采取三種飲食方案在腎衰較重的病人，蛋白質(zhì)的攝入量每公斤體重每天減少0.2克，腎功能下降速度減慢29%，且營養(yǎng)狀況保持良好。同樣吃低蛋白飲食的病人，補(bǔ)充酮酸（開同）的比補(bǔ)充必需氨基酸的腎衰進(jìn)展明顯變慢 Clin. Nephrol, 1998; 50, 27320-2-4-6-8-10Change in GFR (ml/min) fromthe baselineMonths0 4 8 12 160.575 g protein/kg bw/d0.28 g protein/kg bw/d + KA0

9、.28 g protein/kg bw/d + AA研究背景：研究結(jié)果：Pedrini醫(yī)生等綜合分析了歐美5個(gè)不同的研究共1413例病人應(yīng)用低蛋白飲食治療的病人發(fā)展到透析或死亡的危險(xiǎn)減少了33%。糖尿病腎病的病人透析或死亡的風(fēng)險(xiǎn)減少了44%危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性研究Ihle et al.Rosman et al. Locatelli et al. Williams et al. Klahr et al.總計(jì)時(shí)間19891989199119911994病例數(shù)64248456605851413支持 LPD 支持普通飲食0.1 0.2 0.5 2 5 10衡量腎功能的指標(biāo)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估衡量腎功能的指標(biāo)GFRG

10、FRCCrCCrCrCrBUNBUN人體測(cè)量生化指標(biāo)其他： 膳食調(diào)查 機(jī)體組成測(cè)定 免疫功能的測(cè)定理想體重：身高-105cm體重指數(shù)：體重(kg)身高(m2) 28 （肥胖）方法:正常值:判定: 在肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)上約 2厘米處,以左手拇食指將皮膚連同皮下組織捏起,再測(cè)量拇指下皮褶厚度。女性15.3 mm 男性8.3 mm營養(yǎng)正常 90%以上 輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超過正常值20%以上意義正常值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較好地反映血中蛋白質(zhì)水平變化，當(dāng)血清白蛋白低于28g/L時(shí)，87%患者的上臂肌圍將縮小，故可用做患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)。男性 25.3c

11、m; 女性 23.2cm營養(yǎng)正常 標(biāo)準(zhǔn)值90%輕度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下MAMC（cm）= MAC-3.14TSF體重丟失率=(原體重-現(xiàn)體重)/原體重100%評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(無水腫狀態(tài)下):體重丟失1周內(nèi)2%1月內(nèi)5%3月內(nèi)7.5%6月內(nèi)10%意義 均存在蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方法簡(jiǎn)易、安全、無創(chuàng)傷性檢測(cè)值經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后準(zhǔn)確性高可用于鑒別輕、中重度營養(yǎng)不良可作為篩查營養(yǎng)不良的高危人群靈敏度低，不易早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良不能明確營養(yǎng)素的缺乏種類個(gè)體差異較大最常用的指標(biāo)，是營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵參數(shù)；與患者的死亡率及營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)半衰期18-20天,主要在腸道及血管內(nèi)皮代謝

12、欠敏感、影響因素多： 前白蛋白前白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白的測(cè)定與其他營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性均較好前白蛋白與運(yùn)鐵蛋白為較敏感指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良或預(yù)示營養(yǎng)不良檢測(cè)數(shù)值準(zhǔn)確性高需抽血檢測(cè)受影響因素較多不能全面反映患者營養(yǎng)狀況 飲食指南飲食指南低蛋白飲食：低蛋白飲食：0.30.30.80.8克克/ /公斤體重公斤體重/ /天天( (體重體重6060公斤公斤) )20205050克克/ /天天 (0.4(0.41 1兩兩) )蛋白蛋白攝入足夠的熱量：攝入足夠的熱量：3030 3535大卡大卡/ /公斤體重公斤體重/ /天天( (體重體重6060公斤公斤) )1800180021002100千

13、卡千卡/ /天天碳水化合物：碳水化合物：67%67%脂肪：脂肪：30%30%蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：3%3%低磷飲食：5-7毫克/公斤體重/(體重60公斤)300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：18002300毫克/天鉀：12001600毫克/天補(bǔ)充營養(yǎng)成分：復(fù)方-酮酸(開同) 鈣維生素D鐵12片/天0.51.0克/天1000國際單位/天1015毫克/天功用：代謝：種類：來源：機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的重要物質(zhì)，維持生長(zhǎng)和補(bǔ)充新陳代謝的消耗 攝取 吸收 合成-分解 排泄（食物） （腸道） （肝臟） （腎臟）20種氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸動(dòng)物蛋白（含有較多EAA

14、，高生物效價(jià)）植物蛋白低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量?？刹捎名湹矸鄞娌糠制胀娣?、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要GFR 20-50ml/分 建議低蛋白飲食0.5-0.6克/kg/日應(yīng)攝入高生物效價(jià)蛋白添加-酮酸（開同）GFR 30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中無機(jī)鹽的供給要

15、隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整）膳食中無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整 （鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（5）水分：根據(jù)尿量多少?zèng)Q定）水分：根據(jù)尿量多少?zèng)Q定（6）補(bǔ)充）補(bǔ)充 -酮酸類似物，每酮酸類似物，每5Kg體重體重1片片執(zhí)行執(zhí)行LPD方案的步驟方案的步驟男性，56歲，身高170厘米，體重55公斤，職業(yè)，會(huì)計(jì)。診斷為慢性腎臟病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按計(jì)劃進(jìn)行LPD營養(yǎng)治療170170105=65105=65（公斤）（公斤） 實(shí)際體重實(shí)際體重5555公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的重的1818，接

16、近消瘦，接近消瘦該患者每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為650.639g其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占6070，約為2328g，其余由植物蛋白提供根據(jù)該患者體態(tài)和活動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)該患者體態(tài)和活動(dòng)強(qiáng)度: :每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為3535千卡千卡/ /公斤體重公斤體重* */ /日。日。則全天所需總熱量：則全天所需總熱量：656535 35 22752275千卡千卡*：這里所指的公斤體重為上述計(jì)算后得出的這里所指的公斤體重為上述計(jì)算后得出的標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是自己的，而不是自己的實(shí)際體重。實(shí)際體重。 成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重） 勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度 消瘦消瘦 理

17、想理想 肥胖肥胖輕體力活動(dòng)（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30休息狀態(tài)（如臥床） 30-35 25-30 20-25食品交換份：食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量?jī)?nèi)，將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量?jī)?nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。食品交換份的應(yīng)用將大大豐富日常生活，并使食譜設(shè)計(jì)趨于簡(jiǎn)單化，更便于執(zhí)行食品交換份的應(yīng)用將大大豐富日常生活，并使食譜設(shè)計(jì)趨于簡(jiǎn)單化，更便于執(zhí)行計(jì)算食品交換份份數(shù)：計(jì)算食品交換份份數(shù)：227590 25份，用食品交換份法計(jì)劃食譜份，用食品交換份法計(jì)劃

18、食譜食品交換份食品交換份使用特點(diǎn)使用特點(diǎn);易于達(dá)到平衡：易于達(dá)到平衡：只要每日膳食包括四大類食品，即可構(gòu)成平衡膳食 。;便于了解和控制總熱能便于了解和控制總熱能：除了谷類食物外，每份所含熱能均約為90千卡，便于快速估算每日攝取多少熱能、蛋白質(zhì)。; 做到食品多樣化做到食品多樣化;應(yīng)用食品交換份，同類食品可以互換應(yīng)用食品交換份，同類食品可以互換;同類食品當(dāng)營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時(shí)，也可以互換同類食品當(dāng)營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時(shí)，也可以互換能量從哪來能量從哪來糖類2. 脂肪3. 蛋白質(zhì) 主主要要食食物物米飯面面包蛋糕蔬菜水果色拉油豬油奶油酪梨腰果核桃豬牛羊肉雞肉魚肉海鮮蛋豆制品能量有多高？能量有多高？等值谷薯類交換表

19、（等值谷薯類交換表（1/2份）份）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)2克，碳水化合物克，碳水化合物20克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值蔬菜類交換表等值蔬菜類交換表供蛋白質(zhì)供蛋白質(zhì)3-53-5克，碳水化合物克，碳水化合物1717克，熱量克，熱量9090千卡千卡 等值水果類交換表等值水果類交換表供蛋白質(zhì)供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物克，碳水化合物21克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值肉蛋類食品交換表等值肉蛋類食品交換表供蛋白質(zhì)供蛋白質(zhì)9克，脂肪克，脂肪6克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值大豆食品交換表等值大豆食品交換表供蛋白質(zhì)供蛋白質(zhì)9克，脂肪克，脂肪4克，碳水化合物克，碳水化合物4克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值奶類食

20、品交換表等值奶類食品交換表供蛋白質(zhì)供蛋白質(zhì)5克，脂肪克，脂肪5克，碳水化合物克，碳水化合物6克，熱量克，熱量90千卡千卡 等值油脂類食品交換表等值油脂類食品交換表供脂肪供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量克）熱量90千卡千卡 一份蛋白質(zhì)含有一份蛋白質(zhì)含有7 7克克各食物蛋白質(zhì)含量各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一兩肉 7克一顆蛋 7克二平匙肉絲、絞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆?jié){ 7克240cc 牛奶 8克一份蛋白質(zhì)一份蛋白質(zhì)概算法概算法 一碗一碗 飯、面飯、面 一兩一兩 肉肉(家畜家畜)、雞鴨、雞鴨(家禽家禽)、魚、魚(海鮮海鮮) 一杯一杯

21、豆?jié){、鮮奶豆?jié){、鮮奶 一個(gè)一個(gè) 雞蛋、田字豆腐雞蛋、田字豆腐 1匙匙 吻魚、小魚干吻魚、小魚干 2匙匙 肉絲、絞肉肉絲、絞肉 2碗碗 稀飯稀飯 4片片 面包面包小麥淀粉飲食的制作與應(yīng)用小麥淀粉飲食的制作與應(yīng)用淀粉類食物僅含極少量蛋白質(zhì)，但提供機(jī)體所需能量淀粉類食物僅含極少量蛋白質(zhì)，但提供機(jī)體所需能量使使用用麥麥淀淀粉粉制制感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供使用使用麥淀粉麥淀粉制作的各類食品制作的各類食品感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供讓患者堅(jiān)持讓患者堅(jiān)持LPD的管理的管理;講解講解LPD的重要意義及注

22、意事項(xiàng)的重要意義及注意事項(xiàng);根據(jù)個(gè)體飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜根據(jù)個(gè)體飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜;講授食品交換份的原則和應(yīng)用方法講授食品交換份的原則和應(yīng)用方法;指導(dǎo)麥淀粉食品制作，盡量滿足受試指導(dǎo)麥淀粉食品制作，盡量滿足受試者口感，保證食品多樣化者口感，保證食品多樣化;加強(qiáng)營養(yǎng)攝入監(jiān)控加強(qiáng)營養(yǎng)攝入監(jiān)控指導(dǎo)患者填寫飲食日記指導(dǎo)患者填寫飲食日記飲食日記的記錄時(shí)間及填寫方法飲食日記的記錄時(shí)間及填寫方法;計(jì)算、分析、評(píng)價(jià)飲食日記計(jì)算、分析、評(píng)價(jià)飲食日記;對(duì)依從性好的受試者給予表揚(yáng)及鼓勵(lì)對(duì)依從性好的受試者給予表揚(yáng)及鼓勵(lì);對(duì)依從性較差者及時(shí)糾正飲食偏差對(duì)依從性較差者及時(shí)糾正飲食偏差;電話隨訪，進(jìn)行飲食指導(dǎo)電話隨訪

23、，進(jìn)行飲食指導(dǎo)24小時(shí)膳食回顧表格小時(shí)膳食回顧表格LPD安排示范安排示范快算蛋白質(zhì)小竅門快算蛋白質(zhì)小竅門膳食要求40g蛋白質(zhì)；1600Kcal; 50-70% 來源于優(yōu)質(zhì)蛋白來源于優(yōu)質(zhì)蛋白 ：0.70 x 40=28 g （肉蛋奶類（肉蛋奶類); 28g=3-4 份肉蛋奶類份肉蛋奶類 (1 份份=7-9 g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)); 40 - 28=12g 來自非優(yōu)質(zhì)蛋白來自非優(yōu)質(zhì)蛋白 (淀粉淀粉, 主食，蔬菜，水果主食，蔬菜，水果); 8g 來自谷類來自谷類= 2 份（份（2兩）谷類交換份兩）谷類交換份; 3g 來自蔬菜來自蔬菜= 1份蔬菜份蔬菜 (500 g); 1g 來自水果來自水果=1 個(gè)（個(gè)（200g） (1份份=1 g 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)) 總蛋白質(zhì)總蛋