癌癥病人的三階梯止痛治療原則PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1癌癥病人的三階梯止痛治療原則癌癥病人的三階梯止痛治療原則2主 要 內(nèi) 容三階梯止痛治療的產(chǎn)生背景和進(jìn)程三階梯止痛治療的原則三階梯止痛治療的藥物選擇三階梯止痛治療的現(xiàn)狀與展望 第1頁(yè)/共100頁(yè)3三階梯止痛治療的產(chǎn)生背景和進(jìn)程第2頁(yè)/共100頁(yè)4疼痛對(duì)患者的影響h疼痛是癌癥的常見(jiàn)癥狀，也是影響此類患者生活質(zhì)量的主要原因。 癌癥診斷時(shí)即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者約有四分之三伴有疼痛 WHO統(tǒng)計(jì)，全世界癌癥患者伴有疼痛的比例為30-50，晚期患者為60-90；北京的調(diào)查顯示約50的癌癥患者伴有疼痛；上海約44的癌癥患者伴有不同程度的疼痛。第3頁(yè)/共100頁(yè)5第4頁(yè)/共100頁(yè)6第5頁(yè)/

2、共100頁(yè)7第6頁(yè)/共100頁(yè)8疼痛治療的實(shí)施疼痛治療是支持治療的一部分，在癌癥診斷初期即應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行治療并且貫穿于整個(gè)病程，而不應(yīng)認(rèn)為是晚期癌癥的姑息治療。世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥疼痛治療專家委員會(huì)經(jīng)過(guò)科學(xué)論證達(dá)成共識(shí),一致認(rèn)為合理使用現(xiàn)有的藥物和知識(shí),可以控制大多數(shù)癌癥（90以上）患者的疼痛。 第7頁(yè)/共100頁(yè)9的目標(biāo)。的目標(biāo)。第8頁(yè)/共100頁(yè)10第9頁(yè)/共100頁(yè)11第10頁(yè)/共100頁(yè)12第11頁(yè)/共100頁(yè)13第12頁(yè)/共100頁(yè)14第13頁(yè)/共100頁(yè)15按階梯給藥；口服給藥；按時(shí)按階梯給藥；口服給藥；按時(shí)給藥；用藥個(gè)體化；注意具體給藥；用藥個(gè)體化；注意具體細(xì)節(jié)。細(xì)節(jié)。第14

3、頁(yè)/共100頁(yè)16癌癥疼痛 測(cè)定（劃線法、數(shù)字法、視覺(jué)模擬評(píng)分法 ）、評(píng)估病因?qū)W 病因治療、放化療、抗癌藥物對(duì)癥治療輕中度疼痛重度疼痛止痛藥：非阿片類弱阿片類輔助性止痛藥 解救治療 止痛藥：強(qiáng)阿片類輔助性止痛藥 急救治療 增加劑量、神經(jīng)阻滯劑、神經(jīng)外科治療 疼痛控制 持續(xù)疼痛疼痛控制持續(xù)疼痛癌癥疼痛處理流程第15頁(yè)/共100頁(yè)17第16頁(yè)/共100頁(yè)18第二階梯藥物，第二階梯代表藥第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、奇曼丁。物為可待因、奇曼丁。第17頁(yè)/共100頁(yè)19第18頁(yè)/共100頁(yè)202.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3. 強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥嗎 啡 (緩釋)羥

4、考酮 (緩釋) 芬太尼 (經(jīng)皮)疼痛持續(xù)或加重可待因雙氫可待因曲馬多疼痛持續(xù)或加重乙酰水楊酸安乃近撲熱息痛第19頁(yè)/共100頁(yè)21無(wú)可取代的地位。無(wú)可取代的地位。第20頁(yè)/共100頁(yè)22第21頁(yè)/共100頁(yè)23第22頁(yè)/共100頁(yè)24限加量直至患者的疼痛得到充分的限加量直至患者的疼痛得到充分的控制?？刂?。第23頁(yè)/共100頁(yè)25阿片類藥物的劑型多樣化口服制劑經(jīng)直腸給藥i.v./s.c.經(jīng)粘膜經(jīng)皮溶液糖衣片緩釋片劑緩釋混懸液緩釋肛塞制劑注射液舌下含片經(jīng)皮給藥系統(tǒng)第24頁(yè)/共100頁(yè)26部分激動(dòng)劑（如丁丙諾啡）。部分激動(dòng)劑（如丁丙諾啡）。第25頁(yè)/共100頁(yè)27口服給藥 在可能的情況下，力爭(zhēng)口服給

5、藥。這種方法方便、經(jīng)濟(jì)。即可免除創(chuàng)傷性給藥的不適，又能增加患者的獨(dú)立性，有利于長(zhǎng)期用藥。 而阿片類藥物口服給藥時(shí)吸收慢，血藥濃度峰值出現(xiàn)晚，不易產(chǎn)生藥物依賴性。第26頁(yè)/共100頁(yè)28受性。受性。第27頁(yè)/共100頁(yè)29鍵。鍵。第28頁(yè)/共100頁(yè)30第29頁(yè)/共100頁(yè)31第30頁(yè)/共100頁(yè)32第31頁(yè)/共100頁(yè)33第32頁(yè)/共100頁(yè)34是哌替啶的是哌替啶的4 4倍，抽搐作用是哌替倍，抽搐作用是哌替啶的啶的2 2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。第33頁(yè)/共100頁(yè)35刺激和疼痛、長(zhǎng)久肌注造成肌肉刺激和疼痛、長(zhǎng)久肌注造成肌肉組織重度纖維化。組織重度纖維化。第34頁(yè)/共100頁(yè)36

6、第35頁(yè)/共100頁(yè)37嗎啡取而代之。嗎啡取而代之。第36頁(yè)/共100頁(yè)38第37頁(yè)/共100頁(yè)39種類種類藥物藥物每次推薦劑量每次推薦劑量mg/4-6hmg/4-6h給藥給藥途徑途徑主要主要ADRADR推薦藥物推薦藥物阿司匹林阿司匹林 25025010001000口服口服胃腸功能紊亂、便血，血小胃腸功能紊亂、便血，血小板功能障礙、過(guò)敏等板功能障礙、過(guò)敏等主要藥物主要藥物撲熱息痛撲熱息痛500-1000500-1000口服口服肝、腎毒性肝、腎毒性布洛芬布洛芬200-400200-400口服口服胃腸道刺激、血小板減少胃腸道刺激、血小板減少吲哚美辛吲哚美辛25255050口服口服胃腸道刺激胃腸道刺

7、激可選擇藥物可選擇藥物消炎痛控釋片、消炎痛控釋片、 奈普生、高烏甲素、去痛片奈普生、高烏甲素、去痛片第38頁(yè)/共100頁(yè)40第39頁(yè)/共100頁(yè)41第40頁(yè)/共100頁(yè)42第41頁(yè)/共100頁(yè)43應(yīng)的危險(xiǎn)性降低應(yīng)的危險(xiǎn)性降低5454，消化道出，消化道出血的危險(xiǎn)性降低血的危險(xiǎn)性降低6262。第42頁(yè)/共100頁(yè)44第43頁(yè)/共100頁(yè)45人人100mg100mg，每日二次，餐后服用；，每日二次，餐后服用；或或200mg200mg栓劑，直腸給藥栓劑，直腸給藥天兩天兩次。次。第44頁(yè)/共100頁(yè)46種類種類藥物藥物每次推薦劑量每次推薦劑量mg/4-6hmg/4-6h給藥給藥途徑途徑主要主要ADRAD

8、R推薦藥物推薦藥物可待因可待因30306060口服口服便秘、嘔吐便秘、嘔吐雙氫可待因雙氫可待因 60/12h60/12h口服口服頭昏、便秘、嘔吐頭昏、便秘、嘔吐主要藥物主要藥物曲馬多曲馬多50-10050-100口服口服頭昏、惡心、嘔吐、頭昏、惡心、嘔吐、多汗多汗100-200/6-8h100-200/6-8h肌注肌注氨酚待因氨酚待因1 12 2片片口服口服便秘、肝損害頭昏、便秘、肝損害頭昏、惡心、嘔吐惡心、嘔吐可選擇藥物可選擇藥物強(qiáng)痛定、強(qiáng)痛定、氨酚待因氨酚待因號(hào)、丙氧氨酚等號(hào)、丙氧氨酚等第45頁(yè)/共100頁(yè)47片片) )，60-90mg60-90mg每每6-86-8小時(shí)一次口服；小時(shí)一次口

9、服；或或50mg50mg、100mg100mg支，每支，每8 8小時(shí)肌小時(shí)肌注注50-100mg50-100mg。第46頁(yè)/共100頁(yè)48法：每次法：每次2 2片，一日三次。使用最片，一日三次。使用最大劑量每次可大劑量每次可4-54-5片，每片，每4-64-6小時(shí)一小時(shí)一次。次。第47頁(yè)/共100頁(yè)49種類種類藥物藥物每次推薦劑量每次推薦劑量mg/4-6hmg/4-6h給藥給藥途徑途徑主要主要ADRADR推薦藥物推薦藥物嗎啡嗎啡5 53030口服口服 便秘、嘔吐便秘、嘔吐1010肌注肌注 低血壓、暈厥、縮瞳低血壓、暈厥、縮瞳主要藥物主要藥物美散痛美散痛5-205-20口服口服 便秘、惡心、嘔吐

10、便秘、惡心、嘔吐1010肌注肌注呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)靜靜哌替啶哌替啶5050100100口服口服惡心、嘔吐、呼吸抑制、惡心、嘔吐、呼吸抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性可選擇藥物可選擇藥物丁丙諾啡、安儂痛、二氫嗎啡酮、羥甲左馬喃丁丙諾啡、安儂痛、二氫嗎啡酮、羥甲左馬喃等等第48頁(yè)/共100頁(yè)50嗎啡及其控、緩釋制劑 嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(jué)(如視、聽(tīng)及觸覺(jué)等)。其作用還包括抗焦慮、安定以及鎮(zhèn)靜作用。它的緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。第49頁(yè)/共100頁(yè)51與

11、鹽酸嗎啡結(jié)合的親和力欠佳，與鹽酸嗎啡結(jié)合的親和力欠佳，易致療效降低。緩釋片為美菲康易致療效降低。緩釋片為美菲康(30mg(30mg片片) )，長(zhǎng)效劑型，每，長(zhǎng)效劑型，每1212小小時(shí)給藥一次。時(shí)給藥一次。嗎啡劑型的演變 第50頁(yè)/共100頁(yè)52能口服患者，美施康定還能直腸能口服患者，美施康定還能直腸給藥。給藥。第51頁(yè)/共100頁(yè)53人在半夜不需要再吃藥。人在半夜不需要再吃藥。速釋嗎啡第52頁(yè)/共100頁(yè)54第53頁(yè)/共100頁(yè)55美施康定第54頁(yè)/共100頁(yè)56具有重要意義。具有重要意義。第55頁(yè)/共100頁(yè)57第56頁(yè)/共100頁(yè)58水性高飽和脂肪層混合；形成大水性高飽和脂肪層混合；形成大

12、顆粒并制成片劑。顆粒并制成片劑。第57頁(yè)/共100頁(yè)59延遲釋放的機(jī)制 :AcroContinTM 釋放系統(tǒng) 雙相釋放系統(tǒng). 第58頁(yè)/共100頁(yè)60第59頁(yè)/共100頁(yè)61要減量，按要減量，按30-50%30-50%比例遞減。比例遞減。第60頁(yè)/共100頁(yè)62甚微，因此未出現(xiàn)嗎啡的幻覺(jué)、甚微，因此未出現(xiàn)嗎啡的幻覺(jué)、譫妄副反應(yīng)。譫妄副反應(yīng)。第61頁(yè)/共100頁(yè)63鎮(zhèn)痛作用有耐受性，但無(wú)封頂效應(yīng)。鎮(zhèn)痛作用有耐受性，但無(wú)封頂效應(yīng)。第62頁(yè)/共100頁(yè)64第63頁(yè)/共100頁(yè)65癌癥疼痛患者。癌癥疼痛患者。第64頁(yè)/共100頁(yè)66阿片類藥物的副作用及處理便秘惡心、 嘔吐鎮(zhèn)靜呼吸抑制軀體依賴第65頁(yè)/

13、共100頁(yè)67第66頁(yè)/共100頁(yè)68第67頁(yè)/共100頁(yè)69第68頁(yè)/共100頁(yè)70每每6-86-8小時(shí)或甲氧氯普胺小時(shí)或甲氧氯普胺10-10-20mg20mg口服，口服，6 6次次/ /日。日。第69頁(yè)/共100頁(yè)71n更換阿片類藥物更換阿片類藥物n考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量阿片類藥物劑量第70頁(yè)/共100頁(yè)72第71頁(yè)/共100頁(yè)73第72頁(yè)/共100頁(yè)74第73頁(yè)/共100頁(yè)75n重新評(píng)估引起鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重新評(píng)估引起鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重程度。重程度。第74頁(yè)/共100頁(yè)76第75頁(yè)/共100頁(yè)77第76頁(yè)/共100頁(yè)78第77頁(yè)/共100頁(yè)79第78頁(yè)

14、/共100頁(yè)80物突然增高物突然增高 , ,增加了藥物成癮的增加了藥物成癮的可能?？赡?。第79頁(yè)/共100頁(yè)81第80頁(yè)/共100頁(yè)82依賴性依賴性, ,將會(huì)導(dǎo)致疼痛病人得不到將會(huì)導(dǎo)致疼痛病人得不到足夠的鎮(zhèn)痛治療而遭受不必要的足夠的鎮(zhèn)痛治療而遭受不必要的痛苦。痛苦。第81頁(yè)/共100頁(yè)83增長(zhǎng)增長(zhǎng)5959、2727、2323和和1919。相反，哌替啶的消耗量減少了相反，哌替啶的消耗量減少了3535。第82頁(yè)/共100頁(yè)84人數(shù)的人數(shù)的3.83.8, ,也較也較19901990年（年（5.15.1）降低。調(diào)查結(jié)果顯示，阿片類止降低。調(diào)查結(jié)果顯示，阿片類止痛藥醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥痛藥醫(yī)療用藥并

15、未增加阿片類藥濫用的危險(xiǎn)。濫用的危險(xiǎn)。第83頁(yè)/共100頁(yè)85眾的教育來(lái)促進(jìn)合理地使用阿片類眾的教育來(lái)促進(jìn)合理地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 , ,以保證需要的患者得到充以保證需要的患者得到充分的治療。分的治療。第84頁(yè)/共100頁(yè)86種類種類藥物藥物常用劑量（常用劑量（mgmg）給藥給藥途徑途徑主要主要ADRADR抗抑郁藥抗抑郁藥阿米替林阿米替林101020/20/睡前，嚴(yán)睡前，嚴(yán)重者重者150150200200口服口服口干、便秘、尿潴留、口干、便秘、尿潴留、精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂抗驚厥藥抗驚厥藥卡馬西平卡馬西平100100400400，1 1天天2 2次次口服口服頭暈、嗜睡、惡心嘔頭暈、嗜睡、惡心嘔吐

16、、共濟(jì)失調(diào)、精神吐、共濟(jì)失調(diào)、精神錯(cuò)亂錯(cuò)亂抗焦慮藥抗焦慮藥安定安定5-105-10，1 1天天2 23 3次次口服口服嗜睡、共濟(jì)失調(diào)嗜睡、共濟(jì)失調(diào)皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇強(qiáng)的松強(qiáng)的松1010，1 1天天3 3次次口服口服水鈉潴留、消化道出水鈉潴留、消化道出血血第85頁(yè)/共100頁(yè)87抗抑郁藥?？挂钟羲?。第86頁(yè)/共100頁(yè)88第87頁(yè)/共100頁(yè)89三階梯止痛治療的現(xiàn)狀與展望第88頁(yè)/共100頁(yè)90 WHO提出的觀念：一個(gè)國(guó)家嗎啡的消耗量是反映疼痛治療進(jìn)步的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在推行WHO癌癥三階梯止痛原則之前,我國(guó)的阿片類藥物醫(yī)療用藥消耗量極低,居國(guó)際麻管局統(tǒng)計(jì)國(guó)家的倒數(shù)第2位。通過(guò)學(xué)習(xí)和掌握原則，目

17、前癌性疼痛中阿片類藥物已較廣泛應(yīng)用，但在非癌性疼痛中尚未得到足夠的應(yīng)用。越來(lái)越多的癌痛患者得到合理止痛治療 第89頁(yè)/共100頁(yè)91的的1607g/1607g/年。年。第90頁(yè)/共100頁(yè)92 藥品藥品年份年份鹽酸嗎啡注射液鹽酸嗎啡注射液1010mg/mg/支支美施康定（合）美施康定（合）3030mgmg1010片片雙克因（合）雙克因（合）6060mgmg1010片片19991999年年5005003803800 020002000年年720720500500303020012001年年20002000850850606020022002年年200020008408407575第91頁(yè)/共100頁(yè)93第92頁(yè)/共100頁(yè)94第93頁(yè)/共100頁(yè)95第94頁(yè)/共100頁(yè)96 藥品藥品 國(guó)家國(guó)家可待因可待因嗎嗎 啡啡度冷丁度冷丁芬太尼芬太尼( (G)G)英英 國(guó)國(guó)20523205231243124340240255255525瑞瑞 士士364436441511514949994 994 法法 國(guó)國(guó)19786197862082208212121754817548美美 國(guó)國(guó)3054930549849884986