距骨骨折23例治療臨床分析

1、距骨骨折23例治療臨床分析黃朝慶(廣西南寧市馬山縣人民醫(yī)院夕i、一科廣西南寧530600)【摘要】目的探討距骨骨折的治療方法及臨床分析。方法回顧分析我院2003年1月2013年1月收治的23例距骨骨折患者，15例于傷后24h內(nèi)行手 術(shù)治療，16例于傷后47d內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)后預(yù)防感染、局部消腫等治療， 拆線后患肢非負(fù)重短腿石膏管型固定812周。隨訪13年。結(jié)果 按hawkins 療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，優(yōu)良率達(dá)74.9%，總療效較為滿意。結(jié)論距骨骨折后及時(shí) 早期手術(shù)；選擇合適的手術(shù)方案對(duì)減少距骨缺血性壞死及其他并發(fā)癥的發(fā)牛具有 重要意義?！娟P(guān)鍵詞】距骨骨折 臨床分析【中圖分類號(hào)】r687【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼

2、】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2014) 11-0028-02距骨骨折較少見，多由直接暴力壓傷或由高處墮落間接擠壓所傷。隨著各種 社會(huì)建設(shè)的增多和交通工具的發(fā)展，各種高能量損傷不斷發(fā)牛，距骨骨折發(fā)病率 也隨之增加1。距骨位于脛腓骨與跟、舟骨之間，位置較為特殊，血供較少， 骨折后并發(fā)癥多且后果嚴(yán)重，宜早期診斷、有效復(fù)位和固定，以防止距骨無菌性 壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合等并發(fā)癥。2003年1月至2013年1月，我院 共收治距骨骨折患者23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1.資料與方法1.1 一般資料木組男17例，女6例，年齡21-57歲，平均年齡41歲。致傷原因：高處墜 落傷12例，重物砸

3、傷7例，車禍扭傷4例。距骨骨折部位：距骨頸骨折13例, 距骨體骨折6例，距骨頭骨折4例。單純距骨骨折口例，合并踝部骨折13例, 開放性骨折4例。距骨頸骨折中按hawkins分型為i型2例，ii型距骨骨折8 例，iii型距骨骨折3例。本組患者均經(jīng)ct平掃和三維重建檢查確診。1.2方法無移位骨折2例，行踝部石膏圍定1012周后，去除石膏行功能鍛煉，21 例骨折行手術(shù)治療，其中15例于傷后24h內(nèi)行急診手術(shù)治療，6例于傷后47d 內(nèi)行手術(shù)治療。手術(shù)方法：12例行踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，切口起自舟骨結(jié)節(jié)，近端 止于內(nèi)踝。6例行內(nèi)踝截骨人路，截骨前應(yīng)確定好截骨塊的大小，便于固定，截 骨后將內(nèi)踝連同關(guān)節(jié)囊、韌帶

4、向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，術(shù)畢再復(fù)位內(nèi)踝，以螺釘或克氏針固 定。3例行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，外側(cè)入路經(jīng)外踝前方和趾總伸肌腱外側(cè)縱形切開, 可更好地顯露骨折全貌。骨折復(fù)位后先用巾鉗臨吋固定，c型臂x線機(jī)透視下復(fù) 位滿意，選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料進(jìn)行固定。本組14例用空心螺釘固定，4例行 可吸收螺釘固定，3例行克氏針固定。1.3術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素預(yù)防切口感染，脫水消腫止痛等處理，拆線后短腿石膏管形 固定812周，不負(fù)重，拆石膏后視x線復(fù)查情況進(jìn)行活動(dòng)。若骨折線模糊，行 非負(fù)重下主、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；若骨折線仍清晰，再行石膏固定1224周，直 至骨折線模糊；若骨折線消失，可恢復(fù)日?；顒?dòng)。1.4療效評(píng)價(jià)按hawkins療效

5、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，后踝及踝關(guān)節(jié)外 形正常，踝關(guān)節(jié)功能正常，x線片示骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷；良: 癥狀和體征基本消失，后踝部有輕微外翻或內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限小于 10°, x線檢查示骨折愈合，距骨體壞死、塌陷不明顯，有輕度踝關(guān)節(jié)或距 下關(guān)節(jié)炎；可：足踝部偶有疼痛，日常生活受限不明顯，后跟部有外翻或內(nèi)翻畸 形，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限小于30°, x線檢查示骨折延期愈合，距骨體部分 壞死、塌陷、有中度踝關(guān)節(jié)炎或距下關(guān)節(jié)炎；差：足踝部疼痛，日常生活受限, 跟部、踝部有外翻或內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限大于30°, x線檢

6、查示 骨折愈合，距骨體壞死、塌陷，重度踝關(guān)節(jié)炎或距下關(guān)節(jié)炎。2.結(jié)果所有病例均獲得隨訪，平均隨訪吋間約3年。按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，本組優(yōu) 7例(30.4%)；良10例(43.5%)；可4例(17.4%)；差2例(8.7%)。本組總體優(yōu)良 率為74.9%。3 討論3.1距骨解剖及血供特點(diǎn)距骨位于脛腓骨下端與跟骨之間的踝穴內(nèi)，分為頭、頸、體三部分，有5 個(gè)關(guān)節(jié)面，與踝、距舟、距跟3個(gè)關(guān)節(jié)面相銜接，約78%的表面為關(guān)節(jié)軟骨覆 蓋，無肌肉附著。距骨位于所縱弓的頂點(diǎn)，是足的支持與活動(dòng)中心，足的背 跖屈、內(nèi)收、外展和內(nèi)外翻等動(dòng)作均與距骨密切相關(guān)，距骨損傷后如果治療不當(dāng)， 復(fù)位欠佳，足弓的結(jié)構(gòu)極易受到破壞從而

7、影響足部功能發(fā)生足踝關(guān)節(jié)的疼痛。距 骨的血供主要由脛前、脛后動(dòng)脈與腓動(dòng)脈的穿通支提供，其中脛后動(dòng)脈在三者中 的作用最為重要。脛前動(dòng)脈分?jǐn)?shù)支進(jìn)入距舟韌帶內(nèi)，有24條營養(yǎng)血管經(jīng)距骨頸 進(jìn)入距骨，與發(fā)自腓動(dòng)脈的距竇動(dòng)脈及來自脛后動(dòng)脈的的距管動(dòng)脈在距管內(nèi)相吻 合，形成動(dòng)脈環(huán)，為距骨尤其是距骨體進(jìn)行血液供應(yīng)。距骨頭、頸還接受來自距 竇動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的雙重血供。整個(gè)距骨以距骨頭血運(yùn)最豐富，而距骨體前部及 外側(cè)面是血供最薄弱部位，如發(fā)生距骨體骨折，則極易損傷局部血供4,導(dǎo)致 骨折不愈合、缺血性骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.2治療方案的選擇3.2.1距骨骨折后足部常發(fā)生明顯腫脹，局部的腫脹及移位的骨折塊均可對(duì) 周圍

8、血管神經(jīng)及皮膚的壓迫，及時(shí)減壓很有必要。對(duì)無移位的骨折常規(guī)行石膏外 固定，抬高患肢、活血脫水消腫等治療。對(duì)有手術(shù)指征而無手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)盡 早手術(shù)治療，早期手術(shù)可減少骨折斷端對(duì)距骨周圍血供的損傷吋間?？赡鼙４嬷?要的其至是唯一的三角動(dòng)脈。同吋骨折脫位可能壓迫皮膚、神經(jīng)、血管至皮 膚壞死、血管、神經(jīng)損傷。早期周圍組織尚未攣縮而易于復(fù)位，對(duì)周圍血運(yùn)損傷 較輕，因而對(duì)距骨血運(yùn)的破壞也較少。所以建議早期手術(shù)治療，尤其是6h以內(nèi) 手術(shù)治療。本組急診手術(shù)15例，均達(dá)到良好的臨床效果。322距骨頸部骨折根據(jù)ct掃描結(jié)果了解主要骨折塊的位置決定行內(nèi)側(cè)或外 側(cè)入路，不需常規(guī)行內(nèi)或外踝截骨，距骨體部骨折人路有三：

9、1）前內(nèi)側(cè)入路從脛 前脛后肌腱間隙進(jìn)人，向近端作內(nèi)踝截骨，保護(hù)好三角韌帶，截骨同時(shí)應(yīng)注意截 骨塊不宜過小；2）前外側(cè)入路：沿外踝前方和趾總伸肌腱外側(cè)行走，此入路可較 好地顯露距骨體滑車頂部及外側(cè)突大部，當(dāng)需要更好地暴露外側(cè)突和后距下關(guān)節(jié) 面的前部吋選擇從外踝尖斜向距骨頸的ooller人路更為清楚；3）外踝后方人路， 經(jīng)躍長(zhǎng)屈肌和腓骨肌腱之間的后外側(cè)入路較少用。復(fù)雜的距骨體部骨折，因術(shù)野 狹小，骨折粉碎移位嚴(yán)重吋需行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合人路顯露固定骨折塊，同吋可以保護(hù) 重要的供血組織以盡可能的保留距骨血運(yùn)。術(shù)中c臂是必要的，它可以了解螺釘 打入的位置、方向及長(zhǎng)度。總之，只有選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，提高復(fù)位質(zhì)量

10、，才 能盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生率。3.3內(nèi)固定物的選擇本組患者例選擇空心鈦釘固定，其優(yōu)點(diǎn)在于：1）鈦釘生物相容性好，術(shù) 后可利用mri盡早發(fā)現(xiàn)有無缺血性壞死；2）空心鈦釘定位準(zhǔn)確，對(duì)血運(yùn)及骨質(zhì)損 傷較小；3）無須取釘而減少二次損傷。而克氏針卻無加壓作用，可吸收螺釘存 在容易擰斷、加壓作用較弱等弊端。在使空心釘由后外向前內(nèi)經(jīng)皮固定距骨體冠 狀面骨折時(shí)應(yīng)使空心釘釘頭進(jìn)入距骨體的上半部分，否則螺釘會(huì)穿過跚骨竇或跚 骨管的頂部而損傷附骨管動(dòng)脈。3.4術(shù)后功能鍛煉距骨的主要功能是活動(dòng)和負(fù)重，適當(dāng)?shù)脑缙诠δ苠憻拰?duì)關(guān)節(jié)修復(fù)有利，但只 有在解剖復(fù)位及可靠?jī)?nèi)固定后才能恢復(fù)距骨在踝關(guān)節(jié)中的活動(dòng)和負(fù)重作用7。 本組患

11、者石膏固定46周后，開始逐漸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，不負(fù)重功能鍛煉，23個(gè) 月直至復(fù)查x線片示骨折線模糊開始部分負(fù)重下地活動(dòng)。我們認(rèn)為只要固定可靠, 適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是有效的，但負(fù)重功能鍛煉應(yīng)行x線片示骨 折愈合后逐漸進(jìn)行，過早負(fù)重行走所造成的骨折重新移位將嚴(yán)重影響骨折愈合?？傊?，只有選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)人路及術(shù)后合適的功能鍛煉，才能明 顯減少距骨壞死發(fā)生率，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)李澤龍，蔡習(xí)煒，劉發(fā)平.距骨骨折的基礎(chǔ)研究及臨床治療進(jìn)展卩創(chuàng)傷 外科雜志，2010, 12(4)： 377379.2方躍，宋炎成，楊天府，等43例距骨頸骨折手術(shù)療效分析j中國矯形 外科雜志，2005, 13(16)： 12101212李皓桓，彭昊，鐘俊，等.骨關(guān)節(jié)手術(shù)入與技巧m北京：人民軍醫(yī)出 版社，2012： 273274.王軍，康斌，唐詩添，等距骨頸骨折的手術(shù)治療及療效分析(附31例報(bào) 告)卩四川醫(yī)學(xué)，2007,