小兒腹瀉液體療法的教學(xué)設(shè)計及技巧

1、名師精編優(yōu)秀教案小兒腹瀉液體療法的教學(xué)設(shè)計及技巧1教材分析現(xiàn)行的兒科教材有關(guān)內(nèi)容和編排順序增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)難度。首先，小兒液體療法理論 章節(jié)和小兒腹瀉實際運用章節(jié)是分開編寫的，小兒液體療法在前，小兒腹瀉在后，中間隔開 了3章內(nèi)容，缺乏連貫性，不利于學(xué)生形成一個完整性系統(tǒng)性的知識體系。所以教學(xué)時，先 講授小兒腹瀉，緊接著再講授小兒液體療法。其次，教材中直接寫出溶液張力的大小，如1/2張，學(xué)生不清楚是如何計算出來的，該如何理解2。氯化鉀溶液靜脈點滴一般稀釋成0.20.3%， 只有此原則要求，無配制舉例3。這也影響到學(xué)生對教材內(nèi)容的理解，所以在教學(xué)中要把這些內(nèi)容補(bǔ)充講授。2學(xué)情分析中等職業(yè)衛(wèi)校的生源

2、一般都是中考的落榜生，還有一些學(xué)生甚至都沒念完初中，文化基 礎(chǔ)較薄弱，化學(xué)方面知識不扎實。學(xué)生來到中職衛(wèi)校的第一學(xué)年雖然在生理課程上學(xué)習(xí)了溶 液滲透壓、血漿滲透壓、三種不同性質(zhì)脫水概念等相關(guān)內(nèi)容，但學(xué)得也不好。所以這些相關(guān) 知識也給學(xué)生得補(bǔ)上，為小兒液體療法的授課做好鋪墊。3教學(xué)設(shè)計與技巧3.1導(dǎo)入腹瀉典型病例，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與興趣患兒，2歲。因嘔吐、腹瀉3天就診入院。大便10余次/日，嘔吐67/次日，就診時精 神萎靡，口唇較干，眼窩、前囟明顯凹陷，哭有淚，皮膚彈性較差，四肢稍涼。查：體重10kg, 血鈉123mmol/L,血鉀2.8mmol/L。臨床診斷為小兒腹瀉，中度等滲性脫水并低鉀血

3、癥。該患 兒第1天如何靜脈補(bǔ)液？3.2靜脈補(bǔ)液方案大框架3.2.1輕度、中度脫水一一補(bǔ)液二步法（見表1）3.2.2重度脫水一一補(bǔ)液三步法（見表2）3.2.3運用所學(xué)的補(bǔ)液二步法解決病例問題（表3）3.3定量（見表1、表2）確定第一天的補(bǔ)液總量，即補(bǔ)多少溶液。包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。 根據(jù)脫水程度決定。3.4定性確定補(bǔ)液的種類，即補(bǔ)什么溶液。重點是確定累積缺失量所用溶液的種類。表1補(bǔ)液二步法疋量定性定速等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水第1步：累積損失量1/2總量1/2張液（2:3:1 液）2/3張液（4: 3: 2液）1/31/5液（1:24液）812小時第2步：繼續(xù)損失量+生理需

4、要量1/2總量1/31/4張液1216小時H旦 總量輕度脫水90 120ml/kg中度脫水12 150ml/kg重度脫水150 180ml/kg表2補(bǔ)液三步法疋量定性定速等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水第1步：擴(kuò)容20ml/kg<300ml2:1液2:1液2:1液半1小時第2步：累積損失量1/2總量一擴(kuò)容量1/2張液(2:3:1 液)2/3張液(4 : 3: 2 液)1/31/5液（1:24液）（812）-（半1）小時第3步：繼續(xù)損失量+生理需要量1/2總量1/31/4張液1216小時H旦 總量輕度脫水90 120ml/kg中度脫水12 150ml/kg重度脫水150 180ml/kg滴數(shù)

5、（滴/分）=補(bǔ)液量（ml） X15滴/ml/時間（分）表3中度脫水補(bǔ)液二步法疋里定性定速第1步：累積損失量10X130X1/2 = 650ml2/3張液（4 : 3： 2 液）9 小時，約 650X15/(9 X60)=18 滴/分第2步：繼續(xù)損失量+生理需要量10X130X1/2 = 650ml1/31/4張液15 小時，約 650X15/(15 X50)=11 滴/分總量10X130 = 1300ml341 溶液海水是什么？血漿有什么成份？由學(xué)生討論，從而認(rèn)識溶液是由溶質(zhì)和溶劑組成。溶液濃度可用百分比濃度、滲透壓、張力來表示，醫(yī)學(xué)上常用滲透壓或張力表示。（1）溶液滲透壓或張力，是指溶質(zhì)對水

6、的吸引力，溶質(zhì)量越多，滲透壓、張力越高，就好比是地球?qū)θ说奈σ粯?。?）血漿滲透壓，是指血漿中電解質(zhì)和蛋白對水的吸引力，即晶體滲透壓和膠體滲透壓。（3 ）理解液體的張力。臨床上用于液體治療的溶液滲透壓高低是以血漿滲透壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)，血漿滲透壓的正常范圍是280320mmol/L，醫(yī)學(xué)上定為張等滲液咼滲液備注非電解質(zhì)溶液5%葡萄糖10%葡萄糖不計張力電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉10%氯化鈉計張力1.4%碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉表4非電解質(zhì)溶液和電解質(zhì)溶液力1張。在此范圍內(nèi)的溶液為等滲溶液；低于此范圍 的溶液為低滲溶液；高于此范圍的溶液為高滲溶液 4。3.4.2常用溶液及配制（1 ）非電解質(zhì)溶液和電解質(zhì)

7、 溶液。（見表4） （2）混合溶液組成與張力計算。（見表5）混合溶液組成張力計算配制舉例0.9%氯化鈉5%葡萄糖1.4%碳酸氫鈉2:1液21(2+1) / (2+1)= 10.9%氯化鈉200ml+5%碳 酸氫鈉28ml1:1液111/ (1+1)= 1/20.9%氯化鈉100ml+5%葡 萄糖100ml1:24液1241/ (1+2 4) = 1/3 1/50.9% 氯化鈉 100ml+5%葡 萄糖200400ml4:3:2 液432(4+2) / (4+3+2) = 2/30.9%氯化鈉400ml+5%葡表5混合溶液組成與張力計算萄糖300ml+5%碳酸氫鈉56ml2:3:1 液231（2

8、+1） / （2+3+1） = 1/20.9% 氯化鈉 200ml+5%葡 萄糖300ml+5%碳酸氫鈉 28ml混合溶液張力計算公式：混合溶液張力=（0.9%氯化鈉份數(shù)+1.4%碳酸氫鈉份數(shù)）/溶液總份數(shù)例：配制2:1液300ml，需要0.9%氯化鈉、5%碳酸氫鈉分別多少 ml?0.9%氯化鈉=300X2/3 = 200ml, 1.4%碳酸氫鈉=300X1/3 = 100 ml,由于臨床上沒有現(xiàn)成的1.4%碳酸氫鈉，都是用5%碳酸氫鈉稀釋3.5倍配成。5%碳酸氫鈉=1.4%碳酸氫鈉ml數(shù)/3.5 = 100/3.5 = 28ml3.4.5累積損失量的補(bǔ)液種類（見表6）即補(bǔ)什么溶液。根據(jù)脫水性

9、質(zhì)決定。所謂的脫水性質(zhì)就是丟失體液時失鈉與失水比例?？梢园讶N不 同性質(zhì)脫水與生活中學(xué)生較熟悉的食物聯(lián)系起來。把細(xì)胞外液比喻作一鍋綠豆湯，把細(xì)胞外液中的鈉比作 綠豆，把血鈉濃度比作是綠豆湯均勻濃度。綠豆湯久置后，綠豆會沉積于鍋底。丟失體液就相當(dāng)于是我們 要用勺子舀出綠豆湯，綠豆和水量都減少了。低滲性脫水是失鈉 失水，血鈉130mmol/L，就好比是從鍋底舀出綠豆湯，舀出的綠豆比水多，綠豆湯變稀了；高滲性脫水是失鈉失水，血鈉150mmol/L,就好比是從上面舀出綠豆湯，舀出的水多綠豆多，綠豆湯變稠了；等滲性脫水是失鈉=失水，血鈉130150mmol/L ,就好比是充分?jǐn)噭蚝笤僖ǔ鼍G豆湯，舀出的綠

10、豆和水的比例一樣，綠豆湯稀稠度沒變。通過做這樣的生動具體的 實物比喻，這三種抽象的深奧的不同性質(zhì)脫水就會變得通俗易懂，化難為易，同學(xué)們很快就掌握。融入這 樣的教學(xué)技巧，極大地活躍了課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。表6補(bǔ)液種類脫水性質(zhì)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水失鈉：失水失鈉=失水失鈉失水失鈉 失水血鈉濃度（mmol/L）130150<130>150補(bǔ)鈉：補(bǔ)水補(bǔ)鈉=補(bǔ)水補(bǔ)鈉補(bǔ)水補(bǔ)鈉 補(bǔ)水補(bǔ)液種類1/2張液（1:1液或2： 3: 1）2/3張液（4:3:2 液）1/3 1/5（1:24液）3.5定速確定補(bǔ)液速度，即補(bǔ)多快。（見表1、表2）3.6補(bǔ)堿輕中度酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液后可以糾正，如未糾

11、正或重度酸中毒，需另補(bǔ)堿性液體，具體方 法可依據(jù)COCP的測定結(jié)果計算5。先給計算量的一半，余下的酌情給予。3.7補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀不同于補(bǔ)鈉，要遵守補(bǔ)鉀原則。（1）不宜過早：即見尿補(bǔ)鉀；（2）不宜過多：全日 補(bǔ)鉀量一般為100300mg/kg;（3）不宜過濃：靜滴濃度 0.3%，即100ml液體中加入10%氯 化鉀最多3ml。計算公式：10%氯化鉀最多量（ml）=（ 0.3%X液體量）/10%。（ 4）含鉀液 體絕對禁止靜脈推注；（5）速度不宜過快：全日補(bǔ)鉀時間不少于 68小時；（6）能口服者, 盡量口服。（7）糾正低鉀一般需要46日。4總結(jié)在教學(xué)設(shè)計時，筆者充分考慮了學(xué)生的實際情況，本著教學(xué)內(nèi)容由易到難的教學(xué)原則， 采用了執(zhí)果溯因法和點面結(jié)合法，對授課內(nèi)容的順序作了如下的調(diào)整：病例導(dǎo)入一一靜脈補(bǔ) 液方案（面）一一病例的補(bǔ)液方案一一溶液及其配制（點）。這樣的設(shè)計，可使學(xué)生帶著“問 題”學(xué)習(xí)，在相對短的時間內(nèi)就聽懂學(xué)懂了補(bǔ)液方案大框架，增