醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度及應(yīng)急預(yù)案匯編.docx

1、第一部分醫(yī)院感染管理組織及人員、部門職責(zé)一、組織機(jī)構(gòu)：( 一) 醫(yī)院感染管理委員會1、人員組成：醫(yī)院感染管理委員會主任委員由主管醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的副院長擔(dān)任；副主任委員分別由醫(yī)務(wù)科科長與護(hù)理部主任擔(dān)任；委員分別由院感辦、臨床科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、總務(wù)（設(shè)備、后勤）科、門診、急診及防保科等部門責(zé)任人、護(hù)士長等擔(dān)任。委員會成員名單以文件形式下發(fā)。2、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：（ 1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；（ 2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求， 對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、 重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)

2、、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（ 3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；（ 4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（ 5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；（ 6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（ 7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀， 配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；(8) 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、各主要部門職責(zé)：1、

3、醫(yī)院感染管理辦公室（專職人員）應(yīng)履行的職責(zé)：(1) 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；(2) 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、 分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；(3) 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、 統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；(4) 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；(5) 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；(6) 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；(7) 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析， 提出控制措施并協(xié)調(diào)、 組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；(8) 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

4、行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；(9) 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；(10) 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；(11) 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；(12) 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。2. 醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)（ 1）根據(jù)國家本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染的法規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn)，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃、組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價、（ 2）負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。（ 3）負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效

5、果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。(4) 對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。（ 5）參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。(6) 購入購入消毒器械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。（ 7）及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。2、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：(1) 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。(2) 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一

6、次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。(3) 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、 部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。3、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：(1) 協(xié)調(diào)組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(2) 監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。(3) 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力的調(diào)配。4、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：(1) 負(fù)責(zé)組織、管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。(2) 負(fù)

7、責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。(3) 監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。(4) 對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。(5) 負(fù)責(zé)對一次性醫(yī)療用品、消毒劑和消毒器械的購入。5、藥劑科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)：(1) 負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。(2) 及時為臨床提供抗感染藥物信息。(3) 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。6、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：(1) 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。(2) 開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的

8、耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。(3) 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。(4) 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。7. 醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)（ 1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作， 根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點， 制定管理制度，并組織實施。（ 2）對醫(yī)院感染病例及時進(jìn)行上報，并對感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。（ 3）發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。（ 4）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。（ 5）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（ 6）監(jiān)督檢查本科室人員進(jìn)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(

9、7) 做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（ 8）逐步推進(jìn)科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)到 100%，手衛(wèi)生應(yīng)從性 98%，洗手正確率 95%。外科洗手操作正確率 100%（ 9）科室悍然管理小組由科主任負(fù)責(zé)，科主任為第一責(zé)任人。（ 10）督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。（11）負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。（ 12）對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識的指導(dǎo)和宣教工作。三、臨床科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組1、人員組成： 由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。成員名單以文件形式下發(fā)。

10、2、主要職責(zé)：(1) 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。(2) 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；對監(jiān)測資料進(jìn)行整理、分析、上報并妥善保管。(3) 對醫(yī)院感染病例按要求登記、 報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時及時報告院感辦及醫(yī)務(wù)科，并積極協(xié)助調(diào)查。(4) 制定本科室抗感染藥物使用方案，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(5) 組織本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(6) 督促檢查本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的執(zhí)行情況。(7) 做好對衛(wèi)生員、配膳員、病人、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生管理。3、科主任在醫(yī)

11、院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1) 根據(jù)全院感染監(jiān)控計劃制定本科的感染監(jiān)控計劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。(2) 組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識。(3) 全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計劃的落實。(4) 掌握本科醫(yī)院感染情況 , 發(fā)生院感流行暴發(fā)趨勢時應(yīng)及時上報。4、護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1) 管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實施。(2) 督促并支持監(jiān)測護(hù)士搞好感染監(jiān)控工作。(3) 對護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。(4) 發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時向院感辦反映或提出意見。5、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1) 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測、資料收集報告工作。(2) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例

12、時， 督促經(jīng)治醫(yī)師及時進(jìn)行有關(guān)項目和病原學(xué)檢查， 按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷，合理使用抗感染藥物。(3) 及時督促經(jīng)治醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例，科室漏報率控制在20%以內(nèi)。(4) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科主任， 12 小時內(nèi)報告醫(yī)務(wù)科和院感辦，積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施，迅速控制感染流行。(5) 定期分析科室感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報。(6) 負(fù)責(zé)督促本科室無菌技術(shù)操作的實施和消毒隔離制度的落實。(7) 積極開展醫(yī)院感染的研究工作。6、感染監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1) 按要求進(jìn)行各項醫(yī)院感染監(jiān)測及微生物學(xué)監(jiān)測、登記工作，按時填寫并上交感染監(jiān)測報表。

13、(2) 督促本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和預(yù)防醫(yī)院感染規(guī)章制度的落實。(3) 疑有醫(yī)院感染病例時，督促醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備留取各種相應(yīng)標(biāo)本，及時送檢。(4) 熟練掌握消毒隔離知識和技術(shù)，指導(dǎo)各類人員正確實施各項消毒隔離措施。(5) 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時， 協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查， 提出有效控制措施并積極投入控制工作。(6) 配合科護(hù)士長監(jiān)督清潔員、護(hù)理員、衛(wèi)勤人員執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度。(7) 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識和預(yù)防保健知識的宣傳教育，積極開展醫(yī)院感染科研工作。7、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)(1) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。(2) 掌

14、握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3) 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。(5) 積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(6) 掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。第二部分醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度1、為認(rèn)真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法 、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法以及市、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。2、建立健全我院醫(yī)院感染

15、監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。3、感染管理辦公室定期或不定期深入各科室，做空氣、物體表面、工作人員的手、消毒液以及無菌物品的微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室做好各項醫(yī)院感染控制措施。4、定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率10%。5、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時向各臨床科室和醫(yī)護(hù)人員反饋信息；采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，使院內(nèi)感染率7%，無菌手術(shù)切口感染率0.5%。6、檢驗科積極開展我院病原微生物的檢測以及耐藥情況監(jiān)測

16、，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。7、藥劑科建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的目的、意義以及監(jiān)測的方法，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。9、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)對全院各科室醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育，做好有關(guān)消毒隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。10、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實踐，搞好醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育培訓(xùn)，提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生進(jìn)行不定期的考核與評價。11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，

17、根據(jù)相關(guān)工作預(yù)案、指引采取相應(yīng)的控制措施。二、醫(yī)院感染管理委員會工作會議制度1、工作會議由醫(yī)院感染管理委員會主任主持，由委員會全體成員、各科主任、護(hù)士長參加。2、工作會議每季度召開一次，遇有重要問題隨時召開。3、工作會議內(nèi)容：傳達(dá)上級文件精神，總結(jié)每季度院內(nèi)感染管理制度執(zhí)行情況，公布有關(guān)院內(nèi)感染監(jiān)控結(jié)果，分析存在問題，研究改進(jìn)措施。4、參加會議人員不得缺席三、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，醫(yī)院必須對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理專職人員經(jīng)常深入病區(qū)，

18、 以前瞻性調(diào)查的方法對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充，盡可能在以上監(jiān)測的基礎(chǔ)上每年開展1-2 項目標(biāo)性監(jiān)測。3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，科室應(yīng)及時進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記，認(rèn)真填寫報告卡，并在 24 小時以內(nèi)報感染管理辦公室。4、感染病例報告卡由各病區(qū)床位醫(yī)師進(jìn)行逐項認(rèn)真填寫，并且按“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫在病案首頁。5、檢驗科及時向感染管理辦公室及臨床科室反饋微生物的耐藥性變遷情況。6、專職人員定期對平時收集的資料進(jìn)行匯總、分析，結(jié)果及時報告感染管理委員會和臨床科室。7、一周內(nèi)出現(xiàn) 3 例同源同種院感病例，有疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，科室應(yīng)及時報院感辦、報告主管院

19、長、醫(yī)務(wù)科, 調(diào)查證實后應(yīng)于 12 小時內(nèi)報告區(qū)衛(wèi)生局與區(qū)CDC。8、確診為傳染病醫(yī)院感染時，按傳染病防治法的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。四、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，經(jīng)治醫(yī)師必須及時報告本科主任及護(hù)士長，及時填表報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查，制定控制措施。2、醫(yī)院感染管理辦公室及時報告主管院長，主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室分析醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12 小時內(nèi)報告龍崗區(qū)衛(wèi)生局和龍崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心（ CDC）及確認(rèn)后，

20、應(yīng)當(dāng)于24 小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。（ 1） 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。4、發(fā)生以下情形時，省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（ 1） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果。5、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在 2 小時內(nèi)報告區(qū)衛(wèi)生局，并同時向區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告及確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在 2 小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在 2 小時內(nèi)

21、上報至衛(wèi)生部。（ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。6、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作；及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。7、感染管理辦公室要計算其罹患率，根據(jù)調(diào)查感染的原因及實驗室檢查結(jié)果，寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。五、醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進(jìn)入食堂、會議室、行政辦公室及其他公共場所。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)

22、操作規(guī)程。診療、護(hù)理處置前后要洗手，執(zhí)行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護(hù)理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有效氯500mg/L 的消毒液浸泡 30 分鐘以上。3、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，無菌物品一律需高壓或環(huán)氧乙烷滅菌；2%堿性戊二醛浸泡無菌持物鉗（鑷）應(yīng)每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。4、無菌物品柜內(nèi)保持清潔干燥，無菌物品按滅菌日期先后順序放置、使用，使用前查滅菌標(biāo)志，滅菌有效期為7 天，開啟 24 小時重新滅菌。5、碘伏、酒精每周更換2 次，容器每周滅菌2 次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。6、科室常用消毒液要標(biāo)明開瓶時間，瓶蓋應(yīng)

23、蓋嚴(yán)保持無污染，在有效期內(nèi)使用。7、冰箱每周消毒保養(yǎng)1 次，物品放置有序，無過期物品，不可放置私人物品。8、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開?；颊咚闷餍?、布類均應(yīng)先用清水沖凈血水、體液等污染物再送供應(yīng)室消毒滅菌處理。9、各工作室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、人流室、換藥室及搶救室每日空氣消毒二次，每次1-2 小時。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和消毒檢測1 次。紫外線燈消毒要有時間登記與強(qiáng)度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的要及時采取相應(yīng)措施，超過1000 小時或強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)時更換。10、各類消毒液應(yīng)保持有效濃度并監(jiān)

24、測記錄。11、特殊感染如炭疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的房間進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，敷料用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝并貼明標(biāo)簽及時送無害化處理；使用的器械就地用 1000-2000mg/L 含氯消毒液浸泡30 分鐘后沖洗，專用容器送供應(yīng)室處理。12、凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)收集并貼好標(biāo)簽，送醫(yī)療廢物暫存點集中處置。13、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分開放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人應(yīng)對病室及床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。14、對麻醉機(jī)的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機(jī)導(dǎo)管、吸痰器、氧氣管、濕化瓶、霧化器等，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌處理；氧氣濕化

25、瓶一用一更換，使用無菌水。六、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度（一）消毒滅菌效果監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、 滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到100%, 不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范(2002 年版 ) 。1 、對使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。(1) 生物監(jiān)測： 消毒劑每季度一次 , 其含菌量必須 100cfu/ ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。(2) 化學(xué)監(jiān)測：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑每日監(jiān)測 , 戊二醛每周監(jiān)測不少于一次。(3) 對消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測， 消毒物品

26、不得檢出致病性微生物 , 滅菌物品不得檢出任何微生物。(4) 必須對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測。(5) 工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。(6) 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行 B-D 試驗。(7) 生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前和維修后使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。(8) 紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度監(jiān)測，包括燈管應(yīng)用時間、累積照射時間、擦拭、使用人簽名。新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測不低于2使用中燈管不得低于

27、2。照射100uw/cm ,70 uw/cm強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。(9)各種消毒后的內(nèi)鏡及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測,不得檢出致病性微生物。(10) 各種滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品 , 必須每月進(jìn)行監(jiān)測 , 不得檢出任何微生物。2 、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸粘膜的醫(yī)療2用品細(xì)菌總數(shù) 20cfu/g或 100cm, 不得檢出致病性微生物。（二）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測。2、對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、牙科、胃鏡室、治療室、換藥室、檢驗科等重點部門每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。3、院感專職人員每月對重

28、點部門消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次，有醫(yī)院感染流行時及時進(jìn)行監(jiān)測，并將結(jié)果反饋到科室。每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析、總結(jié)，對存在問題提出整改建議，督查改進(jìn)。4、每季度接受市或區(qū)CDC對醫(yī)院消毒滅菌效果、環(huán)境學(xué)的監(jiān)測，對存在問題進(jìn)行原因分析，按監(jiān)督意見進(jìn)行整改。七、 一次性使用醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院總務(wù)科為一次性醫(yī)療用品采購部門，任何科室和私人不得自行采購。2、總務(wù)科專管人員與院感辦應(yīng)對本院一次性無菌醫(yī)療用品的采購、儲存、發(fā)放、使用和無害化處理等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。3、使用的一次性無菌醫(yī)療用品，必須是具有省級以上衛(wèi)生行政部門頒

29、發(fā)的“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證”、“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”等證件的產(chǎn)品。包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準(zhǔn)文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細(xì)使用說明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項等。4、總務(wù)科每次購置一次性無菌醫(yī)療用品，必須查供應(yīng)商的“醫(yī)療器械經(jīng)營許可證”，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。5、倉庫管理人員進(jìn)行質(zhì)量驗收時必須查驗每一批號產(chǎn)品的包裝、檢驗合格證、滅菌消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細(xì)登記并保存。6、一次性醫(yī)療用品的儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，要嚴(yán)格防止再污染。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細(xì)登記。各科室在領(lǐng)取后應(yīng)按用途設(shè)專柜妥善保管

30、。7、臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用。對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用并及時報告總務(wù)科和醫(yī)院感染管理辦公室并采取有效措施。8、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記：發(fā)生時間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉一次性器具的生產(chǎn)單位，生產(chǎn)日期，批號及供貨單位，供貨日期，并及時上報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。9、一次性醫(yī)療用品使用后均為醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁與生活垃圾混放， 按醫(yī)療廢物管理制度處理。八、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度1、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械必須由總務(wù)（設(shè)備）科統(tǒng)一購入。2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督

31、部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購入合格的產(chǎn)品。三類或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 。3、購入的消毒液（劑）必須具有省級以上生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件、企業(yè)或供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證。4、購入的消毒器械必須具有省級以上的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件 、企業(yè)或供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證。5、對科室擬購入的一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，總務(wù)（設(shè)備）科首先應(yīng)按消毒管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法等相關(guān)法規(guī)的要求，向供貨單位索取并

32、嚴(yán)格查驗必備證件再交由院感辦進(jìn)一步審核。6、院感辦對總務(wù) （設(shè)備）科提供的證件逐項審核， 并將審核意見反饋給總務(wù) （設(shè)備）科。7、由總務(wù)（設(shè)備）科根據(jù)臨床需要負(fù)責(zé)制定采購計劃報主管院長審批。8、購入產(chǎn)品時，必須再次核對供貨單位提供的相關(guān)證件是否與產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)/ 經(jīng)營企業(yè)相一致，經(jīng)審核后的證件分別在總務(wù)（設(shè)備）科和院感辦登記備案。9、更換同類產(chǎn)品或供貨單位，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)重新索取、查驗相關(guān)必備證件，交由院感辦共同審核，并登記備案。10、購入的每一批號產(chǎn)品，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)向供貨單位索取該批號產(chǎn)品檢測報告單，每月 10 號前將上月購入產(chǎn)品的檢測報告單匯總，送院感辦備存，以掌握產(chǎn)品的質(zhì)量情況。1

33、1、院感辦每季度對備案的產(chǎn)品證件進(jìn)行檢查，對即將過期的證件，由總務(wù)（設(shè)備）科負(fù)責(zé)向供貨單位提出索取有效證件，如證件在申請受理中則應(yīng)提供受理證明。12、各科室不得自行購入和更換一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，如發(fā)現(xiàn)科室使用未經(jīng)審核證件的產(chǎn)品，上報院領(lǐng)導(dǎo)并追究有關(guān)人員責(zé)任。九、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對消毒滅菌劑、消毒器械購進(jìn)與使用的監(jiān)督管理。2、院感辦按照國家有關(guān)規(guī)定，對總務(wù)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行復(fù)審核，并具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3、院感辦負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進(jìn)

34、措施。4、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5、總務(wù)（設(shè)備）科建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6、科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。7、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向總務(wù)（設(shè)備）科、院感辦報告。8、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)對本院的消毒器械，如壓力滅菌爐、空氣消毒機(jī)、紫外線燈等進(jìn)行定期保養(yǎng)和維護(hù)。十、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1、藥劑科、藥事

35、管理委員會及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。2、藥事管理委員會根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相關(guān)文件要求制定本院抗菌藥物分級管理制度。3、藥劑科利用各種方式向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息；檢驗科定期公布醫(yī)院感染主要致病菌及藥敏試驗結(jié)果，以提供合理使用抗菌藥物的依據(jù)。4、院感辦對住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行監(jiān)測和統(tǒng)計。5、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物?？剖腋腥静±龢?biāo)本送檢率力爭達(dá)到 70%，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。6、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)使用權(quán)限合理用藥，越級使用抗菌藥物時，必須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)簽字方可使用

36、。7、定期開展門診處方、住院病歷抗菌藥物使用情況的調(diào)查與評價，選擇有效干預(yù)措施，促進(jìn)合理使用抗菌藥物。8、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求；配合醫(yī)師做好標(biāo)本留取和送檢工作。9、抗菌藥物使用應(yīng)遵循以下原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)；嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用指征；制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間及途徑；密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物費用支出。十一、無菌技術(shù)操作基本原則1、無菌操作的室內(nèi)環(huán)境和空氣應(yīng)保持清潔。在病室進(jìn)行治療、換藥時，室內(nèi)不要掃地或做

37、晨間護(hù)理，減少人員流動，防止塵埃飛揚(yáng)。2、無菌物品必須放在無菌包、無菌容器中定點放置，與非無菌物品嚴(yán)格分開，平時應(yīng)遮蓋嚴(yán)密，保持清潔干燥。無菌物品應(yīng)標(biāo)明消毒時間，定期檢查，有效期為7 天，在溫度高的環(huán)境或霉雨季節(jié)，手感濕潤及過期都必須應(yīng)重新滅菌。3、各類手術(shù)和無菌插管等無菌操作前，應(yīng)穿整潔工作服或消毒衣，戴好帽子、口罩，認(rèn)真修剪指甲、洗手和手消毒，戴無菌手套。為一個病人做治療、換藥后、應(yīng)洗凈或消毒雙手，方能處理另一病人。4 、取用無菌物品時，必須正確使用無菌持物鉗夾取。從無菌包或無菌容器內(nèi)取出物品后，應(yīng)迅速包好或蓋好，避免長時間在空間暴露。取出或剩余無菌物品，不能再放回原處。如容器內(nèi)無菌物品被

38、污染，則應(yīng)將蓋倒蓋，以提示不能再用。在操作中、如疑有無菌物品被污染時，應(yīng)立即停止使用，另行更換或滅菌。操作前均需鋪好無菌治療盤，避免手持無菌物品來回走動，造成污染。5、拿取無菌容器時，應(yīng)用手托容器底部或以兩手端拿容器的底端，手不可觸及無菌容器口緣。6、進(jìn)行無菌操作時，未經(jīng)消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)。臂必須保持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。7、為病人做治療、換藥、手術(shù)時先做清潔傷口，后做污染或感染傷口，最后做特殊性的感染傷口（如綠膿桿菌感染） 。任何接觸傷口的物品必須是經(jīng)過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿內(nèi)，換下來的污敷料應(yīng)放在彎盤或換藥碗中，不可放

39、在病床，桌上或扔在地上。治療或換藥車的上層放無菌和清潔物品，下層放污染物品。8、對破傷風(fēng)、氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應(yīng)穿隔離衣。換下來的污染敷料等應(yīng)放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋或?qū)Ｓ萌萜饔貌①N好標(biāo)簽，及時送到本院醫(yī)療廢物暫存點。十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（手部可見污染時）或使用速干手消毒劑（手部無可見污染時）：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸

40、患者周圍環(huán)境及物品后。（ 6）處理藥物或配餐前。2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認(rèn)真揉搓雙手至少 15 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； . 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； . 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時增加對手腕的清洗。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦

41、干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格按照“六步洗手法”的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染

42、性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。十三、外科手消毒方法與要求1 、外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：(1) 先洗手，后消毒。(2) 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。2 、外科洗手方法與要求：(1) 洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。(2) 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3 ，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。(3) 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3 。

43、(4) 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3 。3 、外科手消毒方法：（ 1）沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3 ，并認(rèn)真揉搓 26 分鐘，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3 ，用無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達(dá)到 GB5749的規(guī)定，若不達(dá)要求， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在戴手套前用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（ 2）免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3 ，并認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。4 、注意事項：(1)

44、 不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。(2) 在整個手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3) 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。(4) 術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。(5) 用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度為有效預(yù)防和控制急性重大呼吸道傳染?。?SAS、人禽流感及甲型 H1N1流感）、手足口病的醫(yī)院感染， 保障周圍人群和院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的健康和生命安全， 特制定以下防護(hù)制度：(1) 醫(yī)護(hù)人員必須掌握各

45、類重大傳染病的癥狀與防治等知識。(2) 直接與患者接觸的工作人員必須戴外科口罩或N95口罩。(3) 進(jìn)入隔離病房前穿戴好指定的隔離衣、口罩、鞋套和手套等。(4) 各工作室經(jīng)常保持通風(fēng)，做好消毒工作，每天紫外線燈或空氣消毒機(jī)消毒2 次，每次1-2 小時。（ 5）醫(yī)護(hù)人員每次接觸患者后立即進(jìn)行手的清洗和消毒。 消毒方法：用 AHD2000（快速）手消毒劑或 0.3-0.5% 碘伏消毒液擦拭 1-3 分鐘 , 洗手采用非接觸式裝置。(6) 共場所消毒： 用二氧化氯 2000mg/L噴霧 , 每天 2 次，診療區(qū)桌椅等物品堅持用含有效氯 1000mg/L 常規(guī)表面消毒。(6) 嚴(yán)格管理患者，限制探視，

46、限制病人進(jìn)入半清潔區(qū)和清潔區(qū)，患者一律帶口罩，防止交叉感染。(7) 合理安排醫(yī)護(hù)人員休息，適當(dāng)服用預(yù)防藥。十五、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念與措施1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念： 認(rèn)定病人的血液、 體液、分泌物、排泄物均具有傳染性， 須進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與粘膜。因此它既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非血源性疾病的傳播。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既強(qiáng)調(diào)防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也強(qiáng)調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。因此既保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，又保護(hù)病人即雙向防護(hù)。2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：(1) 洗手 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否帶手套，都必須洗

47、手；遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后；接觸兩病人之間；可能污染環(huán)境或傳染其它病人時。(2) 手套 醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時， 接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時應(yīng)更換手套。(3) 口罩 / 眼罩 / 隔離衣 在所進(jìn)行的操作有可能產(chǎn)生血液或其它體液噴濺時應(yīng)戴眼罩、 口罩、穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。(4) 適當(dāng)處理污物 被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理， 以防止其暴露及污染其它病人、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病人前應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)?shù)南緶缇?5) 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項醫(yī)療操作前， 清潔環(huán)境表面（包括病人

48、床及床旁儀器的消毒時） ，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程。(6) 污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜、污染衣物及微生物的傳播。(7) 銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷；操作時針頭套不必重新套上，當(dāng)必須重新套上時應(yīng)用儀器而不用手。針頭不應(yīng)用手從注射器上取下、折彎、破壞或進(jìn)行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、刀片和其它銳利物品應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆浪痛痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能的被置在工作處。需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于防水耐刺的容器內(nèi)以便運輸至再處理部門。(8) 容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。(9) 污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。十六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)實施辦法根據(jù)醫(yī)院感染管理

49、辦法 、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則等相關(guān)規(guī)定，為了保證院內(nèi)職工的職業(yè)健康安全，防止院內(nèi)職工感染血源性傳播疾病，特制定本辦法。1 、全院職工在從事醫(yī)療救治、實驗檢測及醫(yī)療廢物處理等過程中，必須采取正確的自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的職業(yè)傷害。（ 1）熱力滅菌、干熱滅菌時應(yīng)防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。（ 2）采用紫外線消毒時應(yīng)避免對人體的直接照射。（ 3）采用氣體化學(xué)消毒時應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該氣體的濃度，確保自身安全。（ 4）使用液體化學(xué)消毒時應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜造成的損傷。（ 5）處理銳

50、利器械和用具時應(yīng)采取有效的防護(hù)措施， 以避免可能對人體的刺、 割等傷害。2 、醫(yī)院每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢，進(jìn)行必要的免疫接種并建立健康檔案；各科為醫(yī)護(hù)人員和工作人員準(zhǔn)備必要的防護(hù)設(shè)施。3 、各類人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套、洗手。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)食堂、會議場所、圖書室等非工作場所。4 、工作人員工作中發(fā)生職業(yè)傷害或職業(yè)暴露時，應(yīng)立即采取正確的處理措施，并及時報告本科室感染管理小組、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部、防?？?、院感辦，并填寫相應(yīng)的報告表。5 、發(fā)生針刺傷的緊急處理措施：(1) 立即正確擠出損傷部位血液，清洗傷口，使用消

51、毒藥劑或無菌敷料包扎傷口。(2) 盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。(3) 科室及時做好登記，填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)報告表1，同時報告防保科和院感辦。(4) 如被患者血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行針對性處理：受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-) 或抗 -HBs(-) 未注射疫苗且患者為HBV陽性時，應(yīng)在24 小時內(nèi)免費注射乙肝免疫高價球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按 0 月、 1 月、 6 月間隔），同時按 0 月、 1 月、 6 月進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查。六、其它血源性傳播疾?。ò滩　⒈蔚龋┞殬I(yè)暴露處理情況，詳細(xì)資料請參閱坪地醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急

52、預(yù)案 。十七、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染在職教育目的：有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識，更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。2、新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生的崗前培訓(xùn)：培訓(xùn)時間不少于3 學(xué)時，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防控制醫(yī)院感染的目的意義，如何正確洗手及洗手指征，無菌操作，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等。3、醫(yī)院感染管理專職人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于15 學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，醫(yī)院感染管理學(xué)的基礎(chǔ)知識，醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，醫(yī)院感染的新進(jìn)展，國內(nèi)國際動態(tài)及最新研究成果等，必須參加市級或國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會。4、其他管理與醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于6 學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行