拆解美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)控費(fèi)密碼：提前介入診療行為 降低賠付成本

1、每經(jīng)記者 涂穎浩繼每日經(jīng)濟(jì)新聞上期針對(duì)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)份額和空間、專業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)情況的專題分析之后，我們可以了解到，這將是一塊極具市場(chǎng)潛力的“肥肉”產(chǎn)業(yè)，但要啃下這萬億市場(chǎng)份額，健康險(xiǎn)產(chǎn)品短缺、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)不足、盈利難等短期問題仍是國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)發(fā)展歷程中面臨的挑戰(zhàn)。本期專題將以美國(guó)最大的健康保險(xiǎn)公司美國(guó)聯(lián)合健康為樣本，圍繞其健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈（Optum）兩個(gè)板塊來解碼健康險(xiǎn)“管理式醫(yī)療”的經(jīng)營(yíng)模式；以權(quán)威專家的聲音來解讀我國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展之困。近年來，通過引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，成為國(guó)際上醫(yī)療保障體系的改革方向。與

2、此同時(shí)，隨著商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療改革中參與度的不斷提升，市場(chǎng)空間將逐步打開。有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，隨著醫(yī)療改革的深化，未來我國(guó)的基本醫(yī)療保障占比將不超30%，而70%的市場(chǎng)都將屬于商業(yè)健康險(xiǎn)。每日經(jīng)濟(jì)新聞?dòng)浾咦⒁獾剑壳皣?guó)際上較為成熟的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式包括：以英國(guó)為代表的國(guó)家醫(yī)療模式、以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，和以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療主導(dǎo)的模式。相比之下，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)起步較晚，面臨著諸如健康險(xiǎn)產(chǎn)品短缺、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)不足、盈利難等短期問題。但近年來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方向愈漸清晰，醫(yī)療及網(wǎng)絡(luò)高科技技術(shù)應(yīng)用加快，給保險(xiǎn)公司實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)“精細(xì)化”管理帶來機(jī)會(huì)。在此背景下，美國(guó)的管理式醫(yī)療對(duì)我國(guó)健康險(xiǎn)模

3、式創(chuàng)新具有一定的借鑒意義。甚至有業(yè)內(nèi)人士直言，健康管理模式將會(huì)是解決當(dāng)下諸多問題的最優(yōu)模式。管理式醫(yī)療成功控費(fèi)隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，老百姓的生活水平大幅提高，健康意識(shí)也明顯增強(qiáng)，對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求不斷上升，我國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展正當(dāng)其時(shí)。然而，在健康險(xiǎn)保費(fèi)較快增長(zhǎng)的同時(shí)，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)仍面臨虧損的尷尬局面。這一表象的背后，是制約健康險(xiǎn)發(fā)展的諸多因素：信息化水平低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、容易引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。借鑒成熟市場(chǎng)技術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)，與國(guó)家醫(yī)療體系相結(jié)合，設(shè)計(jì)出可行的商業(yè)模式，是國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展路徑之一。業(yè)內(nèi)人士指出，縱觀美國(guó)醫(yī)療體制的發(fā)展歷程，結(jié)合當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療體系現(xiàn)狀，健康管理

4、模式將會(huì)是解決當(dāng)下諸多問題的最優(yōu)模式。上世紀(jì)70年代前，美國(guó)采用的一直是傳統(tǒng)的“實(shí)報(bào)實(shí)銷”看病模式，病人可以自由選擇任何一個(gè)醫(yī)生就診，然后由保險(xiǎn)公司付錢。今天在我國(guó)經(jīng)?？吹讲橹^疼不已的大處方、過度醫(yī)療等問題，也是導(dǎo)致當(dāng)時(shí)美國(guó)醫(yī)療開支大幅增加，并催生管理式醫(yī)療模式的重要原因。所謂管理式醫(yī)療模式，是支付方與服務(wù)提供方聯(lián)合提供服務(wù)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接參與醫(yī)療服務(wù)體系管理。其實(shí)質(zhì)在于，醫(yī)保機(jī)構(gòu)從游離于醫(yī)患關(guān)系之外的被動(dòng)賠付者轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿脶t(yī)患關(guān)系之間的“第三方”，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給行為和患者消費(fèi)行為的主動(dòng)管理，克服醫(yī)患關(guān)系中的市場(chǎng)失靈，解決醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量等問題。在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療

5、機(jī)構(gòu)、管理醫(yī)生、管理病人，充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)管理過程中的作用。管理式醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)方強(qiáng)化了病人來源的穩(wěn)定性，以就診人數(shù)的增加彌補(bǔ)了價(jià)格上的損失；參保人能夠以較低的保費(fèi)，享受較好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則通過參與醫(yī)保體系的管理，從而實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。如保險(xiǎn)公司與合作醫(yī)院的醫(yī)生簽約，要求醫(yī)生在某種疾病中，嚴(yán)格按照風(fēng)控體系所設(shè)計(jì)的用藥方式為患者用藥。如果遇到特殊患者時(shí)，需要就病情入網(wǎng)申請(qǐng)，批復(fù)后可為患者用藥。醫(yī)生擅自為患者用藥的，醫(yī)生和醫(yī)院之間將面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，此舉有效控制了過度醫(yī)療消耗帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲，并保證了醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療模式現(xiàn)已成為美國(guó)醫(yī)療保障體制的主體。目

6、前，在美國(guó)醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保障占比30%，主要針對(duì)特定人群（如年齡超過65歲、兒童或者困難人群等）；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占比70%，提供基礎(chǔ)醫(yī)療不覆蓋人群的醫(yī)療保障。這也是業(yè)內(nèi)預(yù)計(jì)未來中國(guó)醫(yī)療保障體系的潛在格局。各產(chǎn)業(yè)板塊協(xié)同發(fā)展在管理式醫(yī)療模式下，美國(guó)的健康險(xiǎn)公司是如何參與醫(yī)保體系的管理，并成功實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的？位于明尼蘇達(dá)州的聯(lián)合健康，是美國(guó)最大的健康保險(xiǎn)公司，成立于1974年。聯(lián)合健康的主要部分為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈（Optum）兩個(gè)板塊。作為保險(xiǎn)的延伸，后者主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技術(shù)服務(wù)公司（Optum Insig

7、ht）及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。從綜合健康管理產(chǎn)業(yè)鏈布局和主營(yíng)業(yè)務(wù)收入等經(jīng)營(yíng)指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)主業(yè)是其成功的基礎(chǔ)。長(zhǎng)江證券研究報(bào)告認(rèn)為，雖然業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)相對(duì)多元，但從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和其他業(yè)務(wù)劃分來看，公司主要收入和利潤(rùn)依然來自于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中保費(fèi)收入占比90%，從利潤(rùn)結(jié)構(gòu)來看保險(xiǎn)業(yè)務(wù)利潤(rùn)結(jié)構(gòu)占比70%左右。另一方面，Optum在健康管理、系統(tǒng)建設(shè)和藥品服務(wù)領(lǐng)域的專業(yè)化發(fā)展也為聯(lián)合健康旗下保險(xiǎn)公司的發(fā)展起到了巨大的推進(jìn)作用。其不僅提升了保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力，成為保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)助推器，更可以協(xié)助保險(xiǎn)公司加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)控，有效降低賠付成本，成為保險(xiǎn)主業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)助控器。比如，健康管理產(chǎn)

8、業(yè)鏈充分利用信息技術(shù)，打造專業(yè)優(yōu)勢(shì)。OptumInsight是一家服務(wù)領(lǐng)域覆蓋整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的大型IT系統(tǒng)服務(wù)商，不僅可以為醫(yī)院設(shè)計(jì)臨床診療路徑，也可以幫助保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)核心業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)，同時(shí)它還能通過歷史數(shù)據(jù)分析幫助政府優(yōu)化醫(yī)保方案，提升政府公共服務(wù)的效率和質(zhì)量。目前，OptumInsight的客戶已經(jīng)延伸至包括政府、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、藥品福利公司在內(nèi)的產(chǎn)業(yè)鏈各環(huán)節(jié)。強(qiáng)大的系統(tǒng)也成為聯(lián)合健康集團(tuán)串聯(lián)內(nèi)部各板塊，有效促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和控制經(jīng)營(yíng)成本的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。如何介入并影響客戶的診療行為，向客戶提供經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方案，從而降低保險(xiǎn)公司的賠付成本，是健康保險(xiǎn)從業(yè)者始終關(guān)心的問題，也是保險(xiǎn)公司

9、提升盈利能力的關(guān)鍵。OptumRX是介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)院、藥房之間的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，目的是滿足客戶便利化的購(gòu)藥需求，幫助患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，特別是藥品費(fèi)用進(jìn)行有效管理。據(jù)了解，OptumRX擁有一個(gè)覆蓋67000所藥店和兩個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體系，以及一套連接醫(yī)院、藥房和保險(xiǎn)公司的后臺(tái)支持系統(tǒng)。而它的郵購(gòu)和專業(yè)藥房服務(wù)能力是其業(yè)務(wù)的重要戰(zhàn)略組成部分，這能為患者提供便攜的藥物，還能為患有慢性疾病的個(gè)體提供復(fù)雜的藥物治療和患者管理服務(wù)。因此，該公司還能通過提高運(yùn)營(yíng)效率和規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益來管理客戶的藥品費(fèi)用。用戶在醫(yī)院獲得處方后，后臺(tái)支持系統(tǒng)會(huì)將處方信息實(shí)時(shí)交換到公司的處方審核部門，處方進(jìn)行審核后將

10、最終藥品清單和客戶自付金額交換至藥房或郵局，客戶可以自由選擇到藥房或通過郵寄獲得藥品。而通過處方審核，公司既可以識(shí)別不合理用藥，也可以為客戶尋找高折扣的替代藥品，從而降低藥品費(fèi)用，達(dá)到患者、保險(xiǎn)公司、OptumRX多方共贏的目的。國(guó)內(nèi)研究人士認(rèn)為，聯(lián)合健康的運(yùn)營(yíng)模式比較完整，在各產(chǎn)業(yè)板塊協(xié)同發(fā)展、利用信息技術(shù)整合產(chǎn)業(yè)鏈、介入客戶診療行為等方面都有自己獨(dú)特而有效的運(yùn)營(yíng)方式。一位健康險(xiǎn)公司高管告訴記者：“在經(jīng)歷了多年發(fā)展后，目前其客戶量很大，產(chǎn)生平臺(tái)效應(yīng)后，可通過與藥廠合作、做健康管理服務(wù)并收費(fèi)等形成多元化的盈利模式。”據(jù)了解，OptumHealth主要面向聯(lián)合健康保險(xiǎn)板塊的團(tuán)體客戶，提供個(gè)性化的服務(wù)并收取相應(yīng)的管理費(fèi)用，2005年開始，