眼耳鼻喉臨床路徑

1、鼻中隔偏曲臨床路徑 一、鼻中隔偏曲臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞/鼻出血/頭痛。2.體征：鼻中隔偏曲。3.輔助檢查：內(nèi)鏡或CT檢查。有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7天。（五）

2、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測(cè)試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

3、2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.必要時(shí)送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。2.檢查和清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合較好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單適用對(duì)

4、象：第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、

5、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻竇CT 酌情行鼻功能測(cè)試長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矯正手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天（手術(shù)日）住院第36天（術(shù)后第14日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)生查房 住院

6、醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 取出鼻腔填塞物 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書(shū) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護(hù)理 鼻中隔矯正手術(shù)*術(shù)后 護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1

7、.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名老年性白內(nèi)障臨床路徑一、老年性白內(nèi)障臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為老年性白內(nèi)障（ICD10：H25.901）行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+ 人工晶體植入術(shù)（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：漸進(jìn)性視力下降；2.體格檢查：晶體出現(xiàn)混濁；眼底模糊，紅色反光黯淡。（三）治療方案的選擇依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確；2.視力低于0.5；3.征得患者及家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6天。（

8、五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：H25.901老年性白內(nèi)障疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.檢查眼壓、淚道； 2.感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；3.心電圖； 4.血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血生化（包括肝腎功能、血糖）；5.眼科A.B超+角膜曲率；6.其他根據(jù)病情需要而定：胸透或胸部X光片、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、顯然驗(yàn)光。（七）術(shù)前用藥。術(shù)前抗菌藥物眼藥水，4-6次/日，用藥2-3天。（八）手術(shù)日為入院第 2-3天。1.麻醉方

9、式：表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉； 2.手術(shù)方式：超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+ 人工晶體植入術(shù)（IOL）；3.眼內(nèi)植入物：人工晶體； 4.術(shù)中用耗品：粘彈劑、一次性手術(shù)刀、縮瞳劑、眼內(nèi)灌注液或平衡液、顯微手術(shù)縫線；5.手術(shù)用設(shè)備：顯微鏡、超聲乳化儀； 6.輸血：無(wú)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3 天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.裂隙燈檢查； 2.視力； 3.眼壓； 4.術(shù)后用藥：抗菌藥物+類固醇激素眼藥水，必要時(shí)加用非甾體類消炎眼藥水；5.預(yù)防性抗菌藥物使用第一、二代頭孢類，術(shù)后72小時(shí)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.手術(shù)后反應(yīng)較輕，病情穩(wěn)定；2.切口閉合好，前房形成；3.眼

10、壓正常，裂隙燈檢查無(wú)明顯異常，人工晶體位置良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.等待術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果；2.術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥；3.患者其他原因。二、老年性白內(nèi)障臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 老年性白內(nèi)障（ICD10：H25.901）行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+ 人工晶體植入術(shù)（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 6 天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史 體格檢查 交代病情 完成“首次病程記錄”和“住院病歷” 核實(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果正常 上級(jí)醫(yī)師

11、查房與術(shù)前評(píng)估 向患者及家屬交待術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng) 患者選擇人工晶體（IOL） 選擇手術(shù)用“粘彈劑” 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和手術(shù)眼別 實(shí)施手術(shù) 完成“手術(shù)記錄” 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科級(jí)護(hù)理 、級(jí)護(hù)理 抗菌藥物眼水點(diǎn)術(shù)眼（4次/日）臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿常規(guī) 感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 凝血功能檢查 心電圖 眼科A+B超測(cè)角膜曲率長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科級(jí)護(hù)理 、級(jí)護(hù)理 抗菌藥物眼水點(diǎn)術(shù)眼（4次/日）臨時(shí)醫(yī)囑： 明日在表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉麻醉下行 左/右眼超聲乳化人工晶體植入手術(shù) 術(shù)前30分鐘術(shù)眼滴“復(fù)

12、方脫品酰胺”或其他散瞳藥水2次 術(shù)前15分鐘術(shù)眼滴表麻藥3次長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科I級(jí)或II級(jí)護(hù)理 口服抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定主要護(hù)理工作 入院護(hù)理評(píng)估 健康教育 執(zhí)行醫(yī)囑 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前患者準(zhǔn)備 執(zhí)行醫(yī)囑 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)前沖洗結(jié)膜囊 術(shù)后心理與基礎(chǔ)護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑 術(shù)后健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）住院第6日（術(shù)后第3日）主要診療工作 檢查患者術(shù)眼 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 更換

13、敷料 完成病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況 檢查患者術(shù)眼 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 更換敷料 完成病程記錄 評(píng)估患者明日是否可以出院 上級(jí)醫(yī)師查房，確定是否可以出院，若患者可以出院，則需完成“出院記錄” 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 出具“診斷證明書(shū)”重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科I級(jí)或II護(hù)理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水 口服抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科級(jí)護(hù)理抗菌藥物+類固醇激素眼藥水 口服抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科級(jí)護(hù)理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水 口服抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院 出院帶

14、藥：抗菌藥物+類固醇激素眼藥水4次/日，持續(xù)2-3周主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情 執(zhí)行醫(yī)囑 隨時(shí)觀察患者病情 執(zhí)行醫(yī)囑 出院宣教 如果患者可以出院，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名慢性扁桃體炎臨床路徑一、慢性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）。行扁桃體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.2)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉

15、科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.癥狀：有反復(fù)發(fā)作咽痛，發(fā)熱。2.體征：扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。 行扁桃體切除術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J35.0慢性扁桃體炎疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)

16、; （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能; （3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）; （4）胸片、心電圖; （5）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：PSG檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院后2-3天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。 3.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3天。 1.根據(jù)病人的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥，可用含漱液

17、漱口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好，局部無(wú)感染征象。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。 2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。8 二、慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）行扁桃體切除術(shù)（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天 時(shí)間住院第1天住院第12天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查

18、完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 普食 患者旣往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

19、入院護(hù)理評(píng)估 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無(wú) 有 ，原因：1.2.無(wú) 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式時(shí)間住院第23天（手術(shù)日）住院第34天（術(shù)后1-2日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄，出院證明書(shū) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 扁桃體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理

20、 冷流質(zhì)飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 冷半流食或半流食 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨防主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有 ，原因：1.2.無(wú) 有 ，原因：1.2.無(wú) 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑一、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（ICD-10: H40.203）行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：

21、12.64)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)（中華眼科雜志）1.癥狀：眼痛、頭痛，惡心、嘔吐，視力下降等。2.體征：眼壓高，前房淺，結(jié)膜充血，角膜水腫，色素KP，青光眼斑，虹膜節(jié)段萎縮，前房角狹窄或關(guān)閉等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），眼科臨床指南（PPP）（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編），我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)（中華眼科雜志）1.小

22、梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過(guò)1/2圓周。2.激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2圓周，無(wú)青光眼性視神經(jīng)損害。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：H40.203原發(fā)性急性閉角型青光眼疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖，X線胸片。2.眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤(pán)情況，前房角鏡檢查。3.根據(jù)病

23、情選擇AB超、UBM、視野。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：前房形成及反應(yīng)、瞳孔狀況、濾過(guò)泡情況，結(jié)膜切口縫合情況，眼壓，視力（矯正）。2.抗菌藥物應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.高眼壓得到控制。2.前房基本恢復(fù)正

24、常。3.結(jié)膜切口愈合好，無(wú)感染征象。（十一）變異及原因分析。1.患者術(shù)前存在持續(xù)性眼壓高或眼軸短，真性小眼球等因素，容易出現(xiàn)惡性青光眼或脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，術(shù)后可能出現(xiàn)前房形成遲緩，需藥物治療甚至手術(shù)處理，導(dǎo)致住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如結(jié)膜傷口愈合不良、濾過(guò)泡滲漏、前房形成遲緩、脈絡(luò)膜滲漏、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。 3.第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼，又合并老年性白內(nèi)障，需行青白聯(lián)合手術(shù)者，不進(jìn)入路徑。4.需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。12二、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（ICD-10: H40.203）行小梁切除術(shù)(IC

25、D-9-CM-3：12.64)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 藥物處理高眼壓 初步確定手術(shù)方式和日期 眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，AB超，UBM，視野檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 手術(shù)：眼壓控制正常下盡快進(jìn)行手術(shù)治療 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師

26、查房 向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 抗菌藥物滴眼液 高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水） 口服碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺） 受體阻斷劑 a受體激動(dòng)劑 縮瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 肝腎常規(guī)，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖，胸片 眼部AB超、UBM、視野（必要時(shí)） 眼壓控制不滿意，必要時(shí)前房穿刺長(zhǎng)期醫(yī)囑：同第一日臨時(shí)醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行小梁切除術(shù) 備皮洗眼 術(shù)前1小時(shí)肌注止血針 術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī) 普食 抗菌藥物+激素眼水 非甾體類消炎藥水 散瞳劑（必要時(shí)） 口服抗菌藥物 口服腎上腺糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）

27、口服非甾體類消炎藥（必要時(shí)） 口服止血藥臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在局麻下行小梁切除術(shù)主要護(hù)理工作 病區(qū)環(huán)境介紹 入院護(hù)理評(píng)估、介紹主管醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)院相關(guān)制度介紹 飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問(wèn)題 心理與生活護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑，完成護(hù)理記錄單 指導(dǎo)患者熟悉病區(qū)環(huán)境 執(zhí)行醫(yī)囑 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題 宣教：圍術(shù)期注意事項(xiàng) 執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑 完成術(shù)前護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題病

28、情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天（術(shù)后第1日） 住院第4-5天（術(shù)后2日）住院第5-7天 （術(shù)后3-4日，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意眼壓、傷口、濾過(guò)泡、前房等情況 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 注意眼壓、傷口、濾過(guò)泡、前房等情況 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 如果出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、或惡性青光眼，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 注意眼壓、傷口、濾過(guò)泡、前房等情況 根據(jù)術(shù)后傷口、前房、濾過(guò)泡情況決定術(shù)后出院時(shí)間 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷資料 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意

29、事項(xiàng)，如：復(fù)診時(shí)間等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑： 如果濾過(guò)強(qiáng)、前房淺，必要時(shí)包扎、散瞳長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療 惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，復(fù)方托比卡安散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療 脈絡(luò)膜脫離：阿托品散瞳，復(fù)方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治療臨時(shí)醫(yī)囑： 出現(xiàn)并發(fā)癥：局部注射 如果濾過(guò)強(qiáng)，前房淺，包扎長(zhǎng)期醫(yī)囑： 出院帶藥n 抗菌藥物+激素眼水n 非甾體類消炎藥水n 必要時(shí)散瞳劑 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)康復(fù)鍛煉方法 術(shù)后用藥知識(shí)宣教 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 完成術(shù)后護(hù)理記錄單 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)康復(fù)鍛煉方法 術(shù)后用藥知識(shí)宣教 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 完成術(shù)后護(hù)理記錄單 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑 進(jìn)行出院指導(dǎo)：生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼