室上性心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)及射頻消融PPT課件

1、廣義室上速包括 竇性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速第1頁(yè)/共62頁(yè)狹義的室上性心動(dòng)過(guò)速包括 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速第2頁(yè)/共62頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)速生理性病理性 甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎 交感神經(jīng)張力增高 不適當(dāng)竇速第3頁(yè)/共62頁(yè)第4頁(yè)/共62頁(yè)房性心動(dòng)過(guò)速 分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速 病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒第5頁(yè)/共62頁(yè)自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖： P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開(kāi)始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象） P波之間 的等電位線(xiàn)存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯第6頁(yè)/共62頁(yè)自

2、律性房性心動(dòng)過(guò)速治療： 如心室率快（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類(lèi)藥。射頻消融 第7頁(yè)/共62頁(yè)折返性房性心動(dòng)過(guò)速 病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。 心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速 治療： 同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。第8頁(yè)/共62頁(yè)紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速： 病因：多見(jiàn)COPD和充血性心衰的老年人， 亦可見(jiàn)于洋地黃中毒與低血鉀病人 心電

3、圖 :第9頁(yè)/共62頁(yè)紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速： 心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。 治 療： 原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。 抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮 第10頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制：第11頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速第12頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖QRS形態(tài)可正?；蚧?心率140250次/分，節(jié)律整齊； P波為逆行性（、aVF倒置），常見(jiàn)不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期

4、，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。 第13頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 臨床表現(xiàn)： 1.心動(dòng)過(guò)速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一 2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度第14頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑IA、IC、III類(lèi)抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙第15頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 治療： 二、預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑 三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)第16頁(yè)/共62頁(yè)陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速 隱匿性旁路 顯性旁路（預(yù)激綜合征

5、）第17頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 臨床表現(xiàn)： 同陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速第18頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 心電圖：第19頁(yè)/共62頁(yè)陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 體表心電圖： 有無(wú)P波 無(wú)-AVNRT 有 PRRP-AVRT PRRP-AVNRT(非典型） 以RP=70ms為界 腔內(nèi)電生理第20頁(yè)/共62頁(yè)房室結(jié)折返性房室折返性室上速首選射頻消融藥物預(yù)防 僅用于不適合不愿意消融消融不成功的病人藥物終止發(fā)作 普羅帕酮、維拉帕米、ATP腺苷 胺碘酮（不首選）第21頁(yè)/共62頁(yè)預(yù)激綜合征 PRVA、VA70ms 逆A呈偏心性，間隔旁道可呈中心性 心房、心

6、室均可拖帶 希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激可提前激動(dòng)心房或不能激動(dòng)心房但終止心動(dòng)過(guò)速第35頁(yè)/共62頁(yè)希氏束不應(yīng)期RSRS2 2刺激提前激動(dòng)心房證實(shí)房室旁道存在第36頁(yè)/共62頁(yè)逆向型AVRTAVRT（旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎?QRS呈完全預(yù)激圖形 游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心 逆?zhèn)鰽呈中心性 A:V=1:1 V前無(wú)H波 HA70ms 心房、心室均可拖帶 心室起搏 H-A與心動(dòng)過(guò)速H-A一致第37頁(yè)/共62頁(yè)間隔旁道參與AVRTAVRT的鑒別以下幾點(diǎn)支持旁道存在： 室房傳導(dǎo)無(wú)遞減 心動(dòng)過(guò)速時(shí)，VA間期70ms 希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷?dòng)心房或雖不能逆?zhèn)餍姆康K止心動(dòng)過(guò)速第38頁(yè)/共62

7、頁(yè)希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房第39頁(yè)/共62頁(yè)希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室RS2刺激終止心動(dòng)過(guò)速但未激動(dòng)心房，心動(dòng)過(guò)速是旁道逆?zhèn)髯铚碌?0頁(yè)/共62頁(yè)心室早搏同時(shí)經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)?，間隔部位逆行最早A A波在H H波之前第41頁(yè)/共62頁(yè)心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室拖帶可見(jiàn)心室融合波第42頁(yè)/共62頁(yè)四、房室旁道的標(biāo)測(cè)與消融： 顯性旁道可竇律下激動(dòng)標(biāo)測(cè)，靶點(diǎn)要求：V波較體表提前20ms，AV融合。 間歇顯性旁道可以心房起搏增大預(yù)激成分。 隱匿旁道采用心室起搏標(biāo)測(cè)或心動(dòng)過(guò)速標(biāo)測(cè)，靶點(diǎn)為心房最早逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn)，且VA融合處。第43頁(yè)/共62頁(yè)左側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融，逆行主動(dòng)脈法( (瓣下、瓣上) )、順行穿間隔法

8、。第44頁(yè)/共62頁(yè)左側(cè)旁道逆行主動(dòng)脈法影像圖第45頁(yè)/共62頁(yè) 右側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融。多采用經(jīng)下腔V右房三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)。大頭導(dǎo)管送至右房中部、彎曲頭端判斷導(dǎo)管方向、指向三尖瓣口時(shí)順時(shí)鐘轉(zhuǎn)導(dǎo)管應(yīng)指向間隔。證實(shí)導(dǎo)管彎向三尖瓣口，可通過(guò)前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點(diǎn)處粗標(biāo)。導(dǎo)管位于瓣環(huán)游離壁側(cè)順鐘向則V大、逆鐘向A大，位于間隔時(shí)逆鐘向V大，順鐘向A大。第46頁(yè)/共62頁(yè)右側(cè)顯性旁道竇律時(shí)靶點(diǎn)圖，AVAV融合V V波較體表心電圖QRSQRS波提前第47頁(yè)/共62頁(yè)右側(cè)游離壁旁道消融x線(xiàn)影像第48頁(yè)/共62頁(yè)右前間隔旁道：可于竇律、心室起搏及室上速時(shí)標(biāo)測(cè)，首選SVTSVT時(shí)標(biāo)測(cè)，可清楚觀察H H波。

9、H-VH-V、及靶點(diǎn)部位與希氏束距離。消融也首先SVTSVT時(shí)，以防損傷HisHis束，-AVB-AVB。第49頁(yè)/共62頁(yè)右前間隔旁道心動(dòng)過(guò)速發(fā)作心內(nèi)標(biāo)測(cè)圖第50頁(yè)/共62頁(yè)一、AVNRTAVNRT電生理：普通型（慢- -快型）占90%90%。 EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-PP-R，R-PPP-R-R；心內(nèi)電圖HBEHBE， A A、H H、V V傳導(dǎo)，V-AA-VV-AA-V，逆A A于冠狀竇最早第52頁(yè)/共62頁(yè)慢- -慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-PR-PP70ms HBE70ms HBE示V V前有H H波，逆A A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先第53頁(yè)/共62頁(yè)二、AV

10、NRTAVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的房室結(jié)折返（常見(jiàn)型）：（1）房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時(shí)心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。（2）房室結(jié)不應(yīng)期對(duì)房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線(xiàn) 呈雙相。（3）發(fā)作依賴(lài)于慢徑路傳導(dǎo)時(shí)臨界的A-H間期。（4）逆向性的心房激動(dòng)在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A， -42+70ms）。（5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。第54頁(yè)/共62頁(yè)不典型的房室結(jié)折返 （少見(jiàn)型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時(shí)心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線(xiàn)。（3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。（4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動(dòng)。（5）逆向性P波的R-P長(zhǎng)。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。興奮迷走神 經(jīng)可減慢、然后終止SVT，且均阻滯于慢徑路的逆 向傳導(dǎo)時(shí)。第55頁(yè)/共62頁(yè)三、AVNRTAVNRT消融：第56頁(yè)/共62頁(yè)AVN