醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

1、醫(yī)療安全 ( 不良 ) 事件報告制度 ( 試行 )第一條為增強全院醫(yī)務(wù)人員的風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件和安全隱患，達到防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例 和醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定，特制定本制度。第二條醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。第三條本規(guī)定適用于對全院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件管理，但藥品不良反應/ 事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內(nèi)感染個案報告應按特定的報告表格和程序上

2、報。第四條等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4 個等級：級事件（警告事件） 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。級事件（臨界錯誤事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務(wù)。第五條職責（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。2、負責落實醫(yī)療安全（不良）事件

3、的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。（二）職能部門1、指派專人負責收集本部門相關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，每月對本部門所有安全（不良）事件匯總并報醫(yī)務(wù)科。2、對上報的相關(guān)醫(yī)療安全 （不良）事件進行了解和溝通，作出初步分析，并在10 個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。（三） 醫(yī)務(wù)科1、指派專人負責收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門

4、或科室討論并提出改進建議，必要時報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或院辦公會討論。4、負責對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。5、負責對全院醫(yī)療安全（不良）事件匯總、上報（網(wǎng)上直報）。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會1、每季度討論提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。第六條報告的原則（一） 級和級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務(wù)院 醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定執(zhí)行。（二） 、級事件醫(yī)院采取鼓勵員工、患者及家屬主動和免責

5、方式報告，對所報告的醫(yī)療安全 （不良）事件實行保密和公開性，保密是指對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。公開是指醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。第七條報告程序（一）、級事件報告要求1、報告流程：醫(yī)護人員或值班人員科主任相關(guān)職能部門負責人分管領(lǐng)導院長2、報告時限：原則上要求24 48h 內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時先口頭或電話上報告，再填報醫(yī)療安全（不良）事

6、件報告表。3、相關(guān)職能部門接到報告后立即組織相關(guān)人員調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。4、涉及藥物不良反應、院內(nèi)感染、輸血反應的實行雙重填報。5、醫(yī)療安全（不良）事件報告表最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案。（二）、級事件報告要求1、醫(yī)護人員或值班人員科主任相關(guān)職能部門負責人分管院領(lǐng)導2、報告時限：原則上要求在5 個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并提交至相關(guān)職能部門。3、相關(guān)職能部門定期匯總、分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施。4、醫(yī)療安全（不良）事件報告表最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案。第八

7、條保障措施（一）醫(yī)院鼓勵不良事件免責報告，鼓勵患者及家屬參與不良事件的報告。對主動報告并防止醫(yī)療安全事故發(fā)生者，院方根據(jù)情況予以一定的經(jīng)濟獎勵。（二）醫(yī)務(wù)科每季度對全院的醫(yī)療安全 （不良） 事件報告進行匯總、分析，公示處理結(jié)果，提出持續(xù)改進措施，并跟蹤處理、整改意見的落實情況。（三）當事人或科室在醫(yī)療安全（不良） 事件發(fā)生后未及時上報或隱瞞不報，但及時處處置，視情節(jié)輕重給予科室扣質(zhì)控分，個人 100 2000 元的處罰。如因未及時上報或隱瞞不報由此對患者造成造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔，予當事人或科室相應的處理。（四）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按院方醫(yī)

8、療糾紛處罰辦法執(zhí)行。（五）每年由院醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵。第九條本制度自公布之日起執(zhí)行。岳陽市一人民醫(yī)院2013年 6月10 日附件 1醫(yī)療安全（不良）事件報告分類1、 提供何種服務(wù)時發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運、住院、門診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、計劃免疫、服務(wù)項目不明、其它。2 、所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：信息傳遞錯誤藥品管理醫(yī)師判定意見護理判定意見醫(yī)技判定意見口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其

9、它信息與傳遞藥品準備錯誤藥品用法調(diào)配與管理種類皮下注射肌肉注射靜脈注射動脈注射周圍靜脈滴注中心周圍靜脈滴注外用口服直腸內(nèi)用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它用法內(nèi)服藥調(diào)配與管理外用藥調(diào)配與管理注射藥調(diào)配與管理血液制劑管理其它抗腫瘤（細胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查手術(shù)麻醉產(chǎn)科其它處置導管插入急救處置實施輸血開顱開胸開腹心臟四肢內(nèi)窺鏡下眼、耳、鼻口腔其它局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入 +靜脈全身麻醉其它經(jīng)陰道分娩剖腹產(chǎn)會陰切開分娩產(chǎn)鉗牽引分娩人工流產(chǎn)人工輔助生殖其它血液凈化放射線治療核醫(yī)學治療化學治療康復治療針灸按摩其它中

10、心靜脈導管插入周圍靜脈導管插入動脈導管插入靜脈導管插入支氣管導管插入導尿管插入胸腔導管插入腹腔導管插入膀胱造痿導管血液凈化回路導管腦室引流導管插入其它氣管插管氣管切開心臟除顫診療醫(yī)療設(shè)施 / 設(shè)備導管/ 介入口腔胸外心臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處置其它門診急診住院健康檢查其它人工呼吸機氧氣吸入裝置人工心肺機主動脈反博裝置血液凈化裝置內(nèi)窺鏡電刀輸血器（加壓泵）輸液泵注射泵除顫裝置心電圖儀超聲診斷裝置吸引裝置電療裝置康復治療裝置超聲聚焦治療裝置熱療裝置放射線治療裝置監(jiān)護儀床邊電解質(zhì) / 生化檢測裝置血氣分析裝置其它醫(yī)療裝置中心靜脈導管周圍靜脈導管動脈導管靜脈導管心臟血管介入肺血管內(nèi)介入神經(jīng)系統(tǒng)血管介入

11、腹腔臟器血管內(nèi)介入腎臟血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入其它口腔義齒根管治療標本采集檢查內(nèi)窺鏡醫(yī)學影像口腔填充物其它血標本尿標本便標本痰標本體液標本其它標本心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查負荷運動檢查肌電圖檢查肺功能檢查電生理檢查其它檢查上消化道內(nèi)窺鏡下消化道內(nèi)窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡尿道內(nèi)窺鏡腹腔內(nèi)窺鏡胸腔內(nèi)窺鏡關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡其它內(nèi)窺鏡X 線透視一般攝影斷層攝影CT、 MRI功能檢查檢查護理血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它普通體格檢查核醫(yī)學檢查糖耐量檢查病理檢查其它氣管內(nèi)吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣排尿排便康復活動搬運、轉(zhuǎn)運沐浴其它進食經(jīng)口進食經(jīng)胃管道進食經(jīng)

12、造瘺管道進食其它方式其它情況院內(nèi)活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運電梯自動扶梯放射防護其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護理記錄文件影像記錄文件營養(yǎng)記錄文件康復記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄文件患者授權(quán)委托記錄文件病危、病重、死亡通知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī) / 指南 / 操作規(guī)有，但未執(zhí)行程有，過時未更新有，更新未培訓未建立其它3 、所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況 ：a) 信息傳遞與接受1) 正確信息，傳遞與接受錯誤2) 正確信息，信息傳遞與接受延遲3) 正確信息，信息傳遞與接受不準確4) 錯誤信息 / 或傳遞錯誤5) 信息傳遞與接受其它錯誤形式b)

13、治療1) 患者選擇錯誤2) 部位選擇錯誤3) 器材選擇錯誤4) 其它選擇錯誤c) 方法 /技術(shù)1) 遺忘，未治療2) 中止3) 延期4) 時間錯誤5) 過程順序錯誤6) 不必要的治療7) 滅菌 / 消毒錯誤8) 體位錯誤9) 其它診療錯誤10) 誤吸11) 誤咽12) 其它d) 藥品調(diào)劑分發(fā)1) 多給藥2) 少給藥3) 重復發(fā)藥4) 配伍禁忌5) 發(fā)藥時機錯誤6) 拿錯處方7) 其它8) 用藥速度過快9) 用藥速度過慢10) 其它用藥速度錯誤11) 用法 / 途經(jīng)錯誤12) 取藥對象錯誤13) 用藥劑量錯誤14) 未核對藥品15) 其它16) 調(diào)劑管理17) 重量錯誤18) 規(guī)格錯誤19) 包

14、裝錯誤20) 數(shù)量錯誤21) 違規(guī)調(diào)劑22) 其它23) 與說明書不一致24) 發(fā)藥時錯誤告知患者25) 過期藥品26) 血液制劑 ABO不符合27) 其它錯誤28) 異物混入29) 細菌污染30) 混合錯誤31) 包裝破損32) 其它33) 裝錯藥袋34) 藥袋破損35) 藥袋說明錯誤36) 藥袋無說明37) 藥品丟失38) 其它調(diào)劑錯誤e) 輸血1) 輸血前檢驗項目未執(zhí)行2) 未輸入3) 血型錯誤4) 配型錯誤5) 輸錯患者6) 放射線照射錯誤7) 記錄錯誤8) 其它f) 器械使用1) 設(shè)置錯誤2) 無電源3) 條件設(shè)置錯誤4) 故障5) 修理狀態(tài)6) 停止運行7) 操作失控8) 漏電/觸

15、電9) 未接地10) 未定期檢修11) 未行劑量檢測12) 違反操作規(guī)程13) 其它g) 導管操作1) 靜點滴漏 / 滲2) 導管脫落3) 導管斷裂4) 連接錯誤5) 未連接6) 錯誤速度7) 三通方向錯誤8) 導管閉塞9) 導管內(nèi)異物10) 混入空氣11) 其它h) 醫(yī)學技術(shù)檢查1) 檢查人員無資質(zhì)2) 患者識別錯誤3) 方法 / 技巧錯誤4) 技術(shù)不熟練5) 有禁忌癥6) 無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7) 使用“計量”檢測不合格設(shè)備8) 標本采集時機錯誤9) 標本采集儲存錯誤10) 采集標本破損11) 采集標本丟失12) 采集標本不合格13) 未抗凝14) 標識錯誤15) 部位識別錯誤

16、16) 非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容17) 試劑管理18) 分析儀器 / 準備19) 檢查儀表 / 準備20) 圖像編碼錯誤21) 信息記錄錯誤22) 記錄信息丟失23) 計算機系統(tǒng)故障24) 結(jié)果傳遞錯誤25) 結(jié)果報告丟失26) 結(jié)果未報告27) 造影劑過敏反應28) 患者病情意外變化29) 無應急搶救藥械30) 需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行31) 未執(zhí)行“危急值”報告制32) 其它i) 基礎(chǔ)護理1) 摔倒2) 墜床3) 誤吸4) 誤咽5) 誤食6) 其它7) 禁食 / 禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8) 行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行9) 其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行10) 約束固定無醫(yī)囑11) 約束固定未告知12) 約束固定

17、后未做到觀察病情13) 其它14) 錯誤獲取15) 延遲16) 遺忘17) 行動在先，未通告18) 其它錯誤行動19) 患者自帶藥品忘服忘注射自帶藥品用完帶藥未告知醫(yī)師其它20) 患者自動出院21) 患者自行留宿院外22) 未告知院方的其它行動j) 營養(yǎng)與飲食1) 飲食類別錯誤2) 未按醫(yī)囑用餐3) 數(shù)量錯誤4) 未按醫(yī)囑禁食5) 未按醫(yī)囑禁水6) 未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行7) 腸道內(nèi)灌注給食錯誤8) 其它k) 物品運送1) 延遲2) 遺忘3) 丟失4) 破損5) 未按急需急送6) 品種規(guī)格錯誤7) 其它l) 放射安全1) 放射線泄漏2) 放射性物品丟失3) 未行防護4)誤照射5)其它m)診療記錄

18、1)診療記錄丟失2)應記錄而未記錄3)記錄內(nèi)容失實4)涂改記錄內(nèi)容5)無資質(zhì)人員書寫記錄6)其它n)知情同意1)知情告知不準確2)未行知情告知3)未告知先簽字同意4)告知與書面記錄不一致5)未行簽字同意6)其它o)設(shè)備設(shè)施1)停止運行2)故障3)損壞4)違規(guī)操作5)其它4、與當事人可能相關(guān)的因素：確認觀察診斷/判斷知識/經(jīng)驗技能/處置確認不認真確認錯誤沒有執(zhí)行確認程序其它觀察不仔細沒有進行觀察其它經(jīng)驗不足判斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它知識儲備不足應用知識有誤應急經(jīng)驗不足其它技術(shù)不成熟技術(shù)應用有誤未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準的技術(shù)未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)無技術(shù)操作常規(guī)非授權(quán)技術(shù)不具備資質(zhì)其它報告/匯報錯誤報告報告不準確未報告報告時機不當其它身體狀態(tài)睡眠不足體力不足連續(xù)夜間加班服用鎮(zhèn)靜劑患病其它心理狀態(tài)過度緊張恐懼同事間不和 / 糾紛思想不集中工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇其它人員配合 / 協(xié)調(diào)醫(yī)師與護理人員之間配合/ 協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/ 協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與管理人員之間配合/ 協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與后勤人員之間配合/ 協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師之間配合 / 協(xié)調(diào)有誤護士與后勤人員之間配合/ 協(xié)調(diào)有誤護士與醫(yī)技人員之間配合/ 協(xié)調(diào)有誤護士之間