長治新農(nóng)合分級診療工作實施方案試行

1、長治縣新農(nóng)合分級診療工作實施方案（試行） 為建立健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的工作機制，構建合理有序的分級診療體系，提高醫(yī)療資源利用效率，促進醫(yī)改工作全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)山西省衛(wèi)生計生委關于建立新農(nóng)合分級診療制度的指導意見（晉衛(wèi)201546號）以及長治市衛(wèi)計委新農(nóng)合按病種分級診療工作實施方案（長衛(wèi)發(fā)201534號）文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。 一、總體思路 圍繞“?；?、強基層、建機制”的工作要求，以資源配置為基礎，以調(diào)整服務為手段，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構資源優(yōu)勢，逐步建立起較為完善的醫(yī)療服務體系，形成“基層首診、急慢分治、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)新格局,有效緩解群眾“看病貴、看

2、病難”問題。 二、任務目標 充分發(fā)揮新農(nóng)合補償政策的杠桿調(diào)節(jié)作用，推動建立分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，滿足參合農(nóng)民的基本醫(yī)療服務需求;明確各級醫(yī)療機構的功能定位，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高患者就醫(yī)滿意度；嚴格控制越級診療,促進病人合理分流，減輕群眾就醫(yī)負擔，做到“常見病不出鄉(xiāng)，一般大病不出縣，疑難重病轉(zhuǎn)診大醫(yī)院”，力爭到2017年底實現(xiàn)住院患者縣域內(nèi)就診率達到90%的醫(yī)改目標。方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。 三、實施分級診療時間及范圍 從2015年10月1日起，全縣所有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構以及根據(jù)縣域內(nèi)實際服務能力納入我縣實施分級診療范圍的縣域外二級定點醫(yī)療機構，同步實行分級診療制

3、度，簽訂分級診療服務協(xié)議，執(zhí)行本實施方案確定的補償政策，提高住院病人縣域內(nèi)就診率。 四、建立分級診療工作原則 分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。分級診療制度的核心在于實現(xiàn)基層首診，基層首診是指當參保（參合）人員住院就醫(yī)時，就近選擇居住地或發(fā)病時地域所在地的縣級及以下定點醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)。雙向轉(zhuǎn)診包括從下級醫(yī)療衛(wèi)生機構向上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診和從上級醫(yī)療機構向下級醫(yī)療衛(wèi)生機構轉(zhuǎn)診。 (一)基層首診原則 參合居民患常見病、多發(fā)病以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病原則上應選擇縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院

4、、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）或一級定點醫(yī)療機構接受首次診查。醫(yī)療機構對確定不能診治的疾病或患者要求轉(zhuǎn)院治療的患者，要及時告知轉(zhuǎn)院程序、補償政策，主動為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 (二)分級診療原則方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。根據(jù)疾病的發(fā)病率以及各級各類醫(yī)療機構間服務能力的差異以及手術分級等相關規(guī)定，合理劃分診療范圍，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各級醫(yī)療機構在確?；颊哚t(yī)療安全、有效、合理的前提下，實行分級診治。(三)雙向轉(zhuǎn)診原則 遵循分級診療和資源共享原則，因病情需要須轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構住院治療，應由下級定點醫(yī)療機構出具轉(zhuǎn)院證明；病情緩解后，經(jīng)上級定點醫(yī)療機構出具轉(zhuǎn)院證明，

5、轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構康復，真正實現(xiàn)“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復回基層”就醫(yī)格局。 （四）差別化補償原則充分發(fā)揮新農(nóng)合補償政策的監(jiān)督和調(diào)節(jié)作用，差別化設置在不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構不同的住院起付線政策，并向在基層就診患者傾斜，引導患者有序流動，促進分級診療制度可持續(xù)發(fā)展。 五、構建合理分級診療流程 （一）基本流程。參合居民在縣域內(nèi)就診無需辦理新農(nóng)合轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，患者可以自主選擇定點醫(yī)療機構就近就醫(yī)，但要執(zhí)行逐級就診和雙向轉(zhuǎn)診制度；參合居民異地就醫(yī)原則上在參合地以外選擇相應級別的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診。住院應遵循“有收治能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級定點醫(yī)療機構首診二級定點醫(yī)療機構三級定點醫(yī)療機構”的轉(zhuǎn)診順

6、序。 （二）轉(zhuǎn)診管理。符合分級診療病種診斷的參合患者原則上只能在縣域內(nèi)相應級別的定點醫(yī)療機構就診，不得越級診療。各級醫(yī)療機構根據(jù)功能定位和技術能力，嚴格執(zhí)行分級診療制度，屬于本級診療病種（除危、急、重癥外）原則上不得向上一級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診，同級分級診療病種可在同級定點醫(yī)療機構選擇就診。確因技術力量、醫(yī)療設備等原因不能進行救治、處理的住院患者，醫(yī)院應及時為患者開具山西省新農(nóng)合分級轉(zhuǎn)診單（見附件2），組織轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。必要時派出醫(yī)護人員護送患者至轉(zhuǎn)入醫(yī)院，確?；颊卟∏榻唤雍歪t(yī)療安全。對于不符合轉(zhuǎn)診條件而病人要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構就診的，允許其轉(zhuǎn)診，同時簽訂醫(yī)療費用承諾書。對未經(jīng)接診的病人，醫(yī)療機構不應出具

7、轉(zhuǎn)診單。方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。 （三）特殊情況轉(zhuǎn)診。在外地求學、務工、定居的參合人員，異地治療應在住院期間7日內(nèi)（須在出院前）由親屬持身份證、外出務工、居住證明、醫(yī)療證等有效證明到縣新農(nóng)合補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；因病情危重或緊急難以實施有效救治的臨床危急重癥病例、重大突發(fā)性傷亡事件中處置能力受限未來得及辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)直接到三級及以上定點醫(yī)療機構就診的，在病情穩(wěn)定后7個工作日內(nèi)（須在出院前）由親屬持救治醫(yī)院急診證明等有效證件到縣新農(nóng)合辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；同類疾病再次入院治療的，可直接選擇原救治的定點醫(yī)療機構治療，不再重復辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（如透析、放化療、骨折取除內(nèi)固定等）。

8、六、分級診療主要內(nèi)容 （一）明確病種范圍方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。 山西省衛(wèi)計委關于建立新農(nóng)合分級診療制度的指導意見，確定急慢性咽炎等50個病種為全省二級醫(yī)院基本診療病種（見附件1），結(jié)合我縣新農(nóng)合運行實際情況和各醫(yī)療機構服務能力，縣人民醫(yī)院承擔診治病種50種，中醫(yī)院28種、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院8種、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院5種、婦產(chǎn)、骨科?？漆t(yī)院12種。隨著基層診療能力和水平的不斷提高，分級診療病種范圍將進一步擴大以滿足參合群眾多樣化醫(yī)療需求。 (二）確定付費標準根據(jù)制定的臨床路徑，測算這些病種在不同醫(yī)療機構近三年的平均住院費用，綜合考慮醫(yī)療服務、人員變動等因素，與定點醫(yī)療機構協(xié)商

9、確定付費標準，實行限額收費、定額補償，補償不設起付線。超出部分由醫(yī)療機構承擔，新農(nóng)合基金或患者不予支付；實際發(fā)生的費用低于定額標準，結(jié)余部分歸定點醫(yī)療機構所有。 （三）完善支付方式分級診療支付方式在縣域內(nèi)執(zhí)行現(xiàn)行補償方案，縣域外實行限額補償。對轉(zhuǎn)入基層定點醫(yī)院治療的參合患者，不再收取基層住院起付線，直接納入新農(nóng)合報銷；符合分級診療病種但患者執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合按定額補償；確因病情或技術、設備等能力所限，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)外轉(zhuǎn)的住院患者，按照長治市新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案同級別醫(yī)療機構補償標準補償；對不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定或未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行選擇到三級以上醫(yī)療機構就診的非急危重患者，產(chǎn)生的住院費用新農(nóng)合不予

10、報銷。方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。 （四）補償費用結(jié)算1、納入分級診療的縣域外二級定點醫(yī)療機構實行病種最高限額“包干價”（見附件1），各定點醫(yī)療機構應在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎上有效控制醫(yī)療費用，并向參合患者提供即時結(jié)報服務?；颊叱鲈簳r只交納自付部分費用，定額補償資金由醫(yī)療機構墊付。新農(nóng)合經(jīng)辦機構每月依據(jù)補償政策、病種例數(shù)和補償標準定期向醫(yī)療機構撥付所墊付的補償費用。 2、參合人員在縣域內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費用執(zhí)行長治縣新農(nóng)合支付方式改革實施方案按住院總費用補償。新農(nóng)合經(jīng)辦機構對符合轉(zhuǎn)診條件按規(guī)定轉(zhuǎn)出的首診住院費用則按實際住院天數(shù)和服務人次支付標準與醫(yī)院結(jié)算：實際住院天數(shù)在

11、平均住院日三分之二以上，按服務人次付費標準結(jié)算；低于三分之二平均住院日的，按付費標準的三分之二結(jié)算；不足72小時的住院費用新農(nóng)合不予補償（危重急或兒科急癥24小時內(nèi)）。 3、分級診療病種范圍以外的其他疾病，住院費用按照長治市新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案同級別醫(yī)療機構補償標準補償，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，減低10%補償；屬于農(nóng)村重大疾病填寫山西省重大疾病補償審批表且在定點救治醫(yī)院治療的，按不低于70%比例補償，在非定點救治醫(yī)院治療的，按普通疾病住院標準補償。 方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。 七、建立分級診療監(jiān)管機制 （一）實行首診和轉(zhuǎn)診審批責任制?？h域內(nèi)各級定點醫(yī)療機構負責轄區(qū)內(nèi)參

12、合患者住院首診治療，對于符合分級診療的病種，首診醫(yī)生要向患者履行新農(nóng)合分級診療補償政策告知義務，明確告知患者該病種的治療方案、限額標準和補償辦法，使患者充分享有知情權。對當?shù)赜心芰戎危丛诨鶎泳驮\而自行或不遵循分級診療原則越級治療的患者，要做好勸回或政策解釋工作，引導患者到相應級別的定點醫(yī)療機構就診。 （二）嚴格執(zhí)行分級診療標準。各級定點醫(yī)療機構要嚴格掌握住院指征，加強分級診療病種的審核管理，不得將分級診療病種范圍外的病種串換為分級診療病種，更不得將分級診療病種范圍內(nèi)的病種串換為范圍外病種；嚴禁拒收、推諉重癥患者；凡第一診斷符合分級診療病種的住院患者必須納入分級診療管理，嚴禁串換第一診斷與

13、第二診斷的位次。 （三）建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。各定點醫(yī)療機構設立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務窗口，盡可能減少轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，縮短等候時間，及時優(yōu)先安排就診或住院；對病情穩(wěn)定需要下轉(zhuǎn)繼續(xù)康復治療患者，轉(zhuǎn)診手續(xù)簡便易行，同時將病人的出院診斷、后續(xù)治療、康復指導等情況及時反饋下轉(zhuǎn)醫(yī)院。建立診療信息共享機制,實行同級醫(yī)療機構檢查結(jié)果互認制度，減少不必要的重復檢查，減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負擔。（四）建章立制嚴防“空轉(zhuǎn)”。完善縣外轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構要認真登記參合居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院基本情況、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)生和審批人，轉(zhuǎn)診名單每周定期報新農(nóng)合經(jīng)辦機構以備核查。對虛開或未經(jīng)診治補開轉(zhuǎn)診單的；未正確履行告知義務或僅方案范文無法思考和涵蓋全

14、面，最好仔細瀏覽后下載使用?！翱陬^交待”讓其轉(zhuǎn)院的；不符合轉(zhuǎn)診條件擅自將病人轉(zhuǎn)院的；誘導病人轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院謀取私利的責任人依法依規(guī)予以追責。 八、保障措施 （一）提高認識，加強組織領導。分級診療制度建設是深化醫(yī)改工作重要內(nèi)容，涉及面廣、政策性強，衛(wèi)生行政部門建立相關協(xié)調(diào)機制，明確部門任務分工，及時調(diào)整和完善政策措施，探索建立分級診療制度運行的長效機制。 （二）強化宣傳，營造良好氛圍。衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構要加大新農(nóng)合分級診療政策宣傳，將分級診療納入鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務和農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生成為政策宣傳員，引導群眾理性就醫(yī)。各醫(yī)療機構要在顯著位置設置宣傳欄，注重宣傳分級診療補

15、償政策，逐步形成分級診療、有序就醫(yī)新格局。 （三）細化指標，加強質(zhì)量控制體系建設。開展分級診療服務效果評價，將縣內(nèi)就診率、實際補償比以及基本公共衛(wèi)生服務實施和群眾滿意度等指標納入縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構年度工作目標責任考核。各定點醫(yī)療機構要完善和落實相關政策措施，保證分級診療工作有效落實。 （四）建立醫(yī)療聯(lián)合體，提升基層醫(yī)療機構服務能力。通過分級診療制度的實施，建立起三級與二級、二級與一級醫(yī)療機構之間固定、有序、緊密的對口支援新型醫(yī)療聯(lián)合體，幫助基層醫(yī)療機構切實提升服務能力。 方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。本方案從2015年10月1日起執(zhí)行。附件: 1、新農(nóng)合分級診療病種限額收

16、費、域外住院定額補償標準 2、長治市新農(nóng)合分級診療轉(zhuǎn)診單附件1：新農(nóng)合分級診療管理病種限額收費、域外住院定額補償標準專 業(yè)序號ICD-10疾病名稱限額收費標準域外定額補償標準呼吸病學（5）1J45.903支氣管哮喘，非危重340010002J44.000慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道染450010003I27.900慢性肺源性心臟病540010004J18.000支氣管肺炎260010005J18.100大葉性肺炎27001000心血管病學（3）1I50.900心力衰竭330015002無編碼高血壓2級 中危組340010003I25.103冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44001000內(nèi)分泌及代謝性

17、疾?。?）1E11.9002型糖尿病3500500方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。專 業(yè)序號ICD-10疾病名稱限額收費標準域外定額補償標準神經(jīng)病學（1）1G45.000椎基底動脈綜合征36001000消化病學（5）1K52.905急性胃腸炎24005002K80.000膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎520010003K81.000急性膽囊炎370010004K81.006慢性膽囊炎急性發(fā)作370010005K27.901消化性潰瘍30001000泌尿外科學（1）1N39.000泌尿道感染28001000專 業(yè)序號ICD-10疾病名稱限額收費標準域外定額補償標準急性闌尾炎（4）1K3

18、5.002急性闌尾炎伴穿孔450015002K35.003急性化膿性闌尾炎伴穿孔520015003K35.900急性闌尾炎410015004K35.902急性化膿性闌尾炎45001500急、慢性咽炎（3）1J02.900急性咽炎150010002J31.200慢性咽炎150010003J37.001慢性喉咽炎15001000腹股溝疝（5）1K40.201雙側(cè)腹股溝斜疝57002000方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。專 業(yè)序號ICD-10疾病名稱限額收費標準域外定額補償標準2K40.203雙側(cè)滑動性腹股溝斜疝570020003K40.901腹股溝斜疝440015004K40.

19、200雙側(cè)腹股溝疝460020005K40.900腹股溝疝42002000正常分娩（4）1O80.000頭位順產(chǎn) 縣域內(nèi)執(zhí)行定補700元5002O80.100臀位順產(chǎn)5003O80.800特指單胎順產(chǎn)5004O80.900單胎順產(chǎn)500專 業(yè)序號ICD-10疾病名稱限額收費標準域外定額 補償標準脛、腓骨骨折（6）1S82.200脛骨骨干骨折8500（手術）40004300（非手術）2S82.201脛骨骨折8500（手術）40004300（非手術）3S82.202脛腓骨干骨折8800（手術）40004500（非手術）4S82.203脛腓骨閉合性骨折8800（手術）40004500（非手術）5S8

20、2.400腓骨骨折8500（手術）40004100（非手術）6S82.401腓骨干骨折8500（手術）40004100（非手術）取出骨折內(nèi)固定裝置（3）1Z47.001取除骨折內(nèi)固定裝置275015002Z47.802檢查外固定裝置15003Z47.803取除外固定裝置1500方案范文無法思考和涵蓋全面，最好仔細瀏覽后下載使用。專 業(yè)序號ICD-10疾病名稱限額收費標準域外定額 補償標準脛、腓骨骨折（6）1S82.200脛骨骨干骨折8500（手術）40004300（非手術）2S82.201脛骨骨折8500（手術）40004300（非手術）3S82.202脛腓骨干骨折8800（手術）400045

21、00（非手術）4S82.203脛腓骨閉合性骨折8800（手術）40004500（非手術）5S82.400腓骨骨折8500（手術）40004100（非手術）6S82.401腓骨干骨折8500（手術）40004100（非手術）取出骨折內(nèi)固定裝置（3）1Z47.001取除骨折內(nèi)固定裝置275015002Z47.802檢查外固定裝置15003Z47.803取除外固定裝置1500膽囊結(jié)石（2）1K80.101膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎6200（普通）15007200（腹腔鏡）2K80.200膽囊結(jié)石5700（普通）15007200（腹腔鏡）扁桃體炎（3）1J03.900急性扁桃體炎19005002J03.901急性化膿性扁桃體炎25005003J35.000慢性扁桃體炎1900500泌尿系感染（1）1N39.000泌尿道感染3000