107濟(jì)南糖尿病綜合目標(biāo)管理

1、2 2型糖尿病綜合控制目標(biāo)型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑和高血糖的治療路徑管慶波管慶波山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所新時(shí)代的開啟，新問題的面對新時(shí)代的開啟，新問題的面對19231923年年, ,胰島素進(jìn)入臨床胰島素進(jìn)入臨床上市當(dāng)年即有上市當(dāng)年即有75007500位醫(yī)師對位醫(yī)師對2 2萬萬5 5千例糖尿病患者使用了該藥千例糖尿病患者使用了該藥胰島素發(fā)現(xiàn)和上市后胰島素發(fā)現(xiàn)和上市后 醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為糖尿病可以徹底治愈了醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為糖尿病可以徹底

2、治愈了但是但是, , 糖尿病并沒有被終結(jié)糖尿病并沒有被終結(jié)糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al.

3、 Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥將不再是一個(gè)重大的公共健康難題將不再是一個(gè)重大的公共健康難題第第64屆屆ADA大會(huì)大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主獎(jiǎng)得主Brownlee博士博士糖尿病：糖尿?。?121世紀(jì)的世紀(jì)的跨學(xué)科難題跨學(xué)科難題Genes DIABETESEnvironment Heredi

4、ty / biological factors Cultural factors Emotional / behavioral factorsWorkplaces and InactivityPast 50 years - shift from manual to sedentary employmentObesity Genes vs. EnvironmentGenes vs. Environment “Genetics loads the gunthe environment “Genetics loads the gunthe environment pulls the trigger.

5、”pulls the trigger.”高血糖高血糖血脂異常血脂異常高血壓高血壓高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 炎癥炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙脂肪肝脂肪肝2005. American College of Physicians.簡簡直是一場噩夢直是一場噩夢 環(huán)境因素環(huán)境因素多吃多吃少動(dòng)少動(dòng)應(yīng)激應(yīng)激等等高血脂遺傳因素遺傳因素 胰島胰島、細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷 胰島素抵抗胰島素抵抗高血壓高血壓糖尿病糖尿病氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激炎癥炎癥血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷高尿酸高尿酸高血脂高血脂心腦血管疾心腦血管疾病病脂肪肝脂肪肝肥胖肥胖尿尿mAlb糖尿病與肥胖糖尿病與肥胖中國中國2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)血糖血糖

6、空腹空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹非空腹10mmol/l(180mg/dl)10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)HbA1c(%)7 7血壓血壓(mmHg)(mmHg)130/80130/80HDL-C(mmol/l)HDL-C(mmol/l)男性男性1.01.0（40mg/dl40mg/dl）女性女性1.31.3（50mg/dl50mg/dl）TG(mmol/l)TG(mmol/l)1.7(150mg/dl)1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)LDL-C(mmol/l)未合并冠心

7、病未合并冠心病2.6(100mg/dl)2.6(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.8(70mg/dl)1.8(70mg/dl)體重指數(shù)體重指數(shù)24242010版中國2型糖尿病防治指南12 In the past, few children and adults were In the past, few children and adults were overweight.overweight. But, today, obesity is epidemic!But, today, obesity is epidemic!19702008Obesity 2005 IDF 代謝綜合征定

8、義的全球共識中心性肥胖代謝綜合征的核心因素15Obesity is a Risk Factor for Obesity is a Risk Factor for Type 2 Diabetes in MenType 2 Diabetes in MenAdapted from Chan JM et al. Diabetes Care 1994; 17: 961-9Multivariate adjustedrelative risk of type 2 diabetes0102030405020% fall in total mortality30% fall in diabetes relate

9、d deaths40% fall in obesity related deathsBlood pressurefall of 10mmHg systolic and 20mmHg diastolic pressureDiabetes50% fall in fasting glucoseLipids10% dec. total cholesterol15% dec. in LDL30% dec. in triglycerides8% inc. in HDLJung 1997Obesity treatmentObesity treatment PreventionPrevention Goals

10、 of treatmentGoals of treatment DietDiet ExerciseExercise Behavior modificationBehavior modification Drug TherapyDrug TherapySpecific DrugsSpecific DrugsDrugs on the horizonDrugs on the horizon Surgical therapySurgical therapyDietary changesDietary changesThree regular meals dailyThree regular meals

11、 dailyLow fat, low sugar choicesLow fat, low sugar choicesMin. 5 portions fruit and vegMin. 5 portions fruit and vegAvoidance “empty calories”Avoidance “empty calories”Reduce snacking between mealsReduce snacking between mealsMinimise alcohol intakeMinimise alcohol intakeDedicated place to eat, not

12、in the Dedicated place to eat, not in the car, 20 min. between courses, car, 20 min. between courses, smaller portionssmaller portionsEating should still be pleasurableEating should still be pleasurableActivity changesActivity changes30 minutes each day30 minutes each dayBrisk walking, swimming, gym

13、?Brisk walking, swimming, gym?Leave the car at homeLeave the car at homeWalk children to schoolWalk children to schoolAvoid lifts, use the stairsAvoid lifts, use the stairsGet off the bus a stop earlyGet off the bus a stop earlyFormalised exercise schemesFormalised exercise schemesMake activity a no

14、rmal part of Make activity a normal part of lifelifeBest form of exercise?Best form of exercise?Fat bloke my arseMedical management of obesity Energy equation: wt stability when calories in = calories out Can therefore reduce by decreasing intake and/or increasing expenditure of calories全面控制血糖全面控制血糖

15、全面全面HbAHbA1C1C餐后餐后血糖血糖空腹空腹血糖血糖血糖血糖波動(dòng)波動(dòng)中國中國2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)血糖血糖空腹空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹非空腹10mmol/l(180mg/dl)10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)HbA1c(%)7 7血壓血壓(mmHg)(mmHg)130/80130/80HDL-C(mmol/l)HDL-C(mmol/l)男性男性1.01.0（40mg/dl40mg/dl）女性女性1.31.3（50mg/dl50mg/dl）TG(mmol/l)TG

16、(mmol/l)1.7(150mg/dl)1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病未合并冠心病2.6(100mg/dl)2.6(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.8(70mg/dl)1.8(70mg/dl)體重指數(shù)體重指數(shù)24242010版中國2型糖尿病防治指南HbA1cHbA1c并非反映血糖的全部并非反映血糖的全部Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008 血糖波動(dòng)：急性血糖變化激活氧化應(yīng)激，直接導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙餐后血糖：心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素HbA1c空腹血糖：作為胰島素抵抗的直觀標(biāo)

17、準(zhǔn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)JAMA.2006;295:1681-1687.血糖波動(dòng)性越高氧化應(yīng)激損傷越明顯血糖波動(dòng)性越高氧化應(yīng)激損傷越明顯MAGE, mg/dL020406080100120140160P0.001尿8-isoPGF2排泄速率 （pg/mg 肌酐） 120010008006004002000MAGE與8-isoPGF2高度相關(guān)糖尿病的血糖控制患者教育是優(yōu)化糖尿病管理的始動(dòng)因素患者教育是優(yōu)化糖尿病管理的始動(dòng)因素Patient CARE飲食飲食運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)藥物藥物血糖血糖監(jiān)測監(jiān)測患者患者教育教育優(yōu)化優(yōu)化管理管理Patient CARE通過教育通過教育改善生活方式改善生活方式通過教育通過教育增加用藥合

18、理性增加用藥合理性通過教育通過教育提高血糖監(jiān)測依從性提高血糖監(jiān)測依從性2010版中國2型糖尿病防治指南留給內(nèi)分泌醫(yī)生的心痛！1998UKPDS2008ADVANCEACCORD2000Steno2VADT結(jié)果P=0.1210年5年8年，13年20036.25年UKPDS，ADVANCE，VADT等，2型糖尿病強(qiáng)化血糖控制的研究：微血管病變顯著改善大血管事件均未出現(xiàn)顯著性差異。強(qiáng)化組全因死亡高于常規(guī)組（ ACCORD ）嚴(yán)重低血糖與心血管事件的增加有關(guān)3.5年20年UKPDS UKPDS 結(jié)束結(jié)束1010年后隨訪結(jié)果年后隨訪結(jié)果HbA1cHbA1c的變化的變化UKPDS resultsprese

19、ntedMean (95%CI)磺脲類/胰島素 vs. 常規(guī)治療AB Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20 早期血糖控制所帶來的后逸效應(yīng)(Legacy Effect )強(qiáng)化治療 (磺脲類/胰島素)顯著減少大血管微血管事件綜合終點(diǎn) 19972007任何與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)RRR:12%9% P: 0.029 0.040 微血管疾病RRR: 25%24% P: 0.00990.001心梗RRR:16%15% P: 0.0520.014全因死亡RRR:6%13% P: 0.440.007 1 Rury R. Holman e

20、t al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20 UKPDS結(jié)束10年后隨訪結(jié)果 在試驗(yàn)后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可觀察到微血管疾病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)下降，以及出現(xiàn)心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)的顯著下降UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: UKPDS結(jié)束10年后隨訪結(jié)果帶來的臨床啟示DCCTDCCT與與UKPDSUKPDS的經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-

21、853 .UKPDS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%） 54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C 水平(%)1008060402005 6 7 8 9 1011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100 病人年強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化血糖治療有效，但是以低血糖為代價(jià)VADTVADT：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素Risk ratioP valueRRP值對心血管有益對心血管有害研究心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果EASD2008年會(huì) VADT研究中，嚴(yán)重低血糖是全因死亡、心血管死亡

22、及心血管事件的危險(xiǎn)因素ADA2009年公布：HRHRP P全因死亡全因死亡6.3706.3700.00010.0001心血管死亡心血管死亡3.7263.7260.01170.0117心血管事件心血管事件1.8801.8800.040.04低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -26

23、0240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病史全部患者一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處“ “” ”Hypoglycemia in diabetesHypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Cryer PE et al. Diabetes

24、Care.2003 June;26Diabetes Care.2003 June;26（6 6）:1902-1912.:1902-1912.Cryer PE 低血糖預(yù)防三部曲低血糖預(yù)防三部曲p將SMBG作為血糖管理的一部分及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖pIDF2007餐后血糖管理指南推薦:胰島素治療的患者每天至少進(jìn)行3次SMBG個(gè)體化治療，對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層選擇安全的降糖藥物自我血糖監(jiān)測（SMBG）p老年患者p病程長，已出現(xiàn)并發(fā)癥p低血糖病史p基線血糖水平高p心血管高危因素 積極的血糖控制積極的血糖控制早期開始血糖達(dá)標(biāo)治療，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，早期開始血糖達(dá)標(biāo)治療，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，反而有長期益處反而有長期

25、益處目標(biāo)目標(biāo)個(gè)體化，血糖質(zhì)和量個(gè)體化，血糖質(zhì)和量低血糖低血糖 觀察時(shí)間更長能否收益觀察時(shí)間更長能否收益1515年？年？ 多因素干預(yù)控制多因素干預(yù)控制多個(gè)研究引發(fā)的思考多個(gè)研究引發(fā)的思考人們也許忽視了一個(gè)重要的信息，即該人群的大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并非始于血糖升高，而是始于胰島素抵抗。換言之，是在糖尿病發(fā)生幾年甚至十幾年前心血管事件就已經(jīng)明顯增加。糖尿病的到來只不過是使之雪上加霜。只依靠降血糖來避免心血管事件不說是本末倒置，至少可說是不得要領(lǐng) 。Ramlo-Halsted BA et al. Primary Care. 1999;26:771-789.Steno-2研究：探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病1

26、60名2型糖尿病患者N=80N=80平均隨訪7.8年后續(xù)隨訪至13年常規(guī)治療綜合因素強(qiáng)化治療|綜合因素強(qiáng)化治療:改善生活方式和藥物治療（控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林二級預(yù)防心血管事件）|主要復(fù)合終點(diǎn)事件：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、血管再通術(shù)、截肢術(shù)Gaede P. Engl J Med. 2003;348:383-93.多因素綜合控制可有效降低多因素綜合控制可有效降低CVDCVD風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡 STENO-2STENO-2及其隨訪研究及其隨訪研究常規(guī)治療強(qiáng)化治療終點(diǎn)評估微血管病變大血管病變4 years8 yearsn=80n=80n=160微血管病變大血

27、管病變4 years8 years13 years13 years死亡率死亡率STENO-2隨訪隨訪13年結(jié)果年結(jié)果: : 多重危險(xiǎn)干預(yù)顯著降低多重危險(xiǎn)干預(yù)顯著降低CVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合 CV 死亡、非致死性心梗、 CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)N Engl J Med 2008;358:580-91.隨訪時(shí)間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P0.001任何心血管事件的累計(jì)發(fā)生率（%）隨訪時(shí)間（年）累計(jì)死亡率（%）STENO-2隨訪隨訪13年結(jié)果年結(jié)果: : 多重危險(xiǎn)干預(yù)顯著降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)多重危險(xiǎn)干預(yù)顯著降低全因死亡風(fēng)

28、險(xiǎn)N Engl J Med 2008;358:580-91.常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.02綜合綜合危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大 N Engl J Med 2007;356:2388-98治療治療風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素其它其它冠心病死亡減少（冠心病死亡減少（%）美國，美國，1968-761968-76新西蘭，新西蘭，1974-811974-81新西蘭，新西蘭，1978-851978-85美國，美國，1980-901980-90IMPACT IMPACT 蘇格蘭，蘇格蘭，1975-941975-94IMPACT IMPACT 新西蘭，新西蘭，1982-93198

29、2-93IMPACT IMPACT 英格蘭和威爾士，英格蘭和威爾士，1981-1981-20002000IMPACT IMPACT 美國，美國，1980-20001980-2000IMPACT IMPACT 芬蘭，芬蘭，1972-921972-92IMPACT IMPACT 芬蘭，芬蘭，1982-971982-97糖尿病治療需關(guān)注的方面糖尿病治療需關(guān)注的方面 血糖管理血糖管理 糖尿病相關(guān)代謝紊亂糖尿病相關(guān)代謝紊亂 心血管疾病危險(xiǎn)因素心血管疾病危險(xiǎn)因素n降糖藥物本身降糖以外的作用降糖藥物本身降糖以外的作用 環(huán)境因素環(huán)境因素多吃多吃少動(dòng)少動(dòng)應(yīng)激應(yīng)激等等高血脂遺傳因素遺傳因素 胰島胰島、細(xì)胞損傷細(xì)胞

30、損傷 胰島素抵抗胰島素抵抗高血壓高血壓糖尿病糖尿病氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激炎癥炎癥血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷高尿酸高尿酸高血脂高血脂心腦血管疾心腦血管疾病病脂肪肝脂肪肝肥胖肥胖尿尿mAlb糖尿病與高血壓糖尿病與高血壓中國中國2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)血糖血糖空腹空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹非空腹10mmol/l(180mg/dl)10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)HbA1c(%)7 7血壓血壓(mmHg)(mmHg)130/80130/80HDL-C(mmol/l)HDL-C(mmol/l

31、)男性男性1.01.0（40mg/dl40mg/dl）女性女性1.31.3（50mg/dl50mg/dl）TG(mmol/l)TG(mmol/l)1.7(150mg/dl)1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病未合并冠心病2.6(100mg/dl)2.6(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.8(70mg/dl)1.8(70mg/dl)體重指數(shù)體重指數(shù)24242010版中國2型糖尿病防治指南糖尿病與高血壓糖尿病與高血壓 糖尿病的常見伴發(fā)或并發(fā)癥，占糖尿病糖尿病的常見伴發(fā)或并發(fā)癥，占糖尿病30-30-80%80%1 1型：常是腎損害的結(jié)果型

32、：常是腎損害的結(jié)果2 2型：與其它危險(xiǎn)因素共存型：與其它危險(xiǎn)因素共存 并存加速并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增加死亡并存加速并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增加死亡率率2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南超過超過60%的糖尿病患者合并高血壓的糖尿病患者合并高血壓Singapore Med J 2008; 49(11): 868-87312.716.68.110.3024681012141618男性男性女性女性患者比例（患者比例（% %）糖尿病糖尿病糖尿病合并糖尿病合并高血壓高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿合并高血壓的糖尿病患者比例：病患者比例：高血壓是最重要的心血管疾病高血壓是最重要的心

33、血管疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素中華心血管病雜志2006年12月第34卷第12期：1133-8.1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血壓吸煙高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相對風(fēng)險(xiǎn)急性冠心事件的相對風(fēng)險(xiǎn)中國中國1111省市隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的比較省市隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的比較（n=30 378）血壓每提高血壓每提高20/10 mmHg，心血管死亡率翻倍心血管死亡率翻倍Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-1913.年齡年齡 40-70歲歲, 起始血壓起始血壓115/75 m

34、m Hg心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)SBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105 2 4 8中國糖尿病防治指南Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子 高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍倍，同樣地，糖尿病也可使高血，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群倍。因此二者并存的

35、心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的的4-8倍倍 高血壓和糖尿病并存時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高血壓和糖尿病并存時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高高達(dá)達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高糖尿病與高血壓糖尿病與高血壓 收縮壓收縮壓130130和和/ /或舒張壓或舒張壓80mmHg80mmHg即應(yīng)開始干預(yù)即應(yīng)開始干預(yù) 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)3 3個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)或初診血壓個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)或初診血壓140/90 mmHg,140/90 mmHg,即應(yīng)開始藥物治療即應(yīng)開始藥物治療 控制目標(biāo)控制目標(biāo)130/80mmHg, 130/80mmHg,

36、但但115/75mmHg,115/75mmHg,增加增加心血管事件和死亡率風(fēng)險(xiǎn)心血管事件和死亡率風(fēng)險(xiǎn)2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南SHEP研究研究糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. -101-51心血管事件下降數(shù)/1000人伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P0.05-60-50-40-30-20-100目前常用的降壓藥物目前常用的降壓藥物

37、 血管緊張素受體阻滯劑（血管緊張素受體阻滯劑（ARBARB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCBCCB） 利尿劑利尿劑 b-b-受體阻滯劑受體阻滯劑 糖尿病與高血壓糖尿病與高血壓 降壓獲益主要與血壓控制本身有關(guān)降壓獲益主要與血壓控制本身有關(guān) ACEIACEI或或ARBARB為首選，也是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥為首選，也是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥 可供選擇的其它藥物：可供選擇的其它藥物：CCBCCB、利尿劑、吲噠帕胺類、利尿劑、吲噠帕胺類藥物、藥物、受體阻滯劑受體阻滯劑 綜合考慮療效、心腎保護(hù)、安全性和依從性及對綜合考慮療效、心腎保護(hù)、安全

38、性和依從性及對代謝的影響代謝的影響2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病與血脂異常糖尿病與血脂異常中國中國2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)血糖血糖空腹空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹非空腹10mmol/l(180mg/dl)10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)HbA1c(%)7 7血壓血壓(mmHg)(mmHg)130/80130/80HDL-C(mmol/l)HDL-C(mmol/l)男性男性1.01.0（40mg/dl40mg/dl）女性女性1.31.3（50mg/

39、dl50mg/dl）TG(mmol/l)TG(mmol/l)1.7(150mg/dl)1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病未合并冠心病2.6(100mg/dl)2.6(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.8(70mg/dl)1.8(70mg/dl)體重指數(shù)體重指數(shù)24242010版中國2型糖尿病防治指南膽固醇評價(jià)膽固醇評價(jià) 好膽固醇-HDLHDL升高，冠心病危險(xiǎn)性下降；HDL降低，冠心病危險(xiǎn)性增加。 壞膽固醇-LDLLDL越高，冠心病危險(xiǎn)性越大。 膽固醇是機(jī)體內(nèi)重要的組成物質(zhì)，美國和日本曾有研究表明，在膽固醇水平較低的人群中，腫瘤和和

40、出血性腦卒中的發(fā)病率較高。LDL-C下降下降39 mg/dL，首次冠脈事首次冠脈事件的減少件的減少 *殘留風(fēng)險(xiǎn)殘留風(fēng)險(xiǎn)致動(dòng)脈粥樣硬致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異?；惓４x綜合征代謝綜合征糖尿病糖尿病高血壓高血壓吸煙吸煙23%*Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.盡管采用了包括強(qiáng)效降低LDL-C、強(qiáng)效降壓和強(qiáng)效降糖等措施，眾多患者中仍然存在的大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者的調(diào)脂治療需關(guān)注糖尿病患者的調(diào)脂治療需關(guān)注血脂異常三聯(lián)癥血脂異常三聯(lián)癥小而密的低密度脂蛋白（小而密的低密

41、度脂蛋白（LDLLDL）的重要性）的重要性 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）顆粒含有較少的膽固醇）顆粒含有較少的膽固醇 一定量的膽固醇會(huì)對應(yīng)于更多的一定量的膽固醇會(huì)對應(yīng)于更多的LDLLDL顆粒顆粒 與三酰甘油（與三酰甘油（TGTG）和低密度脂蛋白膽固醇（）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C）水平）水平上升以及高密度脂蛋白上升以及高密度脂蛋白亞類（亞類（HDLHDL2 2）水平下降有關(guān)）水平下降有關(guān) 與增加冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)相關(guān)的共同遺傳特性的標(biāo)記物（與增加冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)相關(guān)的共同遺傳特性的標(biāo)記物（LDLLDL的的B B型亞類）相關(guān)型亞類）相關(guān) 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制促進(jìn)動(dòng)

42、脈粥樣硬化的可能機(jī)制 更大的動(dòng)脈承載量更大的動(dòng)脈承載量 增加了巨噬細(xì)胞的吞噬作用（巨噬細(xì)胞吞噬作用加劇增加了巨噬細(xì)胞的吞噬作用（巨噬細(xì)胞吞噬作用加?。?增加了氧化作用的易感性（對氧化的敏感性上升）增加了氧化作用的易感性（對氧化的敏感性上升） sdLDL-CsdLDL-C比比LDL-CLDL-C更強(qiáng)決定嚴(yán)重冠脈粥樣硬化更強(qiáng)決定嚴(yán)重冠脈粥樣硬化60708090100110120130140中等嚴(yán)重LDL-C1020304050中等嚴(yán)重sdLDL-C405060708090100中等嚴(yán)重大大LDL-CShinji Koba et al. J Atheroscler Thromb,2008;15:25

43、0-260.嚴(yán)重冠脈粥樣硬化：左主干狹窄超過50%，單支或多支血管狹窄超過75%mg/dlmg/dlmg/dl p0.0083sdLDL-C：小而致密低密度脂蛋白膽固醇sdLDL-C水平與嚴(yán)重穩(wěn)定性冠心病明顯相關(guān)（odd 1.002,p0.0092)，并且不依賴于LDL-C水平。高甘油三酯血癥可能伴隨的致動(dòng)脈粥樣硬化改變高甘油三酯血癥可能伴隨的致動(dòng)脈粥樣硬化改變高TG乳糜微粒殘留物增加小而密LDL凝血狀態(tài)改變富含膽固醇的殘留物VLDL 增加低 HDLMiller M. Eur Heart J. 1998;19(Suppl H):H18-H22.高高TGTG通常反映富含通常反映富含TGTG具有致

44、動(dòng)脈粥樣硬化作用的脂蛋白水平增加具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用的脂蛋白水平增加7474TGTG增高的糖尿病病人冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加增高的糖尿病病人冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加每1000人年心血管病死亡率TG2.94051015202530男性女性 與TG1.10比 p0.01J Fuller et al. Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S54-S64WHO MSVDD(糖尿病血管疾病多國家研究），納入4743例，隊(duì)列研究，隨訪12年HDL-CHDL-C的降低是心血管事件強(qiáng)的預(yù)測因子的降低是心血管事件強(qiáng)的預(yù)測因子HDL-C 值（mg/dl）Q137Q237- 42Q342- 47Q44

45、7-55Q55502468105年主要心血管事件發(fā)生率Bater P et al. N Engl J Med 2007;357(13):1301-1310他汀治療3個(gè)月，2188例患者LDL-C70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG 平均126.3mg/dl平衡調(diào)脂，缺一不可平衡調(diào)脂，缺一不可有效減少動(dòng)脈粥樣硬化及大血管事件有效減少動(dòng)脈粥樣硬化及大血管事件ox-LDLLDLsd-LDLHDL調(diào)血脂藥調(diào)血脂藥 他汀類 貝特類 膽酸鰲合樹脂類 煙酸類 其他糖尿病與血脂異常糖尿病與血脂異常 應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo) 不論目前血脂水平如何，伴

46、有心血管疾病的糖尿病患者，不論目前血脂水平如何，伴有心血管疾病的糖尿病患者，都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，使低密度脂蛋白膽固醇降至都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，使低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/l(80mg/dl)2.07mmol/l(80mg/dl)以下或較基線降低以下或較基線降低30-40%30-40% 沒有心血管疾病，沒有心血管疾病，4040歲以上，歲以上，LDL-CLDL-C在在2.5mmol/l2.5mmol/l以上，或以上，或總膽固醇在總膽固醇在4.5mmol/l4.5mmol/l以上應(yīng)使用他汀類藥以上應(yīng)使用他汀類藥 4040歲以下，如同時(shí)存在其它危險(xiǎn)因素，亦應(yīng)開始使用他汀歲以下，如同時(shí)存

47、在其它危險(xiǎn)因素，亦應(yīng)開始使用他汀類藥類藥 如果甘油三酯超過如果甘油三酯超過4.5mmol/l4.5mmol/l，先使用貝特類藥物，以減，先使用貝特類藥物，以減少胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)少胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)2010版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病與抗血小板治療糖尿病與抗血小板治療抗血小板治療u阿司匹林是目前唯一有明確證據(jù)并被指南強(qiáng)烈推薦用于心血管疾病一級預(yù)防的抗血小板藥物u阿司匹林在易損斑快二級預(yù)防中的作用已非常明確 u尚無其他抗血小板藥物總體優(yōu)于阿司匹林u推薦阿司匹林用于獲益風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床患者1989年，美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究1998年，高血壓最佳治療研究2005年，女性健康研究

48、1992年，糖尿病視網(wǎng)膜病變早期 治療研究1983年，Lewis研究1977年，美國TIA研究1985年，加拿大多中心臨床試驗(yàn)1987年，歐洲卒中預(yù)防研究1988年，第二次國際梗死生存研究 英國醫(yī)師研究1997年，國際卒中研究,中國急性 期卒中研究1970s1980s1990s2000s200多項(xiàng)多項(xiàng)臨床研究臨床研究 奠定阿司匹林基石地位奠定阿司匹林基石地位2007年，CLIPS研究，護(hù)士健康研究正在進(jìn)行的研究SCILENCE，ASPREE， ASCENDJPPP,ARRIVE,AAAT,POPADADJ-PAD,WARFASA糖尿病患者心血管疾病一級預(yù)防糖尿病患者心血管疾病一級預(yù)防阿司匹林證

49、據(jù)確鑿阿司匹林證據(jù)確鑿PHS內(nèi)科醫(yī)師健康研究內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病亞組分析糖尿病亞組分析首次心梗發(fā)生率下降高達(dá)首次心梗發(fā)生率下降高達(dá)61%ETDRS糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究變早期治療研究心肌梗死危險(xiǎn)下降達(dá)心肌梗死危險(xiǎn)下降達(dá)28%，且對伴視網(wǎng)膜病變者安全性良好且對伴視網(wǎng)膜病變者安全性良好HOT高血壓最佳治療研究高血壓最佳治療研究糖尿病亞組分析糖尿病亞組分析首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降15%WHS女性健康研究女性健康研究糖尿病亞組分析糖尿病亞組分析腦梗死風(fēng)險(xiǎn)下降高達(dá)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)下降高達(dá)58%ETDRS.JAMA.199

50、2;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 20098383阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心腦血管事件死亡率（%）P =0.00370.08 %0.8 %JAMA. 2008;300(18):2134-41. 2539例3085歲無

51、心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。 （n = 1262）（n = 1277）J-PAD研究小劑量阿司匹林一級預(yù)防2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化事件研究8484阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105: 494-499, 1998生存率 (%)非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)P10%的糖尿病患者應(yīng)該使的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（用阿司匹林（75-162mg/d）一級預(yù)防心血）一級預(yù)防心血管事件管事件Diabetes Care 2010;3

52、3(Suppl. 1):S11S61ADA2010糖尿病指南推薦：糖尿病指南推薦：具有心血管病史的糖尿病患者應(yīng)該使用具有心血管病史的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（阿司匹林（75-162mg/d）二級預(yù)防心血）二級預(yù)防心血管事件管事件Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者1010年心血管風(fēng)險(xiǎn)年心血管風(fēng)險(xiǎn)10% 10% 男性男性5050歲或女性歲或女性6060歲合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素歲合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿或蛋白尿 常規(guī)服用常規(guī)服用小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)一一級預(yù)防級預(yù)防中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者1010年心血管風(fēng)險(xiǎn)年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%5%10%的患者的患者具有