精神科病歷18516

1、首次病程記錄10月 23日患者 :* ，男，47 歲，以“反復自笑、少語，行為異常反復16 年”為主訴入院。 1、本病歷特點:(1)男性，47 歲。 (2)現(xiàn)病史:患者于1993 年無明顯誘因出現(xiàn)懶散，不上班，自語自笑，行為怪異，無故罵人，發(fā)脾氣，無故稱有人議論他。之后多次住我院，診斷“精神分裂癥”，一直予氯氮平抗精神病治療。目前患者服用氯氮平100mg qn,阿立哌嚏5mg中10mg 晚治療，近段時間患者拒藥，又開始出現(xiàn)以上癥狀，并稱父母不是親生的。家屬要求住院治療?；颊呓螘r間以來，無明顯高熱、抽搐、昏迷，無興奮及情緒低落表現(xiàn)，無精神活性物質(zhì)依賴，飲食可，睡眠好，大小便正常。(3)既往史：

2、幼時曾患“腎炎”，已愈，具體不詳。個人史及家族史無特殊。(4)入院查體:體溫 : 36.2 脈搏 : 84 次 /分呼吸 : 20次 /分血壓 : 124/60mmHg 。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心率84 次 /分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音 3-5 次 /分。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。( 5) 精神科檢查：意識清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散，對生活無要求。

3、接觸一般，問必答，未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙，情感平淡，對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗，未引出思維形式異常，存在非血統(tǒng)妄想，堅信自己是歐洲人，稱是自己小時候被拐到南安的，智力正常，無自知力。（ 6）輔助檢查:暫缺。2、入院診斷:精神分裂癥。診斷依據(jù):1.患者在意識清晰下出現(xiàn)意志力減退，情感平淡，非血統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會功能及自知力受損。鑒別診斷: 1.無器質(zhì)性疾病癥狀及體征，排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無精神活性物質(zhì)依賴，排除精神活性物質(zhì)所致精神障礙。3.無明顯情感優(yōu)勢表現(xiàn)，排除情感障礙。3、診療計劃: 1 、精神科監(jiān)護。2、行為、心理治療。3、氯氮平100mg qn 聯(lián)合阿立哌唑

4、15mg/日，苯海索2mgqd 藥物治療。4、請上級醫(yī)師進一步指示。10 月 24 日 * 主治醫(yī)師查房今早 * 主治醫(yī)師查房，患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無口干、便秘等不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音 3-5 次 /分。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科檢查：意識清晰，定向力完整，意志力減

5、退，較孤僻，懶散，對生活無要求。接觸一般， 問必答， 未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙，情感平淡，對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗，未引出思維形式異常，存在非血統(tǒng)妄想， 堅信自己是歐洲人，稱是自己小時候被拐到南安的，智力正常，無自知力。匯報病史無補充，* 主治醫(yī)師了解病史，檢查病人，分析：診斷依據(jù): 1.患者在意識清晰下出現(xiàn)意志力減退，情感平淡，非血統(tǒng)妄想。2.病程16 年。3.社會功能及自知力受損。鑒別診斷: 1.無器質(zhì)性疾病癥狀及體征，排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無精神活性物質(zhì)依賴，排除精神活性物質(zhì)所致精神障礙。3.無明顯情感優(yōu)勢表現(xiàn)，排除情感障礙。目前診斷為：精神分裂癥。治療上指示：目前藥物治療

6、有效，仍維持目前藥物治療，加強行為及心理方面的治療。10 月 25 日 * 副主任醫(yī)師查房今早 * 副主任醫(yī)師查房，患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可，無心悸、胸悶，無口干、便秘等不適，無頭暈、頭痛。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音 3-5 次 /分。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科檢查：意識清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，

7、懶散，對生活無要求。接觸一般， 問必答， 未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙，情感平淡，對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗，未引出思維形式異常，存在非血統(tǒng)妄想， 堅信自己是歐洲人，稱是自己小時候被拐到南安的，智力正常，無自知力。24/10 血 RT 無明顯異常，血生化無明顯異常。BPRS 量表 27 分。 MMPI ： PD61 分 MA66 分。匯報病史無補充，* 主任醫(yī)師了解病史，檢查病人，分析：診斷依據(jù): 1. 患者在意識清晰下出現(xiàn)意志力減退，情感平淡，非血統(tǒng)妄想。2.病程16年。3.社會功能及自知力受損。鑒別診斷: 1.無器質(zhì)性疾病癥狀及體征，排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。2.無精神活性物質(zhì)依賴，排除精

8、神活性物質(zhì)所致精神障礙。3.無明顯情感優(yōu)勢表現(xiàn)，排除情感障礙。目前診斷為：精神分裂癥。治療上指示：同意以上治療計劃，患者有孤僻、退縮等精神分裂癥晚期癥狀，因加強其行為方面的治療。10 月 28 日 * 主治醫(yī)師查房今早 * 主治醫(yī)師查房，患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無口干、便秘等不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平 軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音 3-5 次

9、 /分。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科檢查：意識清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散，對生活無要求。接觸一般， 問必答， 未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙，情感平淡，對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗，未引出思維形式異常，存在非血統(tǒng)妄想，仍堅信自己是歐洲人，智力正常，無自知力。*主治醫(yī)師查房并看過病人，示患者病情無明顯變化，治療繼前計劃。11 月 2日 * 副主任醫(yī)師查房今早 * 副主任醫(yī)師查房，患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無口干、便秘等不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈

10、無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音 3-5 次 /分。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科檢查：意識清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散，對生活無要求。接觸一般， 問必答， 未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙，情感平淡，對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗，未引出思維形式異常，存在非血統(tǒng)妄想，仍堅信自己是歐洲人，智力正常，無自知力。29/10尿 RT 無明顯異常，心電圖正常。腦誘發(fā)電位SEP,BAEP,N100異常。腦電圖：異常腦電

11、圖。胸片無明顯異常。31/10 糞 RT無明顯異常。腹部 B 超： 肝右葉血管瘤可能，建議定期復查。* 副主任醫(yī)師查房并看過病人，查看B 超結(jié)果，示患者肝功能無明顯異常，自身無訴不適，與患者之前B 超血管瘤比較無增大，暫觀察。目前患者病情無明顯變化，治療繼前計劃。11 月 5日 * 主治醫(yī)師查房今早 * 主治醫(yī)師查房，患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無口干、便秘等不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

12、性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音 3-5 次 /分。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科檢查：意識清晰，定向力完整，意志力減退，較孤僻，懶散，對生活無要求。接觸一般， 問必答， 未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙，情感平淡，對情感刺激缺乏內(nèi)心體驗，未引出思維形式異常，存在非血統(tǒng)妄想，仍堅信自己是歐洲人，智力正常，無自知力。*主治醫(yī)師查房并看過病人，示患者病情無明顯變化，治療繼前計劃。11 月 8日 * 副主任醫(yī)師查房今早 * 副主任醫(yī)師查房，患者在病房內(nèi)表現(xiàn)安靜，睡眠飲食可，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無口干、便秘等不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及。肝、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音 3-5