湘雅醫(yī)院質(zhì)量管理體系PPT學習教案

1、會計學1第1頁/共29頁第2頁/共29頁第3頁/共29頁第4頁/共29頁第5頁/共29頁第6頁/共29頁考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值分值扣分原因扣分原因（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（見附表）3每增加1天扣1分（三）入出院診斷符合率95%3每下降1%扣1分（四）手術前后診斷符合率95%5每下降1%扣1分（五）急危重癥搶救成功率80%4每下降1%扣1分（六）三日確診率90%3每下降2%扣1分（七）類切口甲級愈合率97%5每下升1%扣1分（八）無菌切口感染率0.5%5每上升0.5%扣1分第7頁/共29頁考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值分值扣分原因扣分原因（九）法定傳染病報告率100%5漏報1

2、例扣2分（十）醫(yī)院感染率10%4每上升1%扣1分（十一）醫(yī)院感染漏報率10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分輸血比例85%3每下降1%扣1分（十四）擇期手術患者術前平均住院日（外科候手術日）（見附表）5每超過1天扣1分（十五）藥品費用占總費用比例（見附表）10每超過2%扣1分第8頁/共29頁考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值扣分原因扣分原因（一）病例案醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率90%30抽查終末病病立及在架病歷30份，優(yōu)良率下降1%扣1分，1份級病歷扣0.2分，1分級病歷扣2分，1份級病歷扣5分（二）三級查房質(zhì)量 實行三級醫(yī)師負責制，主任教授每周查房，主治醫(yī)師每天查房，住院

3、醫(yī)師早晚查房，對危重病人隨時巡視10不定期抽查病歷查房情況缺1次查房扣1分，上級醫(yī)師查房無指導性意見扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）會診質(zhì)量 邀診及應診科室必須按照衛(wèi)生廳規(guī)定的時間及要求執(zhí)行10查申請單及會診單不合格1例扣1分，會診科室會診不及時1例扣0.5分第9頁/共29頁考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值分值扣分原因扣分原因（四）有創(chuàng)性診療操作質(zhì)量 有創(chuàng)性診療操作必須嚴格按規(guī)定執(zhí)行并詳細填寫記錄單15發(fā)現(xiàn)操作者無湘雅醫(yī)院相關技術準入許可證不得分。未按規(guī)范操作1例扣1分，未按規(guī)定填寫操作記錄單1例扣0.5分。并發(fā)癥發(fā)生率2%，發(fā)生1例扣1分；超過2%，每上升1%扣1分（五）臨床用藥質(zhì)量1. 貫徹落

4、實抗菌藥物臨床應用指導原則，堅持抗菌藥物分級使用，并在病歷中有記錄2. 麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應癥、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應溶酶適應性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分，發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應癥、用藥劑量使用者1例扣0.2分。第10頁/共29頁考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值扣分原因扣分原因（六）單病種質(zhì)量 按衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制標準實施管理30檢查所有病種質(zhì)量病例，按相關標準及指標規(guī)定考核扣分（七）臨床路徑質(zhì)量30每月對所有已實施

5、臨床路徑的病例進行考核，發(fā)現(xiàn)未按路徑表執(zhí)行者1例扣0.2分，每個路徑病種平均費用較上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申請單質(zhì)量 各類檢查單必須認真填寫出，不得缺項10檢查發(fā)現(xiàn)1例不合格者扣1分第11頁/共29頁（九）手術質(zhì)量1. 術前各類告知書（手術同意書、輸血同意書、麻醉訪視等），認真填寫并完善簽名（各級醫(yī)師、病人及家屬）手術前討論是保證手術質(zhì)量的重要措施之一，必須按衛(wèi)生廳的要求格式認真執(zhí)行，在術前完成。30(10)告知書缺項或不完善，每例扣0.5分，缺各級簽名每例扣0.5分，缺告知書一項不得分術前討論流于形式或不完整，每例扣1分，缺術前討論不得分2. 術中術者資歷必須符合衛(wèi)生廳“手術分類

6、”級別。手術必須按既定方案實施，規(guī)范操作。術中發(fā)現(xiàn)意外難點或疑點時，必須立即報請上級醫(yī)師3. 術后24小時內(nèi)由術者（或第一助手）書寫手術記錄嚴密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生(10)(10)跨越級手術者，每例扣1分因手術操作不當，造成不應有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等不得分。未及時報請上級醫(yī)師或上級醫(yī)師未及時妥善處理者，不得分。未及時書寫手術記錄不得分，由第一助手書寫，主刀未簽名每次扣1分發(fā)現(xiàn)1例切口感染扣1分；發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生不得分第12頁/共29頁考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值扣分原因扣分原因（十）預防投訴、糾紛發(fā)生 熱情服務病人，增強責任心，使命感，最大

7、限度防止醫(yī)療投訴糾紛10發(fā)生1例投訴扣1分，1例糾紛視情節(jié)扣1-2分（十一）無差錯事故發(fā)生20發(fā)生1例責任事故減20分，技術事故減15分，責任性大差錯減10分，一般差錯減5分。當事者按醫(yī)療事故條例處理。第13頁/共29頁（一）總住院實行24小負責制5發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師不在崗，每次扣1分（二）實行高年資醫(yī)師（45歲以下）值班制度5發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師未按排班表值班每次扣1分（三）認真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度（每天早晚二次）并記錄，危重病人實行床旁交接班10每發(fā)現(xiàn)缺1次交接班扣1分，缺危重病人觀察記錄不得分。（四）嚴格執(zhí)行院內(nèi)傳呼制度 總住院及二線班醫(yī)師接到傳呼3分鐘內(nèi)回話，10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場5未及時回電話或及時

8、趕到現(xiàn)場每次扣0.5分，不回電話或未到現(xiàn)場每次扣1分第14頁/共29頁（五）傳染病疫情報告制度10醫(yī)務辦定期檢查，發(fā)現(xiàn)遲報每例扣1分，漏報1例扣2分（六）院內(nèi)感染報告制度 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時書面上報感染管理科5漏報1例扣1分（七）嚴格執(zhí)行上級衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的“手術分級管理制度”，重大手術審批制度5不定期抽查，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級別實施手術者1例扣1分；重大手術無報告，審批不得分（八）危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡，流于形式每次扣1分第15頁/共29頁（九）危重病人搶救制度，有危重病人搶救預案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級醫(yī)師參加，反之每

9、次扣1分；搶救無記錄每次扣1分（十）病案管理借閱制度 本院醫(yī)師借閱病案，必須辦理借閱手續(xù)，按期歸還。科室借閱病案討論者，于規(guī)定時間歸還，所借閱病案須妥善保管，不得損壞、遺失10凡借病案未按時歸還，每推遲1天扣1分，遺失病案不得分（當事人按管理事故處理）說明：該考核系統(tǒng)，內(nèi)科系統(tǒng)總分為300分，外科系統(tǒng)總分350分。實際考核時，按得分率計：實得分/應得分100%。 第16頁/共29頁第17頁/共29頁第18頁/共29頁第19頁/共29頁第20頁/共29頁第21頁/共29頁第22頁/共29頁考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值分值扣分原因扣分原因（五）臨床用藥質(zhì)量1. 貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則，堅持抗菌藥

10、物分級使用，并在病歷中有記錄2. 麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例，從用藥的適應癥、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應溶酶適應性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分，發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣0.2分，用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應證、用藥劑量使用者1例扣0.2分。（六）單病種質(zhì)量 按衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制標準實施管理30檢查所有病種質(zhì)量病例，按相關標準及指標規(guī)定考核扣分第23頁/共29頁第24頁/共29頁第25頁/共29頁（六）院內(nèi)感染報告制度 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時書面上報感染管理科5漏報1例扣1分（七）嚴格執(zhí)行上級衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的“手術分級管理制度”，重大手術審批制度5不定期抽查，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級別實施手術者1例扣1分；重大手術無報告，審批不得分（八）危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡，流于形式每次扣1分第26頁/共29頁（九）危重病人搶救制度，有危重病人搶救預案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級醫(yī)師參加，反之每次扣1分；搶救無記錄每次扣1分（十）病案管理借閱制度 本院醫(yī)師借閱病案，必須辦理借閱手續(xù)，按期歸還?？剖医栝啿“赣懻撜撸谝?guī)