泌尿外科常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案與處理流程

1、泌尿外科常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案與處理流程河南圣德醫(yī)院泌尿外科一 膀胱尿道鏡檢查術(shù)并發(fā)癥 膀胱鏡檢查術(shù)并發(fā)癥指在膀胱鏡檢查、輸尿管腎盂逆行輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)中所產(chǎn)生的尿道、膀胱損傷。1、前尿道損傷（1）挫傷：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表現(xiàn)：a.檢查術(shù)中尿道外口不同程度滴血、沖洗液不同程度變紅；b.檢查結(jié)束后不同程度的初血尿、尿頻、尿急、尿痛。出現(xiàn)后處理如下： 沖洗液變紅輕度初血尿、尿頻、尿急、尿痛影響視野不影響視野完成檢查結(jié)束檢查嚴(yán)重初血尿、尿頻、尿急、尿痛多飲水、加強(qiáng)局部衛(wèi)生留置尿管一周、預(yù)防性抗感染前尿道挫傷 （2）裂傷：尿道粘膜不同程度斷裂，出血較重，不能繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。一

2、旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止檢查，并如下處理：成功不成功留置尿管4周適當(dāng)預(yù)防性抗感染拔出尿管后隨訪，必要時(shí)還需尿道可張經(jīng)尿道鏡置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管經(jīng)膀胱造瘺口置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管成功不成功成功不成功高位膀胱造瘺若裂傷相對規(guī)整，膀胱造瘺后行尿道開放手術(shù)，修復(fù)尿道前尿道裂傷 立即留置尿管 （3）前尿道斷裂傷：在該檢查術(shù)中發(fā)生斷裂傷的可能行及小。一旦出現(xiàn)，在排除廣泛撕脫傷的情況下，立即行高位膀胱造瘺并修補(bǔ)或吻合尿道。傷口規(guī)整傷口不規(guī)整或合并廣泛撕脫高位膀胱造瘺、修補(bǔ)或吻合尿道高位膀胱造瘺，有液體外滲時(shí)行相應(yīng)切開引流前尿道斷裂傷46周拔出尿管，隨訪、必要時(shí)定期尿道擴(kuò)張期行尿道疤痕切除、端-端吻合2、后

3、尿道損傷 后尿道損傷部位與表現(xiàn)與前尿道損傷后表現(xiàn)有所不同，處理原則與流程同前尿道損傷。3、膀胱損傷 （1）膀胱粘膜挫傷：完成檢查，術(shù)后多飲水，必要時(shí)留置尿管57天。 （2）膀胱粘膜裂傷出血多，影響視野，結(jié)束檢查留置尿管7天；適當(dāng)預(yù)性防抗感染治療在膀胱不過度充盈、視野清楚的情況下可完成檢查，手術(shù)結(jié)束后留置尿管57天；適當(dāng)預(yù)防性抗感染治療膀胱粘膜裂傷 （3）膀胱穿孔：為膀胱全層的貫穿性損傷，嚴(yán)重時(shí)合并周圍臟器損傷。常見的有腸道損傷。單純的小穿孔較大的穿孔留置尿管、嚴(yán)觀病情，必要時(shí)禁飲食剖腹探查、膀胱修補(bǔ)結(jié)腸損傷小腸損傷有腹膜刺激征腸端-端吻合或腸修補(bǔ)結(jié)腸穿孔處近端造瘺膀胱穿孔結(jié)束檢查二 輸尿管鏡手

4、術(shù)并發(fā)癥 輸尿管鏡檢查、取石術(shù)并發(fā)癥指該手術(shù)中所造成的尿道、膀胱、輸尿管損傷以及損傷后所至的不良結(jié)果。本節(jié)中尿道、膀胱損傷處理同上節(jié)。輸尿管并發(fā)癥概述處理如下： 輸尿管手術(shù)的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括假道形成、穿孔、斷裂、撕脫等，術(shù)后常見并發(fā)癥是輸尿管狹窄。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，輸尿管損傷發(fā)生率為4.59%。 1術(shù)中并發(fā)癥 （1）假道形成 假道形成抽回導(dǎo)絲或?qū)Ч埽业綋p傷處以上的輸尿管腔留置支架管24周術(shù)后加強(qiáng)隨訪有無輸尿管狹窄 （2）輸尿管穿孔輸尿管穿孔較小的穿孔，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)完成，可繼續(xù)手術(shù)，但術(shù)中應(yīng)降低水壓，術(shù)畢放置雙J管46周較大的穿孔，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)無法完成手術(shù)，留置導(dǎo)管于輸尿管，改開

5、放手術(shù)處理術(shù)后加強(qiáng)隨訪有無輸尿管狹窄 （3）低鈉綜合征低鈉綜合征估計(jì)手術(shù)時(shí)間不長，插入輸尿管導(dǎo)管，建立沖洗液回路，完成手術(shù)。立即利尿、急查電解質(zhì)、糾正水鹽電解質(zhì)失衡估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能完成時(shí)，放置支架引流，終止手術(shù)。 （4）輸尿管粘膜袖狀剝離輸尿管粘膜袖狀剝離停止進(jìn)鏡放置內(nèi)支架管引流12月術(shù)后加強(qiáng)隨訪有無輸尿管狹窄 （5）輸尿管斷裂或撕脫：是最嚴(yán)重的輸尿管鏡損傷并發(fā)癥。輸尿管斷裂或撕脫立即停止手術(shù)，改開放手術(shù)下段輸尿管撕脫缺損不長缺損長，不能直接吻合輸尿管膀胱吻合術(shù)中斷輸尿管撕脫輸尿管膀胱角吻合輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或與對側(cè)輸尿管吻合估計(jì)缺損斷較長，無法與膀胱或?qū)?cè)輸尿管吻合，行回腸代輸尿

6、管手術(shù)技術(shù)水平有限行輸尿管斷端引流、腎穿刺造瘺 (6)器械則斷于腔內(nèi)：比較少見。器械則斷于腔內(nèi)立即用異物鉗取出成功失敗開放手術(shù)取出 2、術(shù)后早起并發(fā)癥 （1）血尿 多由于粘膜損傷，一般不發(fā)生大出血。血尿一般出血較多適當(dāng)利尿，13天應(yīng)用止血藥，多補(bǔ)充液體 （2）發(fā)熱輸尿管鏡手術(shù)后發(fā)熱尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以備指導(dǎo)治療加強(qiáng)抗感染治療存在尿路梗阻放置雙J管及尿管成功不成功無好轉(zhuǎn)趨勢，行穿刺腎造瘺引流合并腰腹痛者行B超或CT檢查 （3）腎絞痛輸尿管鏡術(shù)后腎絞痛解痙、鎮(zhèn)痛緩解不緩解B超CT了解有無尿路梗阻留置雙J管若為結(jié)石梗阻，再次輸尿管鏡碎石取石術(shù)后留置雙J管 （4）膀胱輸尿管反流膀胱輸尿管反流留置尿管并適

7、當(dāng)延長拔管時(shí)間 3、術(shù)后晚期并發(fā)癥 輸尿管狹窄或閉鎖是輸尿管鏡手術(shù)的晚期并發(fā)癥。 嚴(yán)格的隨訪十分重要。輸尿管鏡手術(shù)后隨訪半年1年輸尿管狹窄或閉鎖狹窄段3cm下段長段狹窄中上段長段狹窄狹窄段切除端段吻合術(shù)輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)回腸代輸尿管是或自體腎移植三、MPCNL或PCNL術(shù)并發(fā)癥 MPCNL的并發(fā)癥在很大程度上是因?yàn)闆]有按照手術(shù)的原則進(jìn)行，若嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，這些并發(fā)癥是可以避免的。相關(guān)的并發(fā)癥可在穿刺建道、碎石取石、腎造瘺管的插入過程中產(chǎn)生。國外報(bào)道MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在6%41%之間。 1、術(shù)中出血 （1）穿刺建道時(shí)的出血穿刺建道時(shí)的出血調(diào)整擴(kuò)張器的深度來進(jìn)行壓

8、迫止血成功，繼續(xù)手術(shù)不成功可剝鞘內(nèi)放置大小一致的尿管并夾管10分鐘不成功放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，夾閉腎造瘺管13小時(shí)。利尿，嚴(yán)觀生命征及腰腹部情況。13小時(shí)后開放腎造瘺管，尿色轉(zhuǎn)清，7天后經(jīng)瘺道手術(shù)腹部包塊進(jìn)行性增大、血色素進(jìn)行性下降，甚至休克，立即開放手術(shù)13小時(shí)開放造瘺管，尿色或引流液顏色變化無明顯轉(zhuǎn)清，保守治療無效，在排除復(fù)雜性損傷的情況下，可行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞 （2）碎石取石時(shí)出血碎石或取石中的出血將灌注液改為冰鹽水，持續(xù)沖洗一段時(shí)間成功，繼續(xù)手術(shù)無效于鞘尿置入大小一致的尿管并夾閉10分鐘觀察是否繼續(xù)出血無效，停止手術(shù)，放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，并夾閉造瘺管13小時(shí)，嚴(yán)觀生命體征。 （3）

9、術(shù)后出血：幾乎所有病人均有不同程度出血，一般1224小時(shí)內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。若超過24小時(shí)仍無止血傾向，應(yīng)高度重視。超過24小時(shí)無止血傾向嚴(yán)觀生命征及局部情況，動(dòng)態(tài)血常規(guī)檢查，必要時(shí)B超或CT檢查出現(xiàn)腹部包塊，包塊進(jìn)行性增大，血色素進(jìn)行性下降立即行開放手術(shù)無較大血腫予DSA檢查、超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù) 2 術(shù)中損傷臨近器官 （1）胸膜損傷胸膜損傷放置腎造瘺管立即停止手術(shù)胸片了解胸腔及肺部情況，必要時(shí)行胸腔閉式引流 （2）十二指腸損傷十二指腸損傷立即停止手術(shù)，開放行十二指腸修補(bǔ)術(shù) （3）結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷經(jīng)腎造瘺管造影造影劑未進(jìn)入腹腔保守治療，12周逐步拔出腎造瘺管造影劑進(jìn)入腹腔行開放手術(shù) 3 感染MPCNL術(shù)后高熱、寒戰(zhàn)積極抗感染、支持治療，嚴(yán)觀生命征，防止感染性休克出現(xiàn)保持引流管通暢 四 PKVP術(shù)并發(fā)癥 1 出血 （1）術(shù)中出血術(shù)中出血點(diǎn)狀出血區(qū)域出血靜脈竇開放出血彌漫性滲血點(diǎn)止血、旁止血兩側(cè)止血面止血牽拉尿管壓迫止血立即靜脈推注6-氨基己酸46g (2)近期出血PKVP術(shù)后近期出血（術(shù)后7天內(nèi)）加大沖洗速度、嚴(yán)觀病情有效無效繼續(xù)加大沖洗速度、嚴(yán)觀病情，并且牽引尿管有效無效電切鏡檢查止血，必要時(shí)行開放止血 （3）遠(yuǎn)期出血PKVP術(shù)后遠(yuǎn)期出血（730天）輕度出血口服抗生素、大量飲水中、重度出血膀胱內(nèi)大量血塊膀胱內(nèi)無大量血塊電切鏡或金屬尿管清除血塊后留置三腔尿管，持續(xù)膀胱