對腰神經(jīng)后支癥與腰椎間盤突出癥的初步探討

1、對腰神經(jīng)后支癥與腰椎間盤突出癥的初步探討 （ 來自中華骨科在線 ） 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科 作者：梅芳瑞腰椎間盤突出（ lumbar disc herniation,LDH ）癥是常見病多發(fā)病，其主要癥狀是腰腿痛。但是有腰腿痛的 病人不一定是 LDH 。腰腿痛是一廣泛述語。能引起腰腿痛的原因很多，可找到明確病因者就是腰椎腫瘤、 結(jié)核、化膿性脊柱炎、陳舊性骨折、 LDH 癥和腰椎管狹窄癥等。然而有很大一部分病人在他所說的腰腿痛 范圍內(nèi)，其 X 線平片絕大多數(shù)無陽性發(fā)現(xiàn)，放射科醫(yī)師報告稱 “腰椎退行性改變 ”。有的學(xué)者稱其為腰椎小 關(guān)節(jié)綜合征或者腰肌、韌帶勞損或腰筋膜炎。如疼痛位于臀部，則稱其為

2、臀筋膜炎等。其實，很大一部分 病人所訴腰痛、腰骶部痛、腰臀痛或腰臀大腿后部痛與脊神經(jīng)后支受累有關(guān)。因此，有必要就此相關(guān)問題 進行討論。1、腰神經(jīng)后支的解剖概要腰神經(jīng)根出椎間孔后即發(fā)出一返支 椎竇神經(jīng)經(jīng)神經(jīng)根管回到椎管內(nèi)，分布于該段硬脊膜囊、后縱韌帶、 纖維環(huán)背側(cè)、小關(guān)節(jié)囊腹面以及血管周圍（郭世紱編，骨科解剖學(xué)） 。主干分成前、后兩支，前支組成股神 經(jīng)（L24 ）和腰骶干（L4、5）,后支主干長約0.51.0 Cm 向后行走，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。上腰段后支 分支處約在椎間孔外 1.5 cm 處，下腰段分支處約在椎間孔外約 2.0 cm 處。內(nèi)、外側(cè)支都是混合神經(jīng)。外 側(cè)支較粗，沿橫突上緣自骶棘肌

3、深面向下外背側(cè)走行。在發(fā)出點有小分支到同位和下位小關(guān)節(jié)，然后進入 骶棘肌，其肌支支配該肌中外份。下降約 3 個椎骨平面從骶棘肌外緣穿深筋膜到皮下形成皮支。在皮下繼 續(xù)下行供應(yīng)范圍較廣： L1 至髂嵴以下， L2、 3 越過髂嵴經(jīng)臀部至股后，L4、 5 越過髂嵴、臀部、骶髂關(guān)節(jié)后面到骶尾部。內(nèi)側(cè)支較細，越過橫突后繞小關(guān)節(jié)外緣進入由乳突與副突之間的骨纖維管，出管呈分支狀，其肌支支配同 一平面骶棘肌內(nèi)側(cè)份。皮支供應(yīng)小關(guān)節(jié)、棘突和棘間韌帶。主干繼續(xù)下行約3 個椎骨平面，在后正中線附近穿出深筋膜到皮下供應(yīng)該區(qū)皮膚。內(nèi)、外側(cè)支分布規(guī)律：內(nèi)側(cè)支分布于小關(guān)節(jié)連線與后正中線之間，起始段緊貼橫突根部，并向同位和下

4、位 小關(guān)節(jié)、棘突、椎旁肌發(fā)出小支。外側(cè)支分布于小關(guān)節(jié)連線以外，下腰段和臀、骶部區(qū)域。內(nèi)、外側(cè)支之 間，后支與內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支之間都有交通支。“臀上皮神經(jīng) ”教科書中稱其由 L13 后外側(cè)支組成。 邵振海教授研究， 此神經(jīng)可由 T11L4 組成，其中 T11L3 最恒定。它不僅分布于臀部，還可延伸到股后部甚至腘窩平面，個別病例下降到膝外側(cè)下方。2、腰神經(jīng)后支性腰腿痛腰神經(jīng)后支區(qū)域（范圍）的腰腿痛原因有二：（ 1 ）由于小關(guān)節(jié)增生肥大、骨纖維管狹窄、肌肉韌帶創(chuàng)傷、勞損等刺激或卡壓出現(xiàn)的癥狀 直接原因； （ 2）由于椎間盤退變、不穩(wěn)等原因，刺激椎竇神經(jīng)，經(jīng)過腰 神經(jīng)后支反射性地引起腰腿痛 間接原因。

5、2 種原因所致癥狀基本相似。 據(jù)作者觀察， 臨床上以間接原因 最多見。癥狀是持續(xù)下腰痛，痛區(qū)可以是后中線、腰骶部、髂嵴部或臀部，有的可串到大腿后外側(cè)，腘平 面，甚至小腿上外方。腰椎向某一方向活動可引起疼痛加重，嚴(yán)重者不能站立行走。主訴區(qū)有壓痛。如系 直接原因，受累后支發(fā)出平面（內(nèi) / 外側(cè)支）的棘突、小關(guān)節(jié)突、橫突有壓痛或肌痙攣。間接原因者在骶棘 肌止點處（髂后上棘） 、臀部多有明顯壓痛。而腰部叩擊無疼痛或放射痛。如行CT MRI 檢查，除椎間盤退變外，有一部分病人顯示腰椎間盤突出或椎管狹窄，于是，有的醫(yī)生就給于手術(shù)。作者在2003年17月內(nèi)，就遇到26例后支癥病人，由于 CT/MRI顯示LD

6、H ,醫(yī)生診斷為 LDH ,其中9 人接受手術(shù)而結(jié)果不佳。典型病例，男，46歲。主訴右側(cè)腰痛2年，右腿痛半年。于2003年4月在某醫(yī)院行CT掃描，診斷為LDH。 同月手術(shù)，結(jié)果癥狀同前。7月11日來本門診，仔細詢問右腿痛位于右臀部、大腿后外側(cè)到腘窩平面。膝 以下不痛。檢查：右髂后上棘、臀緣中部（相當(dāng)于臀上皮神區(qū)）和外側(cè)有明顯壓痛。右側(cè)直腿抬高（-），伸 母肌力，跟腱反射對稱，無痛覺區(qū)。院外CT示L4、5右后方確有明顯髓核突出。分析本例臨床表現(xiàn)為典型的腰神經(jīng)后支癥。其腿痛沿臀部大腿后外側(cè)到腘窩平面，膝以下不痛。如果是L4、5LDH ,壓迫L5神經(jīng)根，屬坐骨神經(jīng)，疼痛應(yīng)到小腿下端或足背外側(cè)。伸母肌

7、力J（已半年）。而實際上本例神經(jīng)根癥狀（-）。大腿外側(cè)痛應(yīng)想到股神經(jīng)受壓迫，那么同時應(yīng)用膝反射J、CT/MRI示L4以上突出。其手術(shù)依據(jù)推測是CTO這種例子太多。值得強調(diào)，如CT/MRI示腰椎有LDH ,應(yīng)作仔細物理檢查，如無相應(yīng)體征，不要冒然手術(shù)。腰神經(jīng)后支癥以非手術(shù)治療為主。3、LDH與腰神經(jīng)后支癥臨床鑒別要點LDH臨床特點為：（1）腰痛伴下肢放射痛，兩者或同時發(fā)生，或先或后。腰痛是因椎管內(nèi)椎間盤突出引起 炎性刺激，通過椎竇神經(jīng)反射到后支支配區(qū)。除突出部位有壓痛放射痛外，一般腰部無其他體征。腿痛是 刺激或壓迫神經(jīng)根，放射到下肢，L4、5，L5S1為L5或S1神經(jīng)根受累，腿痛一般到外踝、足背

8、外側(cè)或足底，有的病人有足麻木。腰神經(jīng)后支受損，腿痛最低在小腿上端外側(cè)。（ 2）準(zhǔn)確的定位體征：如伸母肌力減退系L5神經(jīng)根受損（L4、5間隙突出），跟腱反射減弱或消失為 S1神經(jīng)根受累（L5S1間隙），膝反射 減弱，說明股神經(jīng)受損（L1、2、L2、3、L3、4間隙）。（3）伴隨癥狀與體征：如咳嗽、解大便，使腹內(nèi) 一 顱內(nèi)壓增高的動作，可引起腰痛及下肢放射病。行走時癥狀加重，休息好轉(zhuǎn)。檢查有的病人有脊柱側(cè)攣。直腿抬高V 70。引起患肢放射痛，這些都是腰神經(jīng)后支受損沒有的?？傊?，要想作岀正確的診斷，詳細詢問病史，認真的體檢仍是基本的，無論有什么新儀器，最終還得靠臨 床醫(yī)生去分析。0DCjJ0DeeP

9、 Nerves Of BaCkPOSteriOr branch Of SPinaI nerve脊神經(jīng)后支一 MediaI branch 內(nèi)側(cè)支一 LateraI branch 外側(cè)支圖中一細小分支位于椎體后緣為竇椎神經(jīng)，椎間孔與骨纖維孔所在平面大致垂直，骨纖維孔和骨纖維管邊界與內(nèi)容見下面圖0.1：DEeP NerVES Of BaCkOsteofibrouw matIJr骨纖維孔 BOUndarieS一 SUPiQraj: medial border Of in毎成陽3 ig.橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣-Inferio SUPeriOr border Of transverse PrOI OfVert

10、ebra below下位椎骨橫突的上緣- Medial: Iaterai border Of SUPeriOr t!Qr PrOCeSS OfVertebra below下位椎骨上關(guān)節(jié)3 側(cè)緣 COntentS一 POSteriOr branch OfSPinal nerve 哽神經(jīng)岳支紅色示橫突間韌帶DeeP NerVeS Of BaCkQwtEQflbi:QUw Canal 骨纖維管*位于謖代乳突與副突間的胃詢處 BOUndaneS-AnteriOIr Wal I:乳突副突i可溝-Postenorwall: ±關(guān)節(jié)突副突1帶-SUPeriOrWaII: mgofcy PrCCeSS 乳突一 InfertarWaII: accessory ProCeSS 副突* COntentS Medial rach f posterior branch OfSPjnal ne