醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

1、For personal use only in study and research; not for commercial use醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案為了進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量管理， 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 以病歷為中 心，保障醫(yī)療安全、 鞏固醫(yī)療質(zhì)量、 確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性， 保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、 穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 我院有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)這方面出現(xiàn)的突出為題， 根據(jù)市衛(wèi) 生局關(guān)于全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評(píng)閱情況的通報(bào)情況， 針對(duì)病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題， 經(jīng)匯總分析關(guān)鍵原因是問題癥結(jié)于醫(yī) 院基礎(chǔ)管理不到位， 臨床醫(yī)師不重視。 為使全院醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到

2、 病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)， 提高大家對(duì)病歷 和處方法律地位的認(rèn)識(shí)， 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距整改落實(shí)保質(zhì)量。 結(jié)合我院 實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一， 方案目標(biāo) 以市衛(wèi)生局關(guān)于全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評(píng)閱情況的通 報(bào)通報(bào)出的問題為基礎(chǔ)， 規(guī)范 病歷運(yùn)行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量 問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學(xué)水平，維護(hù)醫(yī) 患雙方的權(quán)益。二， 方案對(duì)象 臨床科室各個(gè)病房的住院運(yùn)行病歷及門診病歷 三， 方案重點(diǎn)1. 病歷書寫基本規(guī)范；2. 體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容3. 關(guān)系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權(quán)內(nèi)容 四；方案組織實(shí)施一）病歷評(píng)審小組成員組長：寇永寧副組長：白劍軍萬玉麗成員：楊萍

3、鄧清云喬廣發(fā)白興勇趙桂珍胡全斌徐勇劉俊華侯立強(qiáng)劉建紅王永平 吳志強(qiáng)李彥飛備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會(huì)議室評(píng)閱病歷 （每個(gè)科室至少有科主任一人參加）（一）工作職責(zé)病歷評(píng)審小組 在組長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部 門的有關(guān)規(guī)定和要求， 結(jié)合本院的醫(yī)療工作實(shí)際情況， 隨時(shí)對(duì)各項(xiàng)醫(yī) 療工作的質(zhì)量進(jìn)行客觀的分析、評(píng)價(jià)，并提出獎(jiǎng)懲辦法及改進(jìn)措施， 定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報(bào)。（二）方案考核內(nèi)容 1.門診病歷書寫嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。 醫(yī)務(wù)科每月抽查各專業(yè) 5 份病歷和處方。連續(xù) 3 次不合格停止處 方權(quán)。（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。(3) 申請單

4、和報(bào)告單由醫(yī)務(wù)處每月抽查。2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷 完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院 30 天左右的病歷，外科系統(tǒng) 主要抽查手術(shù)后的病歷。存在以下 14種情況者單項(xiàng)否決。存在單項(xiàng)否決之一者為乙級(jí) 病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決缺陷或缺入院記錄 (實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為 缺入院記錄) 為丙級(jí)病歷。 存在單項(xiàng)否決的病歷不再進(jìn)行運(yùn)行病 歷質(zhì)量考核。(1) 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及 鑒別診斷)與診療計(jì)劃；(2) 缺由主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù) 方案)；(3) 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4) 缺手術(shù)記錄；(

5、5) 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；(6) 開展新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī) 師的簽名確認(rèn)；(7) 缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者和 / 或委托人的簽字；(8) 缺對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；(9) 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10) 有明顯不正確涂改；(11) 在病歷中模仿他人或代替他人簽字；（12）缺手術(shù)同意書或缺患者和 / 或委托人的簽字；13）未按規(guī)定時(shí)限完成各種病程記錄14）嚴(yán)禁拷貝病歷導(dǎo)致錯(cuò)誤甚至出現(xiàn)笑話2、無單項(xiàng)否決病歷按照我院住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng) 分。（1）各科室每月自查在院病歷 5份，自查歸檔病歷 10份，并做好 記錄報(bào)醫(yī)務(wù)科備查。（2

6、）醫(yī)務(wù)科每月抽查各科在院病歷 10份。（ 3）病歷甲級(jí)率 95 .（4）病歷歸檔時(shí)間符合病歷管理規(guī)定。（5）上級(jí)醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)下級(jí)醫(yī)師 所寫病歷的修正工作。（6）定期 展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。五，整改措施（一）將市衛(wèi)生局關(guān)于全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評(píng)閱情 況的通報(bào)印發(fā)每科一份，與病歷書寫規(guī)范結(jié)合起來，進(jìn)行 一次系統(tǒng)學(xué)習(xí)，達(dá)到人人了解和掌握病歷， 處方的書寫標(biāo)準(zhǔn)要求， 嚴(yán)格按規(guī)范書寫。（二）成立病歷評(píng)審小組委員會(huì)，增加醫(yī)療質(zhì)量管理人員，監(jiān)督 人員，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度。 出現(xiàn)丙級(jí)病歷 除按扣分原因，依據(jù)處罰標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，院內(nèi)通報(bào)批 評(píng)，取消當(dāng)

7、年科室醫(yī)療安全獎(jiǎng)和個(gè)人突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)的評(píng)選資格及職稱晉升資格；進(jìn)修醫(yī)生取消進(jìn)修資格； 研究生報(bào)臨床醫(yī)學(xué)院備案， 推遲畢業(yè)。 主治醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)后去病案室查歸檔病歷 30 份，如有 不服從者， 吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 直至改正為止。 出現(xiàn)乙級(jí)病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)經(jīng)濟(jì) 處罰外，發(fā)現(xiàn) 1 份乙級(jí)病歷，全院通報(bào)批評(píng)；責(zé)任主治醫(yī)生須參 加終末病歷質(zhì)量檢查， 1份乙級(jí)病歷的責(zé)任主治醫(yī)師完成 10 份終 末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級(jí)病歷者的責(zé)任主治醫(yī)師完成 20 份終末 病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨 床崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，直至改正為止。（三）制定尊重病人知情同意權(quán)，加

8、強(qiáng)醫(yī)患溝通制度。知情同 意權(quán)在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)對(duì)是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其 他證據(jù)難以替代的證明作用。 因此要求嚴(yán)格按照 醫(yī)療事故處理 條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法書寫要求進(jìn)行，現(xiàn)醫(yī)務(wù)科 印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。（四）實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，每月對(duì)處方檢查結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)， 找出主要存在的問題， 將其作為下一月檢查要點(diǎn)， 結(jié)合醫(yī)院新標(biāo) 準(zhǔn)、針對(duì)部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨(dú)談話指導(dǎo)，督促其 改正，對(duì)多次提醒仍不能達(dá)標(biāo)者， 給予重罰。 對(duì)出現(xiàn)不合理用藥、 濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。（五）方案質(zhì)量檢查院科兩級(jí)均要有專人具體負(fù)責(zé)， 醫(yī)務(wù)科對(duì)全 院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，

9、將檢查結(jié)果報(bào)送病案管理委員會(huì)分析， 及 時(shí)不足予以整改，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照院科兩級(jí)病歷質(zhì)控要求每位醫(yī)生自查，科室負(fù)責(zé)人檢查，分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實(shí)情況。對(duì)存在 問題比較多且流于形式落實(shí)不到位的科室及人員、進(jìn)行通報(bào)批 評(píng)。（六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)。住院病歷存在 重大缺陷和死亡病歷中問題較多的情況。 醫(yī)院一手抓考核， 逐級(jí) 不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革工作程序，制定環(huán)縣人民 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)并納入考核， 對(duì) 照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。本方案由病案質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)解釋環(huán)縣人民醫(yī)院二 0 一三年三月二日僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ür den pers?nlichen f Stuüdiern , Forschung, zu kommerziell