綜述腎結(jié)石外科治療

1、泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病，我國(guó)人群中的患病率約為120/10萬 6025/10萬 1 ，且其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。近二十年來，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開放性手術(shù)為主的治療方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)為主導(dǎo)的治療方法，本文將對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。1 體外沖擊波碎石術(shù)1980 年首臺(tái) ESWL 的問世使傳統(tǒng)開放性取石術(shù)大幅下降，目前已成為當(dāng)今國(guó)際上治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。ESWL( Extracorporeal Shock Wave Lithotipsy) 已被用于治療整個(gè)尿路結(jié)石，但腎下盞結(jié)石仍受限制。對(duì)于同時(shí)伴有出血性疾病、失代償性血管疾病、妊娠、極度肥胖、腎功能不全等均不可采用ESWL

2、。 ESWL 治療成功的關(guān)鍵因素包括: 結(jié)石大小、位置、 化學(xué)組成、硬度及對(duì)側(cè)腎的狀態(tài)等。2006 年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)( EUA) 泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療指南建議 ESWL是治療直徑 <2 cm腎盂結(jié)石的首選方法2。對(duì)于直徑 <2 cm的 結(jié)石，其成功率高達(dá)到90%,當(dāng)結(jié)石直徑 >2 cm,成功率則顯著下降3。目前，ESWL仍是治療兒童上尿路結(jié)石的首選方法。但不可忽視這一治療手段的合并癥問題，主要有腎損 傷、腎被膜下血腫、石街形成等，罕見合并癥有腹膜后血腫、腸穿孔等，因此如果需要重復(fù)治療，沖擊波治療的次數(shù)和能量應(yīng)該受到限制。2006 年 EUA 泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療指南推薦ESWL的治

3、療次數(shù)不應(yīng)超過35次，連續(xù)兩次運(yùn)用 ESWL治療腎結(jié)石的間隔時(shí)間應(yīng)在1014 d,以利于腎組織挫傷的修復(fù)2。2 輸尿管鏡碎石術(shù)URL( Ureteroscope Lithotripsy) 雖然療效較ESWL 更為肯定，創(chuàng)傷較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更小，但其仍不被認(rèn)為是治療腎結(jié)石的首選方法。URL 主要用于治療ESWL 失敗、合并漏斗狹窄或集合系統(tǒng)梗阻、病態(tài)肥胖體質(zhì)患者及有骨骼畸形、出血體質(zhì)患者的結(jié)石。體內(nèi)碎石器械包括液電( EHL) 、超聲 ( USL) 、氣壓彈道( PL) 和激光 ( LL) 等。由于EHL 對(duì)周圍組織損傷較大，USL 的碎石效率不高，兩者的應(yīng)用都逐漸減少。PL 為機(jī)械能，對(duì)黏膜損

4、傷輕微，但碎石過程中可能發(fā)生結(jié)石遷移，且需直的工作通道，不適用于軟鏡。目前使用較多的是鈥激光( Ho: YAG) ，其探頭的高能量可使結(jié)石氣化，從而粉碎結(jié)石，使其易于排出，且碎石不受結(jié)石顏色和成分的影響，同時(shí)可汽化清除并存的肉芽或炎性息肉。鈥激光的方向性較好，95%的能量可被周圍5 mm 的水遞質(zhì)吸收，因此使用安全，不易引起周圍組織損傷，是目前比較理想的碎石激光器。Sorer 4等2002 年報(bào)道了598 例上尿路結(jié)石患者接受鈥激光碎石的療效和安全性，結(jié)石完全清除率為97%，術(shù)后僅有0. 35%的患者出現(xiàn)輸尿管狹窄。目前， 首選輸尿管鏡來治療輸尿管中下段結(jié)石已成為一種發(fā)展趨勢(shì)。輸尿管鏡取石后以

5、往常規(guī)放置雙“ J” 管引流，現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為若操作順利，創(chuàng)傷小的患者可無需放置 5 。3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)自從 1976 年 Ferstrom 首次報(bào)道了經(jīng)皮腎鏡取石后，此項(xiàng)技術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的一種常用方法。但在ESWL 技術(shù)出現(xiàn)以后，腎鏡的應(yīng)用逐漸減少，目前主要應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石。傳統(tǒng)上公認(rèn)的適應(yīng)證為：>2 cm的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、需可靠取出結(jié)石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失敗、患者體型不適用ESWL 者以及兒童。目前，國(guó)外較多采用小型化PCNL( Miniaturised Instrument ForPercutaneous Nephrolithotomy ，MP

6、CNL)技術(shù)，此種腎鏡直徑 12F,鞘的直徑為15F, Lahme 6等認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)是適用于 較大結(jié)石，尤其是下盞結(jié)石，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、損傷小、殘留結(jié)石的幾率小，但由于視野縮小以及鞘的直徑受限制，所以不適用于大的鑄形結(jié)石和大的鹿角形結(jié)石。國(guó)內(nèi)則大多數(shù)采用經(jīng)皮腎穿刺微造瘺和輸尿管鏡直視下腔內(nèi)碎石的方法，用輸尿管鏡代替腎鏡，因?yàn)檩斈蚬茜R輕便纖細(xì)，不需擴(kuò)張出太大的通道，應(yīng)用起來更加安全，創(chuàng)傷更小。同時(shí)結(jié)合使用超聲、氣壓彈道及鈥激光等碎石技術(shù)，可明顯提高了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效率及單次取凈結(jié)石率，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，復(fù)雜性結(jié)石的清除率也能達(dá)到84% 7 ，該技術(shù)已成為復(fù)雜性腎結(jié)石如鑄型結(jié)石的常規(guī)治療方法。4

7、 腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術(shù)1979 年 Wichham 首次應(yīng)用腹腔鏡行輸尿管切開取石術(shù)，近10 余年來，隨著器械的不斷改進(jìn)， 腹腔鏡外科技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的迅速積累以及后腹腔技術(shù)的普遍采用，腹腔鏡在泌尿外科得到廣泛的應(yīng)用。目前認(rèn)為，腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術(shù)適用于無法行ESWL、 URL 或失敗的腎外型腎盂結(jié)石以及中上段較大、較硬或嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)的輸尿管結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療各種類型腎結(jié)石的結(jié)石清除率約為93%，且并發(fā)癥較少8 。該技術(shù)損傷小、安全有效、恢復(fù)快，但較ESWL、逆行和順行URS稍復(fù)雜。因此，只有 URL和ESWL失敗后才宜選用。對(duì)有癥狀的腎盞憩室結(jié)石，腹腔鏡被認(rèn)為是有效的治療措

8、施，腹腔鏡手術(shù)可能更為適宜，尤其是對(duì)外覆腎皮質(zhì)較薄者，腹腔鏡可縫合腎盞憩室頸部切口，可用氬氣刀電灼憩室腔，最大限度減少損傷并可治療解剖異常。5 開放手術(shù)自 20 世紀(jì) 90 年代以來，作為傳統(tǒng)方法的開放手術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中處于有限的從屬地位，其療效肯定，但損傷較大。目前手術(shù)指征已局限為: 復(fù)雜腎結(jié)石、ESWL 及內(nèi)腔鏡治療失敗、合并解剖結(jié)構(gòu)異常如腎盂輸尿管連接部( UPJ) 梗阻、漏斗部狹窄和( 或 ) 腎盞憩室結(jié)石、病態(tài)肥胖癥及合并其他疾病者。近年來，開放手術(shù)的技術(shù)也不斷提高，趙國(guó)防9等報(bào)道了對(duì)45 例復(fù)雜性腎內(nèi)型腎盂結(jié)石患者采用原位低溫阻斷腎動(dòng)靜脈、自非萎縮線切開腎實(shí)質(zhì)取出結(jié)石的方法，

9、結(jié)石一次取凈率為95. 6%。 近年來由ESWL 轉(zhuǎn)向內(nèi)鏡治療的趨勢(shì)更為明顯，隨著科技水平的不斷發(fā)展，會(huì)有更為先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)備和生物材料出現(xiàn)， 這些都將使結(jié)石的微創(chuàng)治療更為安全和有效。因此在選擇治療方法時(shí)，需綜合考慮結(jié)石的特點(diǎn)、腎臟系統(tǒng)的環(huán)境、患者的自身情況以及術(shù)者的具體條件等，不宜盲目追求，為患者作出最合理的選擇。參考文獻(xiàn) 1 米華， 鄧耀良中國(guó)尿石癥的流行病學(xué)特征中華泌尿外科雜志，2003， 10， ( 10) :715-716. 2 2006 年 EAU 泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療指南中華統(tǒng)代外科學(xué)雜志，2006， 3 ( 20) :1685-1696. 3 桂志明，鐘文 腎結(jié)石外科治療新進(jìn)展中國(guó)

10、微創(chuàng)外科雜志，2009， 3 ( 3) : 230-233. 4 Sorer M ， Watterson JD， WoHin TA ， et al. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinarytract calculi in 598 patients J Urol ， 2002， 167: 31-34. 5 黃莆初， 王良圣， 魏鴻藹輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床分析臨床泌尿外科雜志，2002， 17( 8) : 413-414. 6 Lahme S， Bichler KH ， Strehmaier W L ， et al. M

11、inimally invasive PCNL in patients withrenal pelvic and calyceal stones， Eur Urol ， 2001 ， 40: 619-624. 7 徐耀庭腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展現(xiàn)狀與操作思路中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003， 10( 5) :325-328. 8 Nambirajan T ， Jeschke S， Albqamin L ， et al. Role of laparoscopy inmanagement of renalstones; single-center experience and review ofliterat

12、ure J Endourol， 2005， 19( 3) : 353-359. 9 趙國(guó)防，李志斌，胡毅原位低溫阻斷腎動(dòng)靜脈腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石 廣西醫(yī)學(xué)，2003， 25( 5) : 723腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)治療的進(jìn)展張遂兵1,劉湘彬2(1 佳木斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，黑龍江佳木斯154000; 2 大慶油田總醫(yī)院泌尿外科，黑龍江大慶163000)腎結(jié)石是泌尿外科的常見病，近二十年來，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開放性手術(shù)為主的治療方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)為主導(dǎo)的治療方法，本文將對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療進(jìn)展進(jìn)行綜 述。腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。其中,巨型腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石,也是泌尿外科疾病中較復(fù)雜、較

13、難以處理的疾病之一。上世紀(jì)80 年代以前,腎結(jié)石的治療主要以開放手術(shù)和藥物溶石治療為主。開放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,且有時(shí)因?yàn)榻Y(jié)石復(fù)發(fā)需行多次手術(shù)嚴(yán)重影響腎臟功能;而藥物溶石治療很難達(dá)到預(yù)期治療效果,有時(shí)甚至延誤患者的治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致腎功能不可逆性損傷。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及新型手術(shù)方式的開展,腎結(jié)石的治療可在微創(chuàng)和輕痛的情況下完成。如何最大限度地減少此技術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，提高其治療與損傷的效價(jià)比，這就要求實(shí)施手術(shù)過程中貫徹以微創(chuàng)為主導(dǎo)的理念。微創(chuàng)理念的基本要求就是在盡可能少或小的創(chuàng)傷基礎(chǔ)上使患者達(dá)到和保持最佳的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)1。微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿整個(gè)疾病診治全過程. ，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開放性手

14、術(shù)為主的治療方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)為主導(dǎo)的治療方法，本文將對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。1 體外沖擊波碎石(ESWL)上世紀(jì) 80 年代初期出現(xiàn)的體外沖擊波碎石(ESWL) 技術(shù) ,是泌尿外科史上的重大革命。對(duì)長(zhǎng)徑1 5 cm的腎結(jié)石，采用ESWL是最佳選擇。ESWI在腎結(jié)石治療上的優(yōu)點(diǎn)是 ：非侵入性和可重復(fù)性,能擊碎腎臟任何部位的結(jié)石;缺點(diǎn)是:碎石速度慢,碎石效果與結(jié)石大小及結(jié)石成份密切相關(guān),有些成份的結(jié)石ESWL 難于擊碎。有報(bào)道,單用ESWL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石,結(jié)石排盡率為50%左右1,2。結(jié)石長(zhǎng)徑2 0 cm的單個(gè)腎盂結(jié)石是公認(rèn)的ESWL治療腎結(jié)石的最理想適應(yīng)證。一般可1 次完全粉碎,不

15、易形成石街。其1 次碎石成功率可達(dá)98%以上。對(duì)于2 0 cm以上的腎盂結(jié)石，可以采用分次 ESWL碎石治療，但治療次數(shù)多、費(fèi)用高，易形成 石街。所以，此類患者ESWL不是最佳選擇3。有報(bào)道對(duì)于長(zhǎng)徑1 - 0 cm以下、1 02 0 cm,2 - 0 cm以上腎下盞結(jié)石的 ESWL治療，結(jié)石排凈率分別為 71%,68%,33%4。Paterson 等關(guān)于沖擊波頻率的研究在豬身上的試驗(yàn)證實(shí)慢速脈沖的碎石效率要優(yōu)于快速脈沖2。碎石成功率90 次 /分組和60 次 /分組均優(yōu)于120 次 /分組( P 值分別為0.032 和 0.015) , 碎石效率以60 次 /分組最佳, 但所需時(shí)間最長(zhǎng)。120

16、 次 /分組碎石效率最差, 所需時(shí)間最短, 鎮(zhèn)靜止痛劑應(yīng)用得最多。他們綜合性的結(jié)論認(rèn)為最佳的頻率選擇是90 次 /分ESWL 后的輔助治療Gravina 等在應(yīng)用哈樂( Tamsulosine) 作為 ESWL 后的輔助治療的隨機(jī)盲法前瞻性研究中發(fā)現(xiàn), 應(yīng)用哈樂組排石成功率為78.5%, 對(duì)照組為60%; 若以結(jié)石大于10mm 以上者統(tǒng)計(jì), 則應(yīng)用哈樂組顯著高于對(duì)照組; 腎絞痛的發(fā)生率分別為26.1%和76.9%, 應(yīng)用哈樂組明顯低于對(duì)照組兒童患者行ESWL 不僅能有效地治療結(jié)石, 而且并發(fā)癥會(huì)減少。但是, 有的學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)格地掌握適應(yīng)證是必要的。ESWL 的合并癥問題已經(jīng)引起人們的重視, 以往

17、的報(bào)道中常見的合并癥主要有腎損傷、腎被膜下血腫、繼發(fā)性高血壓、石街形成等 , 罕見的合并癥有腹膜后血腫、腸穿孔、肝被膜下血腫等。也有報(bào)道稱輸尿管下端結(jié)石行ESWL 可以影響精子的質(zhì)量13。碎石過程中急性沖擊波對(duì)腎臟的損傷主要是對(duì)血管的損傷, 這種損傷是劑量依賴性的, 它可以造成嚴(yán)重的血尿, 甚至是腎臟部分功能的喪失。因此, 一些研究集中在改善ESWL 碎石效率的策略上。很重要的一個(gè)發(fā)現(xiàn)是ESWL 可以引起腎血管收縮, 這一發(fā)現(xiàn)使治療出現(xiàn)了一個(gè)轉(zhuǎn)機(jī), 即在治療開始時(shí)應(yīng)用低振幅脈沖,繼之應(yīng)用高振幅沖擊波, 這樣可以起到一定的保護(hù)作用, 減少對(duì)腎臟的損傷。這一發(fā)現(xiàn)中空化效應(yīng)是關(guān)鍵, 血管收縮抑制了這

18、一效應(yīng)的進(jìn)一步擴(kuò)散, 產(chǎn)生了最低程度的組織損傷14, 這一發(fā)現(xiàn)對(duì)治療策略的制訂和今后新機(jī)型的設(shè)計(jì)都會(huì)產(chǎn)生影響, 當(dāng)然也還需要實(shí)驗(yàn)室和理論研究的支持。黃芪總皂甙與黃芪總黃酮, 尤其黃芪總皂甙是黃芪抗沖擊波腎損傷的主要效應(yīng)成分15 52 腔內(nèi)碎石工具的發(fā)展更替與鈥激光碎石術(shù)的興起21 液電碎石器是利用水中放電,使電極附近的水迅速氣化,壓力和溫度急劇升高,放電通道內(nèi)液體因高溫急劇膨脹 ,突發(fā)推動(dòng)周圍液體介質(zhì)而產(chǎn)生沖擊波。液電碎石器要求電極必須靠近結(jié)石,同時(shí)結(jié)石周圍需要有一定的空間。臨床多用于膀胱結(jié)石或腎盂結(jié)石。其瞬間產(chǎn)生的沖擊波會(huì)直接或間接造成周圍軟組織損傷,對(duì)于有嵌頓的較硬結(jié)石易造成輸尿管的損傷甚

19、至穿孔。2-2超聲碎石器由超聲波所產(chǎn)生的機(jī)械振動(dòng),通過一個(gè)中空的超聲探頭長(zhǎng)軸傳輸,通過探頭頂端的震動(dòng)而將結(jié)石震碎超聲碎石探頭持續(xù)振動(dòng)和碾磨碎石,可導(dǎo)致產(chǎn)熱,并造成黏膜的損傷。所以 ,術(shù)中需持續(xù)沖洗及負(fù)壓吸引,以保持術(shù)野的清晰和降溫作用。由于超聲探頭粗,不能彎曲而不能通過較細(xì)腔鏡的工作腔。超聲對(duì)堅(jiān)硬的結(jié)石往往無效。2-3氣壓彈道碎石器是應(yīng)用壓縮氣體所產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的子彈體,通過碎石桿將能量傳遞到結(jié)石,以脈沖方式碎石,由于結(jié)石質(zhì)硬不易變形,能量傳至結(jié)石導(dǎo)致結(jié)石解體而達(dá)到碎石效果。碎石效果佳 , 相當(dāng)于超聲碎石的50 倍。氣壓能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能的過程不產(chǎn)生電能,很少產(chǎn)生熱能,沖擊前后振幅不超過

20、2 0 mm,故與液電、超聲、激光碎石相比，對(duì)組織幾乎沒有損傷5。24 電子動(dòng)能碎石器是通過手柄中的磁芯,按照電磁原理產(chǎn)生的能量形成高速短距離直線運(yùn)動(dòng),來回反彈直接撞擊金屬探針,產(chǎn)生陡峭的沖擊波,并通過探頭傳遞到結(jié)石,將結(jié)石擊碎 6 。 與氣壓彈道碎石相比,兩者碎石效果沒有顯著差異。2-5傳統(tǒng)的激光碎石器主要利用光熱效應(yīng)作用于結(jié)石,產(chǎn)生氣泡空化作用而將結(jié)石擊碎。激光可分為脈沖染料激光,金綠寶石激光與欽激光等。 最早在1968年,Mulvaney使用紅寶石激光器，波長(zhǎng)為649 nm,每次脈沖在每平方厘米的靶目標(biāo)表面可達(dá)50300 J 的能量,但由于產(chǎn)熱會(huì)造成組織損傷未能應(yīng)用于臨床。1969年,A

21、nderholm通過改進(jìn)使之產(chǎn)生 3 - 4 MPa（34kilobar）的壓力，是體外沖擊波焦點(diǎn)處壓力能量的34 倍 ,能將結(jié)石粉碎。但是,胱氨酸結(jié)石為蒼白色無色素結(jié)石,不能吸收波長(zhǎng)分別為 504 nm、 720 nm 的脈沖染料激光和金綠寶石激光,是這兩種激光難于粉碎的 “頑固結(jié)石” 。2-6欽激光的興起及其優(yōu)越性1995 年 ,Bagley 7首次報(bào)道了鈥激光以腔內(nèi)碎石器治療上尿路結(jié)石。鈥激光碎石所形成的顆粒比氣壓彈道碎石、液電碎石所形成的顆粒小,易排凈,提高了結(jié)石排凈率,不但可以擊碎任何成份的尿路結(jié)石、燒灼息肉,還可以切開狹窄的輸尿管壁而達(dá)到類似開放手術(shù)的療效 8,9 。鈥激光光纖細(xì)小

22、,便于進(jìn)行精細(xì)的腔內(nèi)操作,適用于各種腔內(nèi)手術(shù)。鈥激光以其安全、高效、適用范圍廣、創(chuàng)傷小等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和對(duì)軟組織精確的消融,汽化、切割、凝固、止血作用,以及良好的碎石功能, 能粉碎任何成份的結(jié)石,碎石效果明顯優(yōu)于液電、超聲和氣壓彈道 10,11 。目前 ,鈥激光在泌尿外科腔內(nèi)治療中有不可替代的優(yōu)勢(shì)。由此可見:超聲和液電碎石是較早使用的接觸式碎石方法。但超聲碎石操作時(shí)間長(zhǎng),有一定的熱損傷,液電碎石對(duì)組織損傷大,可導(dǎo)致輸尿管損傷、穿孔、內(nèi)腔鏡損壞,目前臨床已基本放棄使用。氣壓彈道碎石操作簡(jiǎn)單、損傷小、碎石1 次成功、耗材小、費(fèi)用低,因而廣泛用于臨床。孫穎浩等12比較欽激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)，欽激光

23、1次碎石率95 7%,氣壓彈道1次碎石率69 7%,鈥激光比氣壓彈道碎石更加有效。目前腔內(nèi)碎石能量源有液電、超聲、氣壓彈道、激光等,其中鈥激光以其高效的碎石能力及很小的組織穿透性成為目前公認(rèn)的最好的能量源13 。目前 ,氣壓彈道碎石和鈥激光碎石已成為主導(dǎo)。而鈥激光因具有更強(qiáng)大的碎石效果并且能同時(shí)處理息肉、狹窄等,使其在臨床中廣受歡迎。3 經(jīng)輸尿管硬鏡或軟鏡+ 鈥激光治療腎結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù):對(duì)于腎盂結(jié)石,也可采用逆行輸尿管鏡或激光碎石術(shù)來治療,因女性患者輸尿管鏡可順利進(jìn)入腎盂,加以鈥激光強(qiáng)大的碎石效果以及可彎曲的光纖,碎石效果確切。即使是輸尿管硬鏡不能到達(dá)腎盂的男性患者, 輸尿管軟鏡的應(yīng)用也

24、使得這一問題迎刃而解 14 。經(jīng)輸尿管軟鏡可達(dá) 95%患者腎臟的全部腎盞,包括下部腎盞。配以鈥激光碎石,可治療那些ESWL 和經(jīng)皮腎鏡禁忌的有出血傾向的腎盞結(jié)石患者15 。但是輸尿管鏡需進(jìn)入全段輸尿管,有引起輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂可能。4 PCN 手術(shù)方式治療腎結(jié)石的發(fā)展過程:PCN-PCNL-MPCNLFernstorm 等16最先報(bào)道,經(jīng)皮腎鏡（PCN）所創(chuàng)設(shè)的通道在 X線透視下成功套石。Alken和Clay-man等在此基礎(chǔ)上，成功實(shí)施了腎鏡直視下取石術(shù),并將超聲碎石術(shù)和液電碎石術(shù)在PCNL 中成功應(yīng)用,拓寬了PCNL的適用范圍。但傳統(tǒng)的 PCNL要擴(kuò)弓達(dá)F26F30、通道大、容易損

25、傷葉間血管或撕裂 腎盞頸而引起大出血,這給傳統(tǒng)PCNL 的推廣造成了難度。隨著新型碎石工具的出現(xiàn),針對(duì)傳統(tǒng) PC-NL 通道大 ,并發(fā)癥重等不足,經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐,李遜等提出,微創(chuàng)PCNL（ 即 MPCNL）,經(jīng)皮腎穿刺造痿工作通道為F14F16,用F 8 0/9 8輸尿管鏡代替腎鏡，通過工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段碎石、取石,結(jié)石清除率達(dá)90%,且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (MPCNL) 拓寬了手術(shù)的適應(yīng)范圍,推動(dòng)了PCN 技術(shù)的發(fā)展,是腎結(jié)石目前最理想、最先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方式。5 MPCNL 與鈥激光在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的應(yīng)用復(fù)雜性腎結(jié)石的治療仍然是泌尿外科的難題之一。手術(shù)

26、目的是為了最大程度地保護(hù)腎功能,減少臨床有意義的殘留結(jié)石發(fā)生,控制尿路感染。近年來發(fā)展的經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù),治療腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、部分中盞結(jié)石、鑄型結(jié)石和鹿角型結(jié)石,取得了滿意的碎石效果。尤其對(duì)結(jié)石合并腎積水、感染、腎功能不全、體質(zhì)差不能耐受開放手術(shù)的病人,經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)有其獨(dú)特的療效 17,18 。 對(duì)于復(fù)雜性腎盂結(jié)石,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是一種理想的治療選擇。例如:對(duì)于腎盂輸尿管連接處梗阻合并腎盂結(jié)石的患者,用 ESWL 或經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)都難于成功,而通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù),應(yīng)用鈥激光治療,不僅可以解決結(jié)石 ,還可以對(duì)腎盂輸尿管連接處狹窄予以內(nèi)切開治療 19 。

27、 對(duì)于腎盞憩室結(jié)石,最好的處理方法也是 MPCNL 治療。 在碎石同時(shí),還可以對(duì)狹窄的盞頸行球囊擴(kuò)張和切開。Kim 等用 PCNL方法治療腎盞憩室結(jié)石，術(shù)后第1 d結(jié)石排凈率為85 7%20。Sofer等10，研究了 598例上尿路結(jié)石患者接受鈥激光碎石的療效和安全性。結(jié)石完全清除率為97%,其中下段結(jié)石為 98%,中段結(jié)石為100%,上段結(jié)石97%,腎臟結(jié)石為84%。 2004 年 ,AUA 腎結(jié)石臨床治療指導(dǎo)委員會(huì)認(rèn)為: 凡是新診斷的復(fù)雜性腎結(jié)石都需要積極的治療,MPCNL 對(duì)于絕大多數(shù)的復(fù)雜性腎結(jié)石是首選的治療方法。5 , 1手術(shù)方法MPCNL在硬膜外或全麻下進(jìn)行。麻醉成功后，先取截石位

28、，用輸尿管鏡逆行插 F 4 0F 6 0輸尿管導(dǎo)管至腎盂并留置輸尿管導(dǎo)管,滴注生理鹽水或碳酸氫鈉,使腎有一定的積水以利于穿刺。 改俯臥位,在 B 超下,根據(jù)結(jié)石的具體情況選擇肋間隙及穿刺點(diǎn),常為 12肋下 ,11 肋間與腋后線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)。盡量穿刺腎中盞或上盞,使輸尿管鏡能順利到達(dá)腎盂與輸尿管上段,在理論上更接近從腎背側(cè)Blodl 線穿刺進(jìn)入腎盂,從而減少腎臟出血 21 。 用 18 號(hào)穿刺針向結(jié)石所在盞或向中、上盞穿刺。穿刺成功后 ，可見尿液流出，導(dǎo)入0 035英寸斑馬導(dǎo)絲，以F 8 - 0 筋膜擴(kuò)張器開始，常以2 0F遞增，擴(kuò)張至14F或16F,推入塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。 白 鞘中

29、置入 WolfF 8 0/9 8輸尿管鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。 在灌注泵白沖洗下，以欽激光擊碎結(jié)石。利用灌注泵的水壓沖洗細(xì)小結(jié)石或用取石鉗取出小結(jié)石。結(jié)石全部取出后,可見輸尿管導(dǎo)管,檢查輸尿管腔、腎盞、腎盂無殘石，拔除輸尿管導(dǎo)管，順行放置1根F 5 - 0雙J管上至腎下盞下達(dá)膀胱。檢查腎臟無殘石,無出血后,留置1 根腎造瘺管。52治療效果經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用,并取得了滿意的效果。結(jié)石排凈率大約為83 7%89%22,23。MPCNL順利進(jìn)入輸尿管腔，處理輸尿管上段結(jié)石，徹底改變了泌尿外科醫(yī)師對(duì)鹿角形結(jié)石惟有開放取石的尷尬局面,對(duì)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石和不能耐受開放手術(shù)

30、的患者具有重大意義。5-3術(shù)后并發(fā)癥傳統(tǒng) PCNL 最常見術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱、感染。此外,還有大出血、敗血癥、動(dòng)靜脈瘺、腎周血腫、氣胸、胸腔積液,甚至被迫切腎等。經(jīng)皮腎鏡術(shù)PCN 術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率高達(dá)9 8%24。但是采用小通道(F15F20)的MPCNL,幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)25。隨著 MPCNL 技術(shù)的成熟開展及新型優(yōu)良碎石工具的應(yīng)用,術(shù)后并發(fā)癥已大大減少。李遜等報(bào)道,1 131例MPCNL術(shù)后輸血79例,輸血率1 5%,大出血患者僅1例,無其他嚴(yán)重并發(fā)癥出 現(xiàn)。術(shù)后用05%甲硝唾液100 mL反復(fù)沖洗腎盂、腎盞，能有效防止術(shù)后感染。6 總結(jié)由于腎結(jié)石的發(fā)病率上升及發(fā)病年齡提前

31、,臨床上腎結(jié)石患者數(shù)量有所增加。可喜的是隨著新型手術(shù)方式的開展及更良好的碎石工具的應(yīng)用,使臨床上大多數(shù)腎結(jié)石的患者均可通過微創(chuàng)技術(shù)治療。綜合目前國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展情況，作者推薦：對(duì)于1 5 cm以下的腎盞、腎盂單個(gè)結(jié)石首選ESWL 治療 ;對(duì)于輸尿管條件良好的患者可經(jīng)輸尿管硬鏡和軟鏡+鈥激光治療;對(duì)于1 - 5 cm以上，或有合并息肉、狹窄等情況者 ，首選MPCNL+欽激光治療。參考文獻(xiàn):1Zanetti G,Seveso M - Extracorporedal shock wavelithotripsy J ARCHItal Urol Androl,1996,68(4):263 -2高思合，曹沛

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