公立醫(yī)院改革的三明模式

1、公立醫(yī)院改革的“三明模式”三明醫(yī)改模式 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知 其中明確：總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗(yàn)福建省三明市改革做法和經(jīng)驗(yàn)，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣。2015年4月 福建三明三明市衛(wèi)生局、沙縣衛(wèi)生局三明市第一醫(yī)院、沙縣醫(yī)院城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高砂鎮(zhèn)衛(wèi)生院為何改革為何改革如何改革如何改革有何成效有何成效啟示與問(wèn)題啟示與問(wèn)題主要內(nèi)容主要內(nèi)容逼出來(lái)的改革 三明不是全國(guó)第一批17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市 職工醫(yī)保基金收不抵支，財(cái)政無(wú)力兜底看病貴政府辦醫(yī)責(zé)任 不明晰醫(yī)院以逐利為目的，公益性減弱藥品耗材價(jià)格虛高監(jiān)管存在漏洞問(wèn)題大處方、大檢

2、查醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅度增加醫(yī)?；鹛潛p，財(cái)政無(wú)力兜底“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng) 福建省三明市出于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系突出矛盾的需要出發(fā)，于2012年2月起，從控制藥價(jià)、控制大處方為突破口，自行在全市范圍內(nèi)推進(jìn)22家公立醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院3家，二級(jí)醫(yī)院19家）“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的綜合改革，走出了一條不靠增加財(cái)政投入的改革路徑。三明醫(yī)改思路及制度體系三明醫(yī)改思路及制度體系突破點(diǎn)選擇突破點(diǎn)選擇 醫(yī)改是世界性難題，選準(zhǔn)改革的切入點(diǎn)醫(yī)改是世界性難題，選準(zhǔn)改革的切入點(diǎn)至關(guān)重要至關(guān)重要。 三明的醫(yī)改雖然是因?yàn)獒t(yī)?；鹗詹坏种А⒇?cái)三明的醫(yī)改雖然是因?yàn)獒t(yī)?；鹗詹坏种?、財(cái)政無(wú)力兜底逼出來(lái)的改革，但至始

3、至終都是圍繞解政無(wú)力兜底逼出來(lái)的改革，但至始至終都是圍繞解決老百姓決老百姓“看病難、看病貴看病難、看病貴”的問(wèn)題來(lái)推進(jìn)的問(wèn)題來(lái)推進(jìn)。解決解決看病難、看病貴，必須以看病難、看病貴，必須以遏制藥品費(fèi)用遏制藥品費(fèi)用為為突破點(diǎn)突破點(diǎn)。破解破解看病貴看病貴破解破解看病貴看病貴降低藥品費(fèi)用降低藥品費(fèi)用 藥價(jià)虛高產(chǎn)生在流通環(huán)節(jié)。全國(guó)有藥價(jià)虛高產(chǎn)生在流通環(huán)節(jié)。全國(guó)有4000多家藥廠，藥品市多家藥廠，藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。藥廠為了多銷售自己的產(chǎn)品，在正常出廠價(jià)的情場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。藥廠為了多銷售自己的產(chǎn)品，在正常出廠價(jià)的情況下，默許甚至鼓勵(lì)醫(yī)藥代表以高額回扣的不正當(dāng)手段推銷，況下，默許甚至鼓勵(lì)醫(yī)藥代表以高額回扣的不正當(dāng)手

4、段推銷，目標(biāo)是占藥品銷量目標(biāo)是占藥品銷量80%多的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之所以接受價(jià)多的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之所以接受價(jià)格嚴(yán)重虛高的藥品格嚴(yán)重虛高的藥品，一一是醫(yī)院按藥品使用量加價(jià)是醫(yī)院按藥品使用量加價(jià)15%，當(dāng)然越貴越好，當(dāng)然越貴越好；二二是醫(yī)生可以從中得到約是醫(yī)生可以從中得到約30%的回扣，當(dāng)然越多越好的回扣，當(dāng)然越多越好；三三是院長(zhǎng)可以收取是院長(zhǎng)可以收取“藥品進(jìn)院費(fèi)藥品進(jìn)院費(fèi)”，所以視若無(wú)睹，所以視若無(wú)睹降低藥品降低藥品費(fèi)用費(fèi)用 1、 取消藥品加成，切斷醫(yī)院取消藥品加成，切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條鏈條。 三明三明從從2013年年2月月1日起在全省率先實(shí)行藥品（耗材）零差率銷售，對(duì)日起在全

5、省率先實(shí)行藥品（耗材）零差率銷售，對(duì)22家家縣級(jí)以上公立醫(yī)院由此減少的藥品差價(jià)縣級(jí)以上公立醫(yī)院由此減少的藥品差價(jià)收入，收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)消化消化85%，按屬地原則兌現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助藥品差價(jià)的，按屬地原則兌現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助藥品差價(jià)的10%，并列入醫(yī)院每年財(cái)，并列入醫(yī)院每年財(cái)政定額補(bǔ)助基數(shù)，可用于醫(yī)院運(yùn)行開支政定額補(bǔ)助基數(shù)，可用于醫(yī)院運(yùn)行開支。剩余。剩余的藥品的藥品差價(jià)差價(jià)5%，由醫(yī)院通過(guò)，由醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理加強(qiáng)內(nèi)部管理消化消化.85%10%5%所占比所占比調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)院內(nèi)部消化5年4次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低藥品費(fèi)用降低藥品費(fèi)用 2、實(shí)行、實(shí)行績(jī)效考核的醫(yī)生

6、（技師）年薪制，促進(jìn)醫(yī)生回歸到績(jī)效考核的醫(yī)生（技師）年薪制，促進(jìn)醫(yī)生回歸到看病的角色看病的角色。 醫(yī)生醫(yī)生因有處方權(quán)，是醫(yī)院開方銷售藥品和衛(wèi)生耗材的主要實(shí)因有處方權(quán)，是醫(yī)院開方銷售藥品和衛(wèi)生耗材的主要實(shí)施者，是醫(yī)藥代表攻關(guān)與實(shí)施回扣的重點(diǎn)對(duì)象施者，是醫(yī)藥代表攻關(guān)與實(shí)施回扣的重點(diǎn)對(duì)象。 為了為了讓醫(yī)生不再受藥品回扣的利益驅(qū)使，不再幫醫(yī)藥代表賣讓醫(yī)生不再受藥品回扣的利益驅(qū)使，不再幫醫(yī)藥代表賣藥，三明于藥，三明于2013年起對(duì)全市年起對(duì)全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的在職聘家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的在職聘用臨床醫(yī)師（技師），按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪用臨床醫(yī)師（技師），按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪制

7、制。 醫(yī)生醫(yī)生年薪的最高限額參照當(dāng)?shù)啬晷降淖罡呦揞~參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)社會(huì)崗平均工資崗平均工資水平水平23倍倍確確定。醫(yī)生年薪的兌現(xiàn)由醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核自主分配。定。醫(yī)生年薪的兌現(xiàn)由醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核自主分配。降低藥品費(fèi)用降低藥品費(fèi)用 3、 實(shí)行考核量化的院長(zhǎng)年薪制，發(fā)揮醫(yī)院改革主體作用實(shí)行考核量化的院長(zhǎng)年薪制，發(fā)揮醫(yī)院改革主體作用。 醫(yī)院院長(zhǎng)是醫(yī)院的醫(yī)院院長(zhǎng)是醫(yī)院的“火車頭火車頭”。 只有只有發(fā)揮好醫(yī)院院長(zhǎng)的作用，只有將院長(zhǎng)從醫(yī)院這個(gè)利益群體中分離出來(lái)，發(fā)揮好醫(yī)院院長(zhǎng)的作用，只有將院長(zhǎng)從醫(yī)院這個(gè)利益群體中分離出來(lái)，切實(shí)代表政府管好醫(yī)院、看好醫(yī)生，才能實(shí)現(xiàn)取消切實(shí)代表政府管好醫(yī)院、看好醫(yī)生，才能實(shí)現(xiàn)取消“

8、以藥養(yǎng)醫(yī)以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的目的，機(jī)制的目的，才能保證醫(yī)院的正確辦醫(yī)方向才能保證醫(yī)院的正確辦醫(yī)方向。 建立建立了考核量化的院長(zhǎng)年薪制。院長(zhǎng)的年薪由財(cái)政核撥，并根據(jù)包括五大了考核量化的院長(zhǎng)年薪制。院長(zhǎng)的年薪由財(cái)政核撥，并根據(jù)包括五大類類34項(xiàng)指標(biāo)（項(xiàng)指標(biāo)（2014年修訂為六大類年修訂為六大類40項(xiàng)指標(biāo)）考核體系的考核結(jié)果兌現(xiàn)。項(xiàng)指標(biāo)）考核體系的考核結(jié)果兌現(xiàn)。 降低藥品費(fèi)用降低藥品費(fèi)用4、規(guī)范、規(guī)范藥品采購(gòu)，徹底切斷藥品與藥品采購(gòu)，徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條醫(yī)院之間的利益鏈條。 為為達(dá)到從源頭上治理藥品達(dá)到從源頭上治理藥品“回回扣扣”、“帶金賣藥帶金賣藥”等問(wèn)題等問(wèn)題，按照，按照“為用而采、去除

9、灰色、價(jià)格真實(shí)為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的原則，嚴(yán)格的原則，嚴(yán)格 “一品兩規(guī)一品兩規(guī)”、“兩兩票制票制”和和“藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，實(shí)行集中采購(gòu)實(shí)行集中采購(gòu)配送。配送。 同時(shí)，在執(zhí)行過(guò)程中實(shí)行藥品同時(shí)，在執(zhí)行過(guò)程中實(shí)行藥品價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，藥品價(jià)格隨市場(chǎng)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，藥品價(jià)格隨市場(chǎng)行情變化不定期進(jìn)行調(diào)整，隨時(shí)行情變化不定期進(jìn)行調(diào)整，隨時(shí)將供價(jià)更合理的企業(yè)納入供貨企將供價(jià)更合理的企業(yè)納入供貨企業(yè)名單。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)業(yè)名單。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)低于競(jìng)價(jià)低于競(jìng)價(jià)10%的藥品和耗材。的藥品和耗材。 降低藥品費(fèi)用降低藥品費(fèi)用5、加強(qiáng)、加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立預(yù)防機(jī)制監(jiān)督管理，建立預(yù)防機(jī)

10、制。 將將福建省第八批藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄中輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣福建省第八批藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品目錄中輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣的的129個(gè)藥品品規(guī)列為重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控目錄。個(gè)藥品品規(guī)列為重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控目錄。 建立黑名單制度，對(duì)被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)（配送）企業(yè)，列入建立黑名單制度，對(duì)被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)（配送）企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供貨資格。立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供貨資格。 嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度制度。

11、建立建立醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員接受行賄（回扣）的，視情節(jié)醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員接受行賄（回扣）的，視情節(jié)輕重，暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書輕重，暫?；虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書。破解看病難破解看病難 破解看病難破解看病難引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療 三明市按照三明市按照“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難雜癥到三級(jí)小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難雜癥到三級(jí)”的思路，從醫(yī)保的思路，從醫(yī)保報(bào)銷政策、就醫(yī)報(bào)銷政策、就醫(yī)環(huán)境上環(huán)境上積極引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療。積極引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療。破解看病難破解看病難 1、實(shí)行向基層傾斜的報(bào)銷制度。、實(shí)行向基層傾斜的報(bào)銷制度。2、實(shí)

12、行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)、實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)政策政策 3、推進(jìn)、推進(jìn)單病種付費(fèi)改革單病種付費(fèi)改革。 從從2010年以來(lái)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例中，篩選了年以來(lái)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例中，篩選了30個(gè)病種，從個(gè)病種，從2013年年4月月1日起日起在在22家縣級(jí)以上醫(yī)院試行單病種付費(fèi)（中醫(yī)、西醫(yī)同價(jià)，不同等級(jí)醫(yī)院同家縣級(jí)以上醫(yī)院試行單病種付費(fèi)（中醫(yī)、西醫(yī)同價(jià)，不同等級(jí)醫(yī)院同價(jià)），并區(qū)別不同等級(jí)醫(yī)院的自費(fèi)比例，既推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理和促進(jìn)病價(jià)），并區(qū)別不同等級(jí)醫(yī)院的自費(fèi)比例，既推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理和促進(jìn)病人向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，又控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)人向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，又控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。 如如剖腹產(chǎn)核定費(fèi)用為剖腹產(chǎn)核定費(fèi)用為36

13、00元，新農(nóng)合患者在二級(jí)醫(yī)院就診個(gè)人只需自付元，新農(nóng)合患者在二級(jí)醫(yī)院就診個(gè)人只需自付540元，在三級(jí)醫(yī)院就診個(gè)人自付元，在三級(jí)醫(yī)院就診個(gè)人自付1260元元。破解看病難破解看病難4、 推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)合理推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)合理就醫(yī)就醫(yī)明確分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診程序。明確分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診程序。參保對(duì)象需住參保對(duì)象需住(轉(zhuǎn)轉(zhuǎn))院，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循院，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循“基層基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序。分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序。實(shí)行實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。雙向轉(zhuǎn)診制度。在三級(jí)

14、或二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者，對(duì)診斷明確，在三級(jí)或二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者，對(duì)診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不得再收取診察費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得再重新計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不得再收取診察費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得再重新計(jì)收起付線。收起付線。鼓勵(lì)鼓勵(lì)組建醫(yī)療聯(lián)合體。組建醫(yī)療聯(lián)合體。實(shí)行實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約制度。試行試行醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)制。醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)制。鼓勵(lì)醫(yī)師到下級(jí)公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。鼓勵(lì)醫(yī)師到下級(jí)公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。 改革成效兩增兩減兩扭轉(zhuǎn)醫(yī)院醫(yī)院實(shí)得收入增加實(shí)得收入增加醫(yī)務(wù)人員收入增加醫(yī)務(wù)人員收入增加醫(yī)藥費(fèi)用減少醫(yī)藥費(fèi)用減少居民看病費(fèi)用減少居民看病費(fèi)用減少扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥費(fèi)用年年快速增長(zhǎng)的局面，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到改善扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥費(fèi)用年年快速增長(zhǎng)的局面，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到改善扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損局面扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損局面啟示 堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位 三明市既不是全國(guó)三明市既不是全國(guó)17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，也不是全國(guó)個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，也不是全國(guó) 311 個(gè)縣級(jí)公個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū) 醫(yī)改應(yīng)兼顧好三方利益醫(yī)改應(yīng)兼顧好三方利益 百姓、醫(yī)院和政府（基金