高血壓病的用藥指導(dǎo)10485

1、高血壓病人的用藥指導(dǎo)陸梅概念高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要器官例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最后導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。病因1.遺傳因素（占40%）2.環(huán)境因素（占60%）1.飲食：高鹽飲食，低鉀、低鈣攝入，高蛋白、高脂餐，飲酒。2.精神應(yīng)激：精神緊張及腦力勞動者。3.其他因素1.體重2.避孕藥3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 發(fā)病機(jī)制引起外周阻力增加的因素包括：1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：小動脈收縮增強(qiáng)；2.腎性水鈉儲留：交感亢進(jìn)、腎小球病變等因素所致；3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS

2、）激活：A II使小動脈收縮，醛固酮導(dǎo)致鈉水儲留；4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：使血管反應(yīng)性增強(qiáng)；5.胰島素抵抗：高胰島素血癥使腎臟鈉水重吸收增加，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)?？傊?，高血壓是由多因素、多機(jī)制所致。病理1.血管壁重構(gòu)：中層平滑肌增殖和纖維化，管腔狹窄。2.心臟：左心室肥厚、擴(kuò)大，左心衰。冠心病危險因素之一。3.腦：腦缺血，腦出血4.腎臟：腎小動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，腎功能衰竭。5.視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出和出血。臨床表現(xiàn)1.癥狀：頭昏，頭痛，疲勞，鼻出血等；2.體征：血壓升高；3.惡性或急進(jìn)型高血壓：1.發(fā)病較急驟；2.舒張壓持續(xù)130mmHg；3.頭疼、視力模糊、眼底出

3、血、滲出、水腫；4.腎臟損害突出；5.預(yù)后差，常死于心、腎衰竭，腦卒中臨床表現(xiàn)4.并發(fā)癥2.高血壓腦?。?. 機(jī)制：過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)，腦血流灌注過多引起腦水腫；2. 癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐；3. 血壓升高。治療原則1.目的與原則 治療的目的是減少心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。治療原則如下：1.改善生活行為；2.降壓治療對象：1.2級以上高血壓；2.1級高血壓，改善生活行為仍不能降低者。3.血壓控制目標(biāo)：1.一般目標(biāo)值為140/90mmHg；2.合并糖尿病或腎病者，130/80mmHg；3.老年收縮期高血壓：收縮壓140150mmHg，舒張壓不低于6570mmHg治療原則2

4、.降壓藥物治療1.降壓藥物分類：利尿劑、-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑。2.降壓藥物作用特點(diǎn)1. 利尿劑：常用噻嗪類、吲達(dá)帕胺類利尿劑。通過排鈉、減少血容量、降低血管外周阻力而降壓。可作為基礎(chǔ)用藥。副作用包括引起低血鉀、代謝紊亂等。治療原則2. -受體阻滯劑：作用機(jī)制尚未完全明了，可使心排血量降低，抑制腎素釋放。特別適用于心率較快、合并心絞痛者。主要副作用是：心動過緩，加重心衰，加重氣道阻力等。3. 鈣通道阻滯劑：最常使用，包括二氫吡啶類及非二氫吡啶類，分長效和短效制劑。主要是通過阻滯細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，降低血管阻力。副作用有心率增快

5、、面部潮紅、頭疼、下肢水腫，對心力衰竭者慎用。治療原則2.降壓藥物治療2.降壓藥物作用特點(diǎn)4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：作用機(jī)制：抑制ACE血管緊張素，抑制緩激肽酶緩激肽。起效慢，降壓作用稍弱。為降壓基礎(chǔ)用藥。不良反應(yīng)：刺激性干咳，血管性水腫，腎功不全者慎用。5. 血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：作用機(jī)制：阻斷血管緊張素II受體AT1，有效阻斷緊張素II的水鈉儲溜、血管收縮和組織重構(gòu)作用。作用特點(diǎn)與ACEI相似。避免了ACEI的不良反應(yīng)。治療原則3.高血壓急癥的治療 血壓迅速升至200/130 mmHg以上，伴有重要器官的損傷者，需盡快降壓。1.降壓藥物選擇：硝普鈉，硝酸甘油。

6、2.幾種常見高血壓急癥的處理原則1. 腦出血及腦梗死：原則是實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，降壓目標(biāo)不能低于160/100mmHg。2. 急性冠脈綜合征：降低血壓，擴(kuò)張冠狀動脈，減少心肌耗氧。將收縮壓降到100mmHg左右。選用硝酸酯類、-受體阻滯劑、CCB。3. 急性左心衰：擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷，緩解肺水腫。選擇硝普鈉、硝酸甘油、利尿劑。用藥指導(dǎo)降壓藥的使用必須從較小的劑量開始，如果使用較小劑量就可將血壓控制到理想的水平，則不僅可以獲得良好的治療效果，而且可使不良反應(yīng)盡量減少。如果應(yīng)用小劑量后降壓效果不滿意，可以逐漸增加劑量來使血壓控制到良好的水平。1、為使降壓療效好又不增加副作用，一般不主張將一種藥

7、物的劑量加得過大，而是采取同時服用兩種或兩種以上的降壓藥物，每種藥物的劑量都較小，配合使用，可以起到比單用一種藥物更好的效果，而且相互之間的作用還可使副作用互相抵消，減少不良反應(yīng)。中度及中度以上的高血壓為使血壓達(dá)標(biāo)，一般都需要合用兩種或兩種以上的降壓藥物。2、為了避免高血壓對心、腦、*等器官造成損害，不僅要使血壓降至目標(biāo)水平，還要使血壓每天24小時內(nèi)都穩(wěn)定于合適的水平，不要有大的波動，尤其是不要有清晨血壓的急劇升高。為了達(dá)到這一目的，最好使用類似迪之雅這類一天只用服用一次，而降壓作用可以持續(xù)24小時的藥物。1.服用利尿劑時應(yīng)注意：平時應(yīng)少吃過咸的食物;應(yīng)用該類藥物后部分患者易出現(xiàn)血鉀低，可同時

8、服用氯化鉀片，或與迪之雅等降壓藥合用減弱副作用，平時注意吃一些含鉀量較高的食物，例如橙汁、香蕉等;按照醫(yī)生醫(yī)囑服用小劑量利尿劑，一般不會明顯影響血脂、血糖;痛風(fēng)患者使用后可能加重病情，不宜使用。2.服用受體阻滯劑時應(yīng)注意： 部分患者服用后出現(xiàn)心跳太慢，乏力，遇到這種情況應(yīng)咨詢醫(yī)生，調(diào)整用藥。平時心跳很慢或有房室傳導(dǎo)阻滯的病人不宜使用。 有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 服用該類藥物的劑量比較大時，不要突然停藥，以免出現(xiàn)病情反彈。3、鈣拮抗劑鈣拮抗劑降低收縮壓效果明顯，因此非常適用于單純收縮壓增高的患者，尤其是老年人。鈣拮抗劑在降壓中不影響血糖、血脂，高血壓合并高血脂或糖尿病的患者使用該類藥物

9、副作用小。鈣拮抗劑除降壓以外還有抗動脈硬化的效果，因此也適用于高血壓伴心絞痛、外周血管病、頸動脈粥樣硬化等的患者。服用該類藥物應(yīng)注意：一天服用多次的鈣拮抗劑可引起心率加快，如出現(xiàn)該副作用，可換用一天服用一次的長效鈣拮抗劑;常見面部發(fā)紅、頭痛，一般堅(jiān)持服用后會逐漸消失;有些患者容易出現(xiàn)下肢水腫，多數(shù)比較輕微，無需換藥;若癥狀較為明顯，可選擇迪之雅等降壓藥合用，減輕癥狀;4.、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)此類藥物適用于不同程度的高血壓，尤其是肥胖、糖尿病和心臟、*臟功能受損的高血壓患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖異?；蛱悄虿?病的高血壓患者。服用該類藥物應(yīng)注意：常見副作用是干咳，一般堅(jiān)持服用后可以減輕，如果不能忍受，可以咨詢醫(yī)生換用血管緊張素受體拮抗劑;高血鉀患者、妊娠婦女和雙側(cè)*動脈狹窄患者不宜使用。*功能不全的患者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下使用。5、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)此類藥物的適用范圍和血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑相似。它的優(yōu)