基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？第1頁/共39頁適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？第2頁/共39頁起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究A1C (%)8BMI (kg/m2)41-4120-40353526-40入組標(biāo)準(zhǔn)FPG (mmol/l)-7年齡(歲)18-8035-7535-7518-7530-70第3頁/共39頁起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典

2、研究A1C (%)基線特征(均值平均差)起始基礎(chǔ)治療策略前的方案飲食運(yùn)動(dòng)或12種OADs (Met，SU，格列奈類)12種OADs (聯(lián)用 Met + SU，或單用Met；至少3個(gè)月)2種OADs (聯(lián)用 Met + SU；至少1個(gè)月)OADs (除外AGIs；至少6個(gè)月)12種OADs (其中 71%為Met+SU ，11% 為SU，6%為Met；至少3個(gè)月)INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究A 1C下降幅度 (%)1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):7

3、36-42. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.第4頁/共39頁起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究A1C (%)病程 (年)基線特征(均值平均差)FPG (mmol/l)起始基礎(chǔ)治療策略前的方案飲食運(yùn)動(dòng)或12種

4、OADs (Met，SU，格列奈類)12種OADs (聯(lián)用 Met + SU，或單用Met；至少3個(gè)月)2種OADs (聯(lián)用 Met + SU；至少1個(gè)月)OADs (除外AGIs；至少6個(gè)月)12種OADs (其中 71%為Met+SU ，11% 為SU，6%為Met；至少3個(gè)月)INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究即使糖尿病病程為10年左右，A1C水平在9%左右的患者仍可選擇使用基礎(chǔ)胰島素方案第5頁/共39頁36個(gè)月后如包括基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開始更負(fù)責(zé)的胰島素治療，通常聯(lián)用1或2中非胰

5、島素制劑3個(gè)月后如未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開始三藥聯(lián)合治療 (以下藥物順序不代表選擇先后)3個(gè)月后如未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開始雙藥聯(lián)合治療 (以下藥物順序不代表選擇先后)二甲雙胍強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低無影響或減重胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒低療效 (HbA1c)低血糖體重副作用花費(fèi)療效 (HbA1c)低血糖體重副作用花費(fèi)三藥聯(lián)合治療雙藥聯(lián)合治療初始單藥治療更復(fù)雜的胰島素治療策略二甲雙胍 +SU強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)中等增加低血糖低二甲雙胍 +TZD強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低增加水腫、心衰、骨折高健康飲食、控制體重、增加體力勞動(dòng)二甲雙胍 +GLP-1受體激動(dòng)劑強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低減輕胃腸道反應(yīng)高二甲雙胍 +胰島素(多為基礎(chǔ)胰島素)最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)高增加低

6、血糖不定二甲雙胍 +DPP-4抑制劑中等風(fēng)險(xiǎn)低無影響少見高二甲雙胍 +SU+二甲雙胍 +TZD+二甲雙胍 +DPP-4抑制劑+二甲雙胍 +GLP-1受體激動(dòng)劑+二甲雙胍 +胰島素 (通常為基礎(chǔ)胰島素)+或或或或或或或或或或或或TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素胰島素 (每日多劑)TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素SUTZD胰島素SUTZD胰島素TZDDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑第6頁/共39頁第7頁/共39頁u選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療適宜人群常用篩選指標(biāo)為A1C和FPG水平A1C多在7.5-11%之間，F(xiàn)PG6.7mmol/L者即可考慮加用基礎(chǔ)胰島素以FPG高

7、水平者更為多見，平均值在9.5-13.0mmol/L之間u選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療的適宜時(shí)機(jī)最早在單藥控制血糖不佳即可考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示最常見二甲雙胍聯(lián)用磺脲類失效后加用甘精胰島素，可有效、安全控制血糖水平指南推薦二甲雙胍控制血糖失效后即可加用基礎(chǔ)胰島素第8頁/共39頁如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？第9頁/共39頁起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長(zhǎng)效胰島素 (起始劑量10 IU或0.2 IU/kg)每日常規(guī)檢測(cè)空腹血糖 (指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平70-130mg/dl)。如果空腹血糖10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進(jìn)

8、行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。如果發(fā)生低血糖，或空腹血糖3.9mmol/l (70 mg/dl),則應(yīng)睡前劑量減少4 IU或10% (以可減量更多的方案為準(zhǔn))2-3個(gè)月后A1C7%否是每3個(gè)月進(jìn)行一次A1C檢測(cè)否如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平 (3.9-7.2 mmol/l 70-130mg/dl)，則須對(duì)午餐前、晚餐前和睡前血糖進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，酌情按照如下方案進(jìn)行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達(dá)到目標(biāo)水平午餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加速效胰島素晚餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加NPH或午餐時(shí)添加速效胰島素睡前血糖水平不達(dá)

9、標(biāo)者：建議晚餐時(shí)添加速效胰島素3個(gè)月后A1C7%是復(fù)查餐前血糖，若仍未達(dá)標(biāo)，則可能需要進(jìn)一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達(dá)標(biāo)，則須檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖并調(diào)節(jié)餐前速效胰島素添加治療第10頁/共39頁第11頁/共39頁起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究原OAD方案沿用 *沿用Met，停用 SU沿用MetSU換藥 沿用，SU換藥 沿用* 可酌情減少OAD劑量以避免低血糖發(fā)生； 先前OAD方案中的磺脲類 (SU)替換為格列美脲 3或4mg； 先前OAD方案中的SU替換為等劑量格列美脲INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究第12頁/共3

10、9頁1.胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用（1）基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。（2）使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(Kgd)。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。（3）如3個(gè)月后空腹血糖控制理想組HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。第13頁/共39頁第14頁/共39頁第15頁/共39頁如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？第16頁/共39頁起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究FPG控制 *目標(biāo) (mmol/l)

11、平均年齡(歲)平均病程(年)* 多針對(duì)平均年齡約60歲左右，平均病程年的患者INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究第17頁/共39頁治療前后FPG(mmol/L)治療前后A1C(%)空腹血糖 (FPG, mmol/L)A1C (%)1234512345第18頁/共39頁第19頁/共39頁如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？第20頁/共39頁第21頁/共39頁10 IU起始，每周調(diào)整，直至FPG 下列情況除外：前一周內(nèi)任何時(shí)間測(cè)得血糖，則不再增加胰島素劑量；前一周內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重低血糖或測(cè)得血糖，應(yīng)減少胰島素的日劑量2-4 IU。前兩天

12、自我監(jiān)測(cè)的空腹血糖平均值10.0mmol/L (180mg/dL)7.8-9.9mmol/L (140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L (120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L (100-119mg/dL)調(diào)整劑量（IU/日）+8+6+4+2第22頁/共39頁起始劑量3天 2 U3天3天3天3天 2 U 2 U 2 U 2 UA1C 7%首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：FBG100mg/dl, 劑量增加 2U時(shí)間劑量(U/天)*如果連續(xù)3天FBG180mg/dl, 劑量增加 4U第23頁/共39頁患者比例 (%)確證血糖水平 56 mg/dL確證血糖水平 70 mg/dL夜間

13、確證血糖水平 56 mg/dL方案1方案2方案38040060203鐘不同的甘精胰島素劑量調(diào)整方案（目標(biāo)FPG100mg/dL）l方案1（每1天增加1單位，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加1IU甘精胰島素用藥l方案2（每3天增加2IU，目標(biāo)FPG100mg/dL, 即“123方案”） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加2IU甘精胰島素用藥l方案3（周劑量調(diào)整方案，即“2-4-6-8”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU第24頁/共39頁方案1方案2方案3010203040503種不同的甘精胰島

14、素劑量調(diào)整方案（目標(biāo)FPG100mg/dL）l方案1（每1天增加1單位，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加1IU甘精胰島素用藥l方案2（每3天增加2IU，目標(biāo)FPG100mg/dL, 即“123”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加2IU甘精胰島素用藥l方案3（周劑量調(diào)整方案，即“2-4-6-8”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU第25頁/共39頁起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究INSIGHT1研究LANMET2研究APOLLO3研究Treat-to-Target4研究終點(diǎn)維持劑量 (IU)空

15、腹血糖控制目標(biāo) (mmol/l)單位體重維持劑量(IU/kg)終點(diǎn)A 1C水平 (%)第26頁/共39頁u最新學(xué)術(shù)指南推薦起始基礎(chǔ)胰島素治療的血糖目標(biāo)設(shè)定應(yīng)為FPG 6.1mmol/lu基礎(chǔ)胰島素的劑量調(diào)整方案包括“111”方案、123方案和“2-4-6-8”周調(diào)整方案，匯合分析顯示，最佳方案優(yōu)選“穩(wěn)步推進(jìn) 123方案”u積極基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整至每單位體重維持劑量0.4 IU/kg多可幫助糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)第27頁/共39頁起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？第28頁/共39頁時(shí)間A1C未達(dá)標(biāo)A1C未達(dá)標(biāo), 空腹血糖達(dá)標(biāo)，餐后血糖8.8mmol/L(160mg/dL)飲食與運(yùn)動(dòng)口服單藥或聯(lián)合治療

16、基礎(chǔ)胰島素1次/天(劑量?jī)?yōu)化)基礎(chǔ)胰島素+1針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動(dòng)最大的一餐前)基礎(chǔ)胰島素+2針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動(dòng)最大的兩餐前)基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)速效胰島素第29頁/共39頁起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長(zhǎng)效胰島素 (起始劑量10 IU或0.2 IU/kg)每日常規(guī)檢測(cè)空腹血糖 (指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平70-130mg/dl)。如果空腹血糖10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進(jìn)行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。如果發(fā)生低血糖，或空腹血糖3.9mmol/l (70 mg/dl),則應(yīng)睡前劑量減少4 IU或10% (

17、以可減量更多的方案為準(zhǔn))2-3個(gè)月后A1C7%否是每3個(gè)月進(jìn)行一次A1C檢測(cè)否如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平 (3.9-7.2 mmol/l 70-130mg/dl)，則須對(duì)午餐前、晚餐前和睡前血糖進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，酌情按照如下方案進(jìn)行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達(dá)到目標(biāo)水平午餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加速效胰島素晚餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加NPH或午餐時(shí)添加速效胰島素睡前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議晚餐時(shí)添加速效胰島素3個(gè)月后A1C7%是復(fù)查餐前血糖，若仍未達(dá)標(biāo)，則可能需要進(jìn)一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達(dá)標(biāo)，

18、則須檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖并調(diào)節(jié)餐前速效胰島素添加治療第30頁/共39頁更靈活低中高方案復(fù)雜性靈活性更好更差非胰島素方案基礎(chǔ)胰島素單藥(常規(guī)與口服藥聯(lián)用)預(yù)混胰島素2次/日基礎(chǔ)胰島素+1劑 (餐時(shí)給藥)速效胰島素注射基礎(chǔ)胰島素+2劑 (餐時(shí)給藥)速效胰島素注射注射次數(shù)13+2第31頁/共39頁P(yáng)remix-2572名2型糖尿病患者確證2年以上30-80歲2-3種OAD過去1年中使用胰島素7.5%隨機(jī)分組期：A1C7%BMI7%的患者比例2.觀察60周時(shí)A1C7%較基線的變化情況目前OAD方案1個(gè)月停用SU，其他OAD繼續(xù)應(yīng)用A1C7%A1C7%A1C7%3-6個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月甘精胰島素+2種

19、口服藥MET和/或TZD甘精胰島素+2種口服藥MET和/或TZD甘精胰島素+1針賴谷胰島素MET和/或TZD甘精+1針賴谷MET或TZD甘精+2針賴谷MET或TZD甘精+3針賴谷MET或TZDN=191門冬胰島素30 Bid+二甲雙胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD）N=192N=189第32頁/共39頁Circles=PM2, squares=G+1, triangles=G+3. *p0.05, *p0.01,*p0.001; G+1 vs. PM2. #p0.05, #p0.01, #p0.001; G+3 vs. PM2. p0.05; G+1 vs.G+3. BL, baselin

20、e.治療時(shí)間 (周)治療時(shí)間 (周)A1C均值 (%) 空腹血糖水平 (mmol/l) All-to-Target研究：一項(xiàng)入組588名血糖控制不佳 (A1C7.0%，基線均值 %)的 2型糖尿病患者，隨機(jī)分組分別接受預(yù)混胰島素 (PM-2組)、甘精胰島素+01次餐時(shí)胰島素(G+1組)和甘精胰島素+03次餐時(shí)胰島素(G+3組)治療60周，評(píng)估療效與安全性。甘精胰島素組較預(yù)混胰島素組FPG水平降低更為顯著甘精胰島素組與預(yù)混胰島素組A1C水平降低相似終點(diǎn)FPG值 (mmol/l)p值PM-2組7.93.6G+1組6.73.20.0005G+3組6.83.00.0002終點(diǎn)A1C值 (%)PM-2組7.21.37G+1組7.11.68G+3組7.01.21第33頁/共39頁Wk60Wk48Wk36Wk24Wk12基礎(chǔ)加0-1針餐時(shí)預(yù)混胰島素低血糖事件(BG50mg/dl)發(fā)生率第34頁/共39頁Circles=PM2, squares=G+1, triangles=G+3. *p0.05, *p0.01,*