心衰患者評估標準

1、心衰患者的評估標準一臨床狀況評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF<40%有基礎心臟病的病史、癥狀及體征；有或無呼吸困難、乏力和 液體潴留（水腫）等。1. 病史及體格檢查：可提供各種心臟病的病因線索， 如CHD瓣膜性 心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應詢問吸煙、血脂異常、睡眠 呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如葸環(huán)類 抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入 量。應特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥 胖、甲狀腺機能亢進或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細胞瘤等病史。

2、根據(jù)臨 床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2. 二維超聲心動圖（2DE及多普勒超聲：可用于診斷心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室內(nèi)徑、 心臟幾何形狀、 室壁厚度、 室壁運動， 以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量 （ LVEDV， LVESV。） 區(qū)別舒張功能不全和收 縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標。推薦采用2DE的改良Simpson泫測量左室容量及LVEF和造影或尸檢 比較， 相關(guān)性較好。 由于超聲檢查簡便、 價廉、 便于床旁檢查及重復檢查， 故左室功能的測定還是以此法最為普遍。3. 核素心室造

3、影及核素心肌灌注顯像： 前者可準確測定左室容量、 LVEF 及室壁運動。 后者可診斷心肌缺血和 MI ，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性 心肌病有一定幫助。4X 線胸片：提供心臟增大、 肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。5.心電圖：提供既往Ml、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。 有心律失常時應作 24 小時動態(tài)心電圖記錄。6冠狀動脈造影：適用于有心絞痛或 Ml ，需血管重建，或臨床懷疑CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心 肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于明確心 肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。

4、（二）心功能不全的程度判斷1. NYHA心功能分級：I級，日?；顒訜o心衰癥狀；II級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力） ； lll 級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀； W級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥 狀并非完全一致。2.6 分鐘步行試驗：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應用， 不但能評定病人的運動耐力，而且可預測患者預后 4。SOLVD式驗亞組分 析， 6 分鐘步行距離短的和距離長的患者，在 8 個月的隨診期間，死亡率 分別為 10.23%和 2.99%（P=0.01；） 心衰的住院率分別為22.16%和 l.gg%（PvO.OOOl） 5如6分鐘步

5、行距離300m,提示預后不良。根據(jù)US Carvedilol 研究設定的標準：6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中重 度心衰； 450m 為輕度心衰,可作為參考。三）液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留 的可靠指標。每次隨診應記錄體重，汪意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回 流征、肺和肝充血的程度（肺部噦音，肝臟腫大） ，檢查下肢和骶部水腫、 腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。（四）其他生理功能評價1有創(chuàng)性血流動力學檢查： 主要用于嚴重威脅生命， 并對治療無反應 的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2.血漿腦鈉肽（BNP

6、）測定：有助于心衰診斷和預后判斷。 CHF包括癥 狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿 BNP水平均升高。倫敦一項心衰研 究證實，BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別 為97%, 84%, 97%和70%。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困 難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預后改善。大多數(shù)心衰呼吸困難的患者 BNP在400pg/ml以上。BNP<IOOpg/ml 時不支持心衰的診斷；BNP在100400pg/mI之間還應考慮其他原因， 如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、

7、心衰代償期等。NT-proBNP是 BNP激素原分裂后沒有活性的 N-末端片段，與BNP相比， 半衰期更長,更穩(wěn)定,其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的 BNP 釋 放 , 因 此 更 能 反 映 BNP 通 路 的 激 活 。 正 常 人 血 漿 BNP 和 NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時，血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達4倍。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時升高。血漿NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高，在伴急性冠脈綜合證、慢性肺部疾病、肺動脈高 壓、高血壓、心房顫動（AF時也會升高。BN

8、P亦有類似改變。50歲以下的 成人血漿NT-proBNF濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為 93%和 95%；50歲以上的人血漿濃度 900pg/ml 診斷心衰的敏感性和特異性 分別為91%和800r4。NT-proBNP<3 00pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性 預測值為9996 7,心衰治療后NT-proBNP<200pg/ml提示預后良好。腎功 能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感 性和特異性分別為 850/和 88%。3心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導異常,導致房室、室間和（或）室內(nèi) 運動不同步

9、。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少； 左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導阻滯,使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳 導阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長（>120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴重 影響左室收縮功能。二 心衰治療評估（一）治療效果的評估1. NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。2.6 分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標,或評價藥物治療 效果。（二）疾病進展的評估因心衰或其他綜合評價疾病進展包括以下方面：癥狀惡化 （NYHA心功能分級加重）;因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療; 原因需住院治療；死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意

10、 義。死亡率是臨床預后的主要指標，大型臨床試驗設計均以存活率來評價 治療效果，已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。猝死是心衰死亡的常見原因。（三）預后的評定 多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預后和存活 3 ：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥的程度、運動峰耗氧量減少、血球 壓積容積降低、心電圖12導聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、 腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性 容量超負荷均是公認的關(guān)鍵性預后參數(shù)。（四）根據(jù)循證醫(yī)學， 對于初診和隨訪時臨床評價的分類和證據(jù)等級， 建議如下。1 初診時的臨床評價： 采集完整的病史和進行全面體格檢查， 以 評價導致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因（ I 類， C 級）。仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應用史（I類，C級）。評估心 衰患者耐受日常生活和運動的能力（I類，C級）。所有患者檢測血和尿 常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、 12 導 聯(lián)心電圖及X線胸