醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制落實(shí)年活動(dòng)實(shí)施方案

1、* 醫(yī)院2018 年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全， 按照省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)方 案的通知及市衛(wèi)計(jì)委全市醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)實(shí)施方 案的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、工作目標(biāo)通過(guò)組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)，進(jìn)一步提升全院 質(zhì)量安全意識(shí)，健全組織管理體系，落實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，消除醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)、安全隱患，規(guī)范服務(wù)行為，有效保障醫(yī)院質(zhì)量及患者安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)為使核心制度落實(shí)年活動(dòng)順利進(jìn)展，取得實(shí)效，我院特成立核心制 度落實(shí)年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)年活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、

2、宣 傳、動(dòng)員、考核、評(píng)價(jià)等工作。組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員: 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在 * ， * 任辦公室主任。三、主要活動(dòng)內(nèi)容（一）梳理、完善十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編成冊(cè) 以醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為依 據(jù)，對(duì)我院的核心制度進(jìn)行梳理、修訂，并將醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大安全目標(biāo) （2018 版）匯編成冊(cè)；下發(fā) 至各科室，人手一本。（二）組織開(kāi)展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核 通過(guò)院周會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、 患者十大安全目標(biāo)（ 2018 版）進(jìn)行全院性培訓(xùn)、解讀，管理手冊(cè)下發(fā) 后，各臨床科室制定培訓(xùn)計(jì)劃，依據(jù)計(jì)劃定期培訓(xùn)，組織

3、全員性分類(lèi)、 分層考試、考核。（三）督導(dǎo)檢查，將考核結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理 每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全及核心制度落實(shí)情況，對(duì)是否遵守臨床診療指 南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工 作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進(jìn)行考核，將考核結(jié)果并納 入綜合目標(biāo)管理，與績(jī)效掛鉤。（四）組織開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)定期組織規(guī)范化 （優(yōu)秀 ）病歷評(píng)選、死亡 （疑難）病例集中點(diǎn)評(píng)和核心 制度執(zhí)行觀摩活動(dòng)等集中督查點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，以此為契機(jī)，以?xún)?yōu)秀科室為榜 樣，促進(jìn)大家積極學(xué)習(xí)，在以后的工作中發(fā)現(xiàn)不足、改正缺陷，推進(jìn)核 心制度落實(shí)年活動(dòng)有效開(kāi)展。（五）進(jìn)一步推進(jìn)質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)與使用 推進(jìn)品管圈的培訓(xùn)與使

4、用，利用這一管理工具解決醫(yī)療安全核心制 度執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提升醫(yī)院品質(zhì)，為患者提供更大安全、更高 質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。三、實(shí)施步驟（一）制度修訂、動(dòng)員部署階段 （2018年 4月 2018年 5月）1. 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委 2016 年版醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的要求，以及相 關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理醫(yī)療 質(zhì)量安全核心制度，認(rèn)真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫(yī)療質(zhì) 量安全核心制度。2. 召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)議，有效動(dòng)員部署，廣泛宣傳，統(tǒng)一思想，全面部 署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查整改階段 （2018 年 6 月-11月）1.通過(guò)全院培訓(xùn)、科室自學(xué)

5、等多種形式組織全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí) 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等內(nèi)容，做到人人知 曉、自覺(jué)運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。2.對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度掌握情況進(jìn)行全員性 考試，做到醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知識(shí)掌握率100%。3. 以行政查房、每月質(zhì)控督導(dǎo)、季度領(lǐng)導(dǎo)小組抽查等形式對(duì)依法執(zhí) 業(yè)、質(zhì)量安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、院感管理、醫(yī)療質(zhì)量（安全 ）不良事件報(bào)告處置為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)。醫(yī)師對(duì)“三基三嚴(yán)”內(nèi)容采取自學(xué)形 式，每月定期組織三基三嚴(yán)考試，并落實(shí)考核。針對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)， 逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定整改措施，形成自查和整改 報(bào)告，建立臺(tái)賬，由質(zhì)管辦實(shí)行銷(xiāo)號(hào)管理，并納入綜合

6、目標(biāo)管理。5.組織規(guī)范化 （優(yōu)秀 ）病歷評(píng)選、死亡 （疑難）病例集中點(diǎn)評(píng)、核心制度 執(zhí)行觀摩活動(dòng)。6.推動(dòng)管理工具的有效使用，質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對(duì)品管圈培訓(xùn)與使用，為 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)提供工具支持。（三）督導(dǎo)提高、總結(jié)評(píng)估階段 （2018 年 12 月） 督查考核實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)考核情況定期進(jìn)行總結(jié)，有 分析和持續(xù)改進(jìn)措施，實(shí)行 PDCA 管理，建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度全面落實(shí)的長(zhǎng)效機(jī)制。開(kāi)展核心制度落實(shí)年活動(dòng)是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)維 護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益的一項(xiàng)重要工作，全院上下要強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重 實(shí)效，注重查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，并逐一評(píng)析，落實(shí)整改措施，確 保核心制

7、度和落到實(shí)處，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。附件醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)計(jì)劃表醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)計(jì)劃表日期活動(dòng)內(nèi)容責(zé)任科室2018年3月梳理、修訂十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度質(zhì)管辦2018年4月全院培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量 安全核心制度、患者十大安全目標(biāo)（ 2018 版）質(zhì)管辦2018年5月下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)質(zhì)管辦2018年6月科室自行培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)各科室2018年 6月-7 月1.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)進(jìn)行全員性考核2.規(guī)范化 （優(yōu)秀）病歷評(píng)選3.死亡（疑難）病例集中點(diǎn)評(píng)質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2018年 6月-11月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況，科室進(jìn)行自 查、每周一次行政查房進(jìn)行重點(diǎn)督查、職能科室每 月督導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)小組每季度抽查領(lǐng)導(dǎo)小組質(zhì)管辦醫(yī)