國(guó)家工業(yè)遺產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)

1、附件國(guó)家工業(yè)遺產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)遺產(chǎn)名稱：申請(qǐng)單位：所屬地區(qū)：申報(bào)日期：年月日工業(yè)和信息化部印制1填寫(xiě)須知1. 填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2. 本申請(qǐng)書(shū)需用黑色筆書(shū)寫(xiě)或電子方式填寫(xiě)，要求字跡清楚。3. 申請(qǐng)單位填寫(xiě)遺產(chǎn)所有權(quán)人。4. 申請(qǐng)聲明末尾務(wù)請(qǐng)申請(qǐng)單位法人代表簽名，并加蓋單位公章。5. “工業(yè)類(lèi)別”參考國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)代碼索引填寫(xiě)代碼，精確到中類(lèi)（如：水泥、石灰和石膏制造業(yè)，則填寫(xiě) C301，涉及工業(yè)類(lèi)別較多的，可逐項(xiàng)填寫(xiě)）。6. 本申請(qǐng)書(shū)所有填報(bào)項(xiàng)目頁(yè)面不足時(shí)，可另附頁(yè)面。7. 所填事項(xiàng)中涉及授權(quán)、委托、批準(zhǔn)、獲獎(jiǎng)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，需附相關(guān)佐證材料。2申請(qǐng)聲明1

2、. 本單位自愿向工業(yè)和信息化部提出國(guó)家工業(yè)遺產(chǎn)申請(qǐng)。2.本單位自愿遵守工業(yè)和信息化部有關(guān)工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)利用的要求及相關(guān)文件規(guī)定。3.本單位承諾妥善管理該工業(yè)遺產(chǎn)，定時(shí)監(jiān)控保存狀況，及時(shí)采取保護(hù)加固和修復(fù)措施。4.本單位自愿提供工業(yè)遺產(chǎn)監(jiān)督、管理所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。5.本單位所提供的申請(qǐng)表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，否則愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)單位法人代表（簽名）：（申請(qǐng)單位蓋章）年月日3一、國(guó)家工業(yè)遺產(chǎn)申報(bào)項(xiàng)目推薦表申請(qǐng)單位遺產(chǎn)名稱遺產(chǎn)地址工業(yè)類(lèi)別建成年代申請(qǐng)單位遺部門(mén)名稱產(chǎn)相關(guān)管理負(fù)責(zé)人部門(mén)情況聯(lián)系方式（固話）（手機(jī)）遺產(chǎn)核心物項(xiàng)（ 1. 車(chē)間、作坊、廠房、礦場(chǎng)、倉(cāng)庫(kù)、碼頭橋梁道路等

3、生產(chǎn)儲(chǔ)運(yùn)設(shè)施，與之相關(guān)的附屬生活服務(wù)設(shè)施及其他構(gòu)筑物等；2. 機(jī)器設(shè)備、生產(chǎn)工具、辦公用具、生活用具、歷史檔案、商標(biāo)徽章及文獻(xiàn)、手稿、影像錄音、圖書(shū)資料等。）（以上內(nèi)容需附相關(guān)圖片材料，要求詳見(jiàn)第五部分附件圖片（一）核心物項(xiàng)）區(qū)域范圍（遺產(chǎn)本體及周?chē)鷦澏▽?shí)施保護(hù)的區(qū)域）4遺產(chǎn)所在地人民政府意見(jiàn)（央企下屬企業(yè)可不填此欄）（加蓋公章）年月日省級(jí)工業(yè)和信息化主管部門(mén)、有關(guān)中央企業(yè)集團(tuán)公司總部意見(jiàn)（加蓋公章）年月日備注5二、遺產(chǎn)項(xiàng)目?jī)r(jià)值描述（一）歷史價(jià)值 （遺產(chǎn)項(xiàng)目的建成年代、發(fā)展歷程；在中國(guó)工業(yè)發(fā)展進(jìn)程或行業(yè)發(fā)展中的地位和作用；與特定人物及事件關(guān)系等）（二）科技價(jià)值 （遺產(chǎn)項(xiàng)目在當(dāng)時(shí)社會(huì)生產(chǎn)條件下的

4、行業(yè)影響力、技術(shù)水平等典型特征；推動(dòng)技術(shù)變革、行業(yè)發(fā)展進(jìn)程中的重要性、創(chuàng)新性及獨(dú)特性；對(duì)當(dāng)時(shí)形成崇尚科學(xué)技術(shù)的人文社會(huì)環(huán)境的貢獻(xiàn)等）（三）社會(huì)價(jià)值 （遺產(chǎn)項(xiàng)目當(dāng)時(shí)的管理制度及管理模式的主要特點(diǎn)和創(chuàng)新性；對(duì)當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響力；所反映的時(shí)代特性和社會(huì)風(fēng)貌；對(duì)當(dāng)時(shí)就業(yè)或社會(huì)福利的貢獻(xiàn)和作用；社區(qū)或企業(yè)對(duì)其具有的社會(huì)認(rèn)同和歸屬感）（四）藝術(shù)價(jià)值 （遺產(chǎn)項(xiàng)目生產(chǎn)、生活設(shè)施與周邊環(huán)境所構(gòu)成的工業(yè)景觀的體量、造型、材質(zhì)、色彩等工業(yè)美學(xué)品質(zhì)；規(guī)劃、設(shè)計(jì)、工程對(duì)特定時(shí)期工業(yè)風(fēng)貌的影響；對(duì)工業(yè)審美發(fā)展的貢獻(xiàn)）三、遺產(chǎn)項(xiàng)目保護(hù)利用工作基礎(chǔ)（一）遺產(chǎn)項(xiàng)目保存現(xiàn)狀 （歷次維修、改造情況；核心物項(xiàng)的完整程度，重建、

5、修復(fù)及保存狀況；相關(guān)檔案記錄）（二）遺產(chǎn)項(xiàng)目管理制度 （本地政府、相關(guān)部門(mén)及申報(bào)單位已出臺(tái)的涉及工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的有關(guān)法律法規(guī)、政策、標(biāo)6準(zhǔn)以及資金、項(xiàng)目支持等情況）（三）保護(hù)利用工作成效（相關(guān)工作機(jī)制情況；相關(guān)保護(hù)利用政策措施執(zhí)行情況及效果；保護(hù)利用的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益）四、遺產(chǎn)項(xiàng)目保護(hù)利用工作計(jì)劃申報(bào)國(guó)家工業(yè)遺產(chǎn)需編制保護(hù)利用工作計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容： 3-5 年內(nèi)工業(yè)遺產(chǎn)項(xiàng)目保護(hù)利用的指導(dǎo)思想、主要原則、目標(biāo)和任務(wù)、工作機(jī)制、相關(guān)保障措施等。五、附件圖片（一）核心物項(xiàng)紙質(zhì)版申報(bào)書(shū)應(yīng)包含遺產(chǎn)項(xiàng)目核心物項(xiàng)的現(xiàn)狀與歷史對(duì)比照片，并附保存現(xiàn)狀年代信息、物項(xiàng)歷史名稱和現(xiàn)狀名稱等說(shuō)明。（二）產(chǎn)權(quán)證明材料紙質(zhì)版申報(bào)書(shū)應(yīng)包含能證明遺產(chǎn)所有權(quán)歸屬的證明材料。（三）其他證明材料紙質(zhì)版申報(bào)書(shū)可包含其他證明材料。主要指與遺產(chǎn)項(xiàng)目相關(guān)的重要?dú)v史文獻(xiàn)、書(shū)面材料；工業(yè)景觀、產(chǎn)品、工具、7文化活動(dòng)以及保護(hù)利用活動(dòng)場(chǎng)景，并附文字說(shuō)明；能證明其價(jià)值的所獲得的榮譽(yù)、獎(jiǎng)勵(lì)、認(rèn)證、科學(xué)研究成果證明以及其他資料。以上電子版圖片需統(tǒng)一編號(hào)，jpg格式，像素不低于350dpi 。六、視頻資料（U 盤(pán)）為了真實(shí)展現(xiàn)遺產(chǎn)項(xiàng)目的整體概況，所包含核心