公立醫(yī)院績效工資分配制度改革的思考與建議

1、公立醫(yī)院績效工資分配制度改革的思考與建議 【摘要】隨著醫(yī)院改革的深化，與醫(yī)務(wù)人員積極性和增強(qiáng)醫(yī)院競爭力密切相關(guān)的薪酬績效改革制度改革成為了亟需解決的問題，公立醫(yī)院實施績效工資制是我國分配體制的一項重大改革，是醫(yī)院實施收入分配制度改革的重要內(nèi)容，該項改革設(shè)計的科學(xué)合理與否，落實過程是否能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，直接關(guān)系到公立醫(yī)院改革的整體成敗。本文就績效工資的含意，績效工資改革的現(xiàn)狀，存在問題 思考和建議等方面進(jìn)行闡述。 【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；績效工資；改革；建議 【中圖分類號】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-194-02 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐

2、漸深入，新醫(yī)改方案的出臺，醫(yī)療衛(wèi)生體系將日趨完善。按照國務(wù)院的要求，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機(jī)制，公立醫(yī)院運行要遵循公益性和社會效益原則，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效地調(diào)動和激勵醫(yī)務(wù)人員的積極性。所以，如何建立新型的績效工資考核分配制度，加強(qiáng)績效管理，是醫(yī)院面I臨的新課題，是每個醫(yī)院管理者必須考慮和解決的一個重要問題。 1 績效工資的含義 績效工資（Performance Related Pay，簡稱PRP），又稱績效加薪、獎勵工資或與評估掛鉤的工資（Appraisal Related Pay），是以職工被聘上崗的工作崗位為主，根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小

3、、勞動強(qiáng)度和環(huán)境優(yōu)劣確定崗級，以企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益和勞動力價位確定工資總量，以職工的勞動成果為依據(jù)支付勞動報酬，是勞動制度、人事制度與工資制度密切結(jié)合的工資制度。 對于中國來說是一個新話題，但對于美國來說卻是老調(diào)重彈。在2006年國家在事業(yè)單位推行的崗位績效工資制度中，績效工資是重要的、活的組成部分。在2006年開始的事業(yè)單位收入分配制度改革中，國家規(guī)定，事業(yè)單位實行崗位績效工資制度。崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼四部分組成。其中績效工資可以理解為： 1.1 績效工資的本來含義：從本義上說，績效工資應(yīng)是根據(jù)對員工的工作成績、勞動效率等方面的綜合考核評估來分配的獎勵性工資，主要體

4、現(xiàn)員工的實績和貢獻(xiàn)。其基本特征是將員工的薪酬收入與個人業(yè)績掛鉤。 1.2 績效工資的理論界定：根據(jù)馬克思的勞動價值論，績效工資主要是根據(jù)工作人員的凝固勞動來支付工資，是典型的以成果論英雄，以實際的、最終的勞動成果確定工作人員薪酬的工資制度。從成本理論來說，績效工資主要屬于維持成本的范疇。 1.3 績效工資的主要構(gòu)成：根據(jù)人事部、教育 部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的講話精神，績效工資包括取消年終一次性獎金后一個月基本工資的額度以及地區(qū)附加津貼等，一般由基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資構(gòu)成。前者以崗位聘任為基礎(chǔ)，包括崗位性津貼、生活性補(bǔ)貼等項目；后者以工作業(yè)績?yōu)榛A(chǔ)，可包括超工作量獎勵、業(yè)績獎勵和特殊貢獻(xiàn)獎勵等項目。

5、各單位還可根據(jù)實際情況和需要，設(shè)立團(tuán)隊績效工資。 1.4 績效工資的分配政策：績效工資分配必須以科學(xué) 的績效考核制度為基礎(chǔ)。當(dāng)前，國家對績效工資分配的指導(dǎo)性規(guī)定是：“事業(yè)單位在核定的績效工資總量內(nèi)，按照規(guī)范的程序和要求，自主分配”；“根據(jù)單位類型實行不同的管理辦法”；堅持正確的分配導(dǎo)向，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀拔尖人才傾斜。 1.5 績效工資分配的基本原則：（1）為單位的主要任務(wù)和重大發(fā)展目標(biāo)服務(wù)的原則；（2）以按勞分配為主，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的原則；（3）效率優(yōu)先，兼顧公平的原則；（4）向關(guān)鍵崗位、一線崗位和優(yōu)秀拔尖人才傾斜的原則。 2 醫(yī)院績效工資分配的考核指標(biāo) 作為醫(yī)院激勵機(jī)制重要組成部分的績效

6、工資應(yīng)發(fā)揮著經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，指標(biāo)制定得是否科學(xué)合理，直接關(guān)系到所要激勵與抑制的方向是否正確，關(guān)系到科室之間利益分配是否公平。醫(yī)院各科室之間的收入、成本差別很大，有些科室成本低，收入高；有些科室成本高，工作量大，但收入很低。如果都按同一比例來核算，會導(dǎo)致各科室績效收入相差甚遠(yuǎn)，付出同樣的勞動，但得到報酬卻相差很大，員工的工作積極性會受到很大打擊。這樣也造成醫(yī)院重視收入高、效益好的科室發(fā)展，對效益不好的科室很少投入，或者取消這樣的科室，不利于衛(wèi)生事業(yè)的健康全面發(fā)展。醫(yī)院不同于企業(yè)單位，企業(yè)以追求利潤最大化為目的，特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)院作為特殊行業(yè)，主要為社會提供醫(yī)療服務(wù)，滿足人們不同的就醫(yī)需要，

7、更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社會效益。在制定考核指標(biāo)時，要根據(jù)工作實際，結(jié)合各科業(yè)務(wù)具體情況，廣泛聽取員工意見， 向收入不高，但工作量很大，社會又非常需要的科室傾斜，以體現(xiàn)他們的勞動價值，鼓勵其工作積極性，全面滿足社會就醫(yī)需要。根據(jù)績效工資所要實現(xiàn)的不同目的，主要可分以下幾類重要指標(biāo)： 2.1 效益類指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)著重衡量所規(guī)定的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)是否已經(jīng)實現(xiàn)，成本控制是否超標(biāo)，從而測量工作量和強(qiáng)度大小，以追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化。該類指標(biāo)是反映醫(yī)院各核算單位經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵指標(biāo)，主要用人均效益來加以衡量。該指標(biāo)是在各核算單位進(jìn)行全成本核算的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作人員數(shù)量加以計算得出。 2.2 質(zhì)量類指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是技術(shù)性指

8、標(biāo)，主要根據(jù)相關(guān)醫(yī)療項目要求來評定。該類指標(biāo)設(shè)立的目的是解決社會效益的導(dǎo)向問題，可以參考選擇的指標(biāo)有：醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制和環(huán)境衛(wèi)生、精神文明建設(shè)、綜合治理和財經(jīng)管理等，以科控為主，實行自控、科控、院控的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量。 2.3 效率類指標(biāo)。效率指標(biāo)主要考核資源的使用情況，以追求醫(yī)院資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率的最大化。該類指標(biāo)是反映各核算單位工作負(fù)荷情況的指標(biāo)，可按各科的工作特性、風(fēng)險、技術(shù)等相關(guān)因素制定各科各項工作的基本分值及相關(guān)的系數(shù)，計算出各科的工作量分值。一般情況下，病區(qū)科室可參考選擇收治病人數(shù)、實際占用床日數(shù)；醫(yī)技部門可參考選擇檢查人次數(shù)；門診系統(tǒng)可參考門診診療人次、門診小手術(shù)次數(shù)

9、、急救出車次數(shù)。在實際操作中，對于檢查人次數(shù)的計算，可根據(jù)各科室的具體情況制定標(biāo)準(zhǔn)定額，采取用金額折算來解決統(tǒng)一口徑的問題。 2.4 單項否決類指標(biāo)。可以根據(jù)考核目標(biāo)的需要來設(shè)置，主要應(yīng)包括藥品比例、欠費管理等。 3 醫(yī)院績效工資改革的現(xiàn)狀和存在問題 3.1 現(xiàn)行績效工資分配體制不適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)院實際運轉(zhuǎn)機(jī)制。根據(jù)馬克思主義基本經(jīng)濟(jì)理論觀點，要促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展，其上層建筑生產(chǎn)關(guān)系一定要適應(yīng)生產(chǎn)力的發(fā)展。 不可否認(rèn)現(xiàn)階段我國絕大部分醫(yī)院的運轉(zhuǎn)經(jīng)費客觀上來源是通過自主經(jīng)營，增收節(jié)支得來的，政府直接投入非常少?？梢赃@樣說，一定程度上現(xiàn)在醫(yī)院的運轉(zhuǎn)模式就是企業(yè)的運轉(zhuǎn)模式，它存在市場，存在競爭，存在服務(wù)，

10、如何在醫(yī)療服務(wù)市場競爭中立于不敗之地，就需要醫(yī)院有很好的績效分配機(jī)制，只有這樣，它才能更好地調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高技術(shù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，更好地廣大患者服務(wù)。而現(xiàn)在績效分配辦法是基礎(chǔ)性績效占60%，相當(dāng)于固定工資，數(shù)值比原來（只大約占職工年平均收入的25%）大大增加；獎勵性績效占40%，是活工資，數(shù)值比原來（占大約職工年平均收入的75%）大大減少。另外，還實行每個單位績效工資總量控制原則，原則上醫(yī)院年度工作量大小與醫(yī)院績效工資總量多少無關(guān)。如果收治病人多了，工作量大了，如果醫(yī)院有收支結(jié)余，管理者想合理多發(fā)一些獎勵性績效工資，醫(yī)院還要上交調(diào)節(jié)金；如果收治病人少了，工作量小了，職工年平均績

11、效工資基本不少。這樣醫(yī)院管理者用于提高職工工作積極性的空間被壓縮了，也就是說績效工資不能真正體現(xiàn)績效，存在轉(zhuǎn)向吃大鍋飯和平均主義傾向，不利于有效管理，不利于調(diào)動積極性，不利于醫(yī)院發(fā)展。從實施效果來看，在市級大醫(yī)院，部分科室工作人員積極性受到挫傷，存在做多做少一個樣，原來加班加點為患者服務(wù)的積極性減少甚至消失。在社區(qū)醫(yī)院，由于各種客觀原因，原來還有收治病人的積極性，但實施績效工資后，由于大鍋飯不同程度出現(xiàn)，以人手不足、技術(shù)水平不夠、風(fēng)險太大這些為理由推諉病人的現(xiàn)象時有發(fā)生。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，給院長管理帶來相當(dāng)大的難度，政府也極不愿意看到，患者群眾也極不滿意，一定程度上這樣的改革結(jié)果是“多輸”的局面

12、，說到底，造成這種結(jié)果的原因是我們的績效工資改革分配體制不適應(yīng)運轉(zhuǎn)機(jī)制造成的。 3.2 分配模式?jīng)]有真正與醫(yī)生收入多少脫鉤。不管實行什么分配模式，如果其不能適應(yīng)運轉(zhuǎn)模式，就不是一種好的分配模式。現(xiàn)在實施的績效分配制度，原則上有效益類、效率類、質(zhì)量類和單項否決等指標(biāo)，但實施起來非常困難。絕大數(shù)醫(yī)院的經(jīng)費來源沒變，仍然靠自收自支，自負(fù)盈虧的經(jīng)營模式來運轉(zhuǎn)。管理者為保證醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，只能在醫(yī)院內(nèi)部實施以效益類指標(biāo)為主的分配模式，也就是說，分配還是與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。這種市場化的管理模式為“藥品回扣、開單提成”埋下溫床，導(dǎo)致出現(xiàn)“大處方”平均住院費用不斷上升等不合理現(xiàn)象的出現(xiàn)。要扭轉(zhuǎn)這一局面，徹底

13、鏟除醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的溫床，使醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)切實惠及于民，就必須使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入與提供的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)總量等值起來。 3.3 勞務(wù)價值技術(shù)貢獻(xiàn)不能得到體現(xiàn)與尊重。醫(yī)生是一類高技術(shù)、高風(fēng)險、高壓力的職業(yè)，無論在哪個國家，醫(yī)生都是一個圣神的職業(yè)。人們之所以尊重醫(yī)生，是因為生命至高無上。沒有醫(yī)生，就沒有生命的延續(xù)；尊重醫(yī)生，就是尊重生命。但在實際診療過程中，醫(yī)生提供的技術(shù)性、服務(wù)性勞動的勞務(wù)價值卻往往被忽略。例如做一個闌尾炎手術(shù)，需要好幾個醫(yī)生護(hù)士配合，純手術(shù)費在一二類醫(yī)院分別為600和480元，實在太低，連成本都不夠，怎么能體現(xiàn)醫(yī)生價值。醫(yī)改要深入推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員的積極性是必須要重中之重

14、考慮的要素之一。新的分配體制應(yīng)從引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)務(wù)人員最大能力地發(fā)揮個人技術(shù)價值這一點出發(fā)，全身心為患者服務(wù)，從一定意義上說，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動性的好壞關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的好壞，關(guān)系到改革結(jié)果的好壞。 4 思考建議 4.1 分配方式一定要適應(yīng)運轉(zhuǎn)模式，要符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)特殊性，不搞一刀切，體現(xiàn)勞動貢獻(xiàn)、技術(shù)、風(fēng)險等因素。健康事業(yè)是人類社會第一大最重要的民生事業(yè)，要體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，要有利于調(diào)動職工積極性，要有利于吸引人才投身到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)中來。 4.2 徹底改革醫(yī)院現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”運轉(zhuǎn)模式，建立真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的醫(yī)院收費價格機(jī)制，才能實現(xiàn)以工作質(zhì)量和數(shù)量為主

15、要指標(biāo)的績效考核制度。現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)院也試點公立醫(yī)院改革的藥品零差價政策，醫(yī)院的技術(shù)性、服務(wù)性收費標(biāo)準(zhǔn)得到了小幅提高，這些舉措雖然小幅度調(diào)整了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，但還未徹底扭轉(zhuǎn)甚至斬斷醫(yī)藥之間的利益鏈。醫(yī)務(wù)人員的價值還未得到真正的認(rèn)可與體現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，一般醫(yī)院的藥品收入占到總收入的40%左右，其中不合理用藥、價格虛高等不合理現(xiàn)象占到50%，也就是說，醫(yī)院總收入中的20%是由于運轉(zhuǎn)模式不合理而轉(zhuǎn)嫁到患者身上或者醫(yī)保基金的不合理費用，醫(yī)院沒有得到任何有用價值，假如把20%這部分費用用于提高技術(shù)性、服務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)生收入與之付出的技術(shù)性、服務(wù)性醫(yī)療服務(wù)數(shù)量掛鉤，另外從嚴(yán)、從重控制藥品不合理使用現(xiàn)象發(fā)生，降低藥價虛高現(xiàn)象，擠壓虛高水分，斬斷醫(yī)藥之間的不適當(dāng)利益鏈，這樣的分配模式能實現(xiàn)醫(yī)生真正價值的回歸，使醫(yī)生收到全社會應(yīng)有的尊重，還能扭轉(zhuǎn)