心血管內(nèi)科冠心病、高血壓藥歷

1、精品文檔藥歷首頁建立日期：2013年 1月28日建立人：姓名張淑芹性別女出生日期1952 年 09月 22住院號(hào)住院時(shí)間：2013 年 1月9 日出院時(shí)間2013 年 1月 26日籍貫民族：漢工作單位：無聯(lián)系方式身高 (cm)161體重 (kg)54體重指數(shù)20.8血型A血壓140/100 （用藥后）不良嗜好（煙、無酒、藥物依賴）既往病史：冠心病史、高血壓病史、腦梗塞病史及慢性支氣管炎病史。既往用藥史：口服降壓藥、阿司匹林及間斷口服利尿藥家族史：否認(rèn)家族遺傳史。過敏史：無隨意編輯精品文檔藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常 - 快速房顫心功不全 - 心

2、功能 3 級(jí)高血壓病 3 級(jí) 極高危出院診斷：心力衰竭缺血性心肌病心律失常 - 陣發(fā)房顫、頻發(fā)室上早心力衰竭 - 心功能 III 級(jí)高血壓 3 級(jí)，極高危組隨意編輯精品文檔臨床診斷要點(diǎn)：1. 女性， 間斷氣短 4月余，伴有心悸 4天 既往史：冠心病史及高血壓病史、腦梗塞病史及慢性支氣管炎病史。2. 近 4 天又間斷出現(xiàn) 4-5 次心悸，自行家中含服救心丸及口服丹參滴丸治療，今晨再次出現(xiàn)心悸，含服 15 粒救心丸無明顯好轉(zhuǎn)。3.查體： T： 36.3 P： 120 次/ 分R： 20 次/ 分BP：140/100mmHg（用藥后）心相對(duì)濁音界正常，心率142 次 / 分，節(jié)律不規(guī)整，各瓣區(qū)未聞及

3、病理性雜音。腹部外形正常，腹軟，肝、脾未及，劍下壓痛（+ ），無反跳痛， Murphy征（ - ），雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（-）。4. 輔助檢查：心電圖：異位心律，心率142 次/ 分， ST-T 改變。治療原則： :1.改善心肌供血，降壓，降低心肌耗氧量。2.完善相關(guān)輔助檢查。主要治療藥物：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢プ⑸湟汗嵌姿徕c粉針非洛地平緩釋片隨意編輯精品文檔坎地沙坦酯片單硝酸異山梨酯分散片呋塞米片普羅帕酮片螺內(nèi)酯片地高辛片藥物治療日志2013-1-9主訴：間斷氣短 4 月余，伴有心悸4 天現(xiàn)病史：該患 4 月前間斷出現(xiàn)平臥氣短，側(cè)臥尚可，自行家中口服降壓藥、阿司匹林

4、及間斷口服利尿藥治療，病情尚穩(wěn)定，2 月前病人又出現(xiàn)間斷劍下燒灼樣不適，多于半夜出現(xiàn)，伴有心前區(qū)不適，每次持續(xù)10 余分鐘，自覺含服救心丸可緩解，近4 天又間斷出現(xiàn) 4-5 次心悸，自行家中含服救心丸及口服丹參滴丸治療，今晨再次出現(xiàn)心悸，含服15 粒救心丸無明顯好轉(zhuǎn)，故來診。查體：T： 36.3 P：120 次/ 分R：20 次 / 分BP：140/100mmHg（用藥后）步入病室，自動(dòng)體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利，查體合作，皮膚無黃隨意編輯精品文檔染，無出血點(diǎn)及瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，口唇略發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大，頸軟，頸

5、靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不大，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，雙肺聞及干、濕羅音。心相對(duì)濁音界正常，心率 142 次 / 分，節(jié)律不規(guī)整，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹部外形正常，腹軟，肝、脾未及，劍下壓痛（ + ），無反跳痛， Murphy征（ - ），雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（- ）。輔檢：心電圖：異位心律，心率142 次 / 分， ST-T 改變。臨床診斷 ：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、心律失常-快速房顫、心功不全- 心功能 3 級(jí)、高血壓病 3 級(jí) 極高危、胃炎？用藥情況 ：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢プ⑸湟?0mg +5% 葡萄糖注射液 250ml qd ivg

6、tt果糖二磷酸鈉粉針 5.0gbidivgtt非洛地平緩釋片1 片 qdpo坎地沙坦酯片1 片 qdpo單硝酸異山梨酯分散片1 片 bidpo呋塞米片2 片 qdpo地高辛片半片 qdpo螺內(nèi)酯片1 片 bidpo阿托伐他汀鈣片1 片 qnpo氯吡格雷片1 片 qdpo美托洛爾緩釋片1 片 qdpo用藥方案分析：隨意編輯精品文檔1. 抑制血小板聚集預(yù)防血栓形成： 氯吡格雷為血小板聚集抑制劑， 能選擇性地抑制 ADP與血小板受體的結(jié)合隨后抑制激活A(yù)DP 與糖蛋白 GP b/ a復(fù)合物從而抑制血小板的聚集。也可抑制非ADP 引起的血小板聚集不影響磷酸二酯酶的活性，其還通過不可逆地改變血小板 ADP

7、 受體使血小板的壽命受到影響。2.調(diào)節(jié)血脂： 該患者血脂異常。 他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體數(shù)目而增加低密度脂蛋白的攝取和分解代謝，同時(shí)延緩動(dòng)脈粥樣硬化板塊的形成。2. 患者心力衰竭、心律失常、有高血壓病史，現(xiàn)心電異常，因此予改善心肌供血、強(qiáng)心、抗心律失常治療。地高辛片地高辛是中效強(qiáng)心苷，能有效地加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)。用于充血性心力衰竭，室上性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)和撲動(dòng)。單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯的主要活性代謝產(chǎn)物?？赏ㄟ^擴(kuò)張外周血管，特別是增加靜脈血容量，減少回流量，降低心

8、臟前后負(fù)荷，而減少心肌耗氧量；同時(shí)還可通過促進(jìn)心肌血流重新分布而改善缺血區(qū)血流供應(yīng)，可能通過這兩方面發(fā)揮抗心肌缺血作用。美托洛爾屬于 2A 類即無部分激動(dòng)活性的1-受體阻斷藥（心臟選擇性-受體阻斷藥）。它對(duì) 1-受體有選擇性阻斷作用，用于治療高血壓、心絞痛，心肌梗塞后的維持治療，心律失常，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。3. 修復(fù)、改善心肌細(xì)胞功能。果糖而磷酸鈉可作用于細(xì)胞膜，通過激活細(xì)胞膜上的磷酸果糖激酶，增加細(xì)胞內(nèi)高能磷酸鍵和三磷酸腺苷的濃度，從而促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，恢復(fù)細(xì)胞靜息狀態(tài)，增加紅細(xì)胞內(nèi)二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和組織胺釋放，有益于休克、缺血、缺氧、組織損傷、體外循環(huán)、輸血等狀態(tài)下的細(xì)胞能量代

9、謝和對(duì)葡萄糖的利用，起到促進(jìn)修復(fù)、改善細(xì)胞功能的作用。4. 降壓：非洛地平為一種血管選擇性鈣離子拮抗劑，通過降低外周血管阻力而降動(dòng)脈血壓、由于對(duì)小動(dòng)脈平滑肌的高度選擇性，在治療劑量范圍內(nèi)對(duì)心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)隨意編輯精品文檔無直接作用，又因?qū)o脈平滑肌和腎上腺素能血管張力調(diào)節(jié)無影響，故不引起體位性低血壓?？驳厣程篂檫x擇性 血管緊張素 受體 (AT1) 拮抗劑，通過與血管 平滑肌 AT1 受體結(jié)合而拮抗血管 緊張 素的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力。5.利尿抗水腫治療：呋塞米主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)NaCl 的主動(dòng)重吸收，使管腔液 Na+ 、C1- 濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+ 、Cl-

10、 濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+ 、Cl- 排泄增多。呋塞米的利尿作用與其能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2 含量升高，從擴(kuò)張血管的作用有關(guān)。螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，具有較弱的利尿作用用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1.水、電解質(zhì)紊亂：呋塞米的主要不良反應(yīng)與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)、尤其是大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關(guān)的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。 螺內(nèi)酯易引起高鉀血癥，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖。2.胃腸道反應(yīng)：、地高辛、螺內(nèi)酯、單硝

11、酸異山梨酯分散片、美托洛爾可引起惡心嘔吐上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期或大劑量服用阿司匹林可有胃腸道出血或潰瘍。3.心血管系統(tǒng)反應(yīng)：美托洛爾可引起心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾氏現(xiàn)象。地高辛可引起促心律失常作用。4.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：美托洛爾、單硝酸異山梨酯分散片、單硝酸異山梨酯注射液、地高辛可引起疲乏、眩暈、頭痛、失眠等癥狀。2013-1-10查體： BP：140/100mmHg（用藥后）兩肺呼吸音粗，雙肺聞及干、濕羅音。心相對(duì)隨意編輯精品文檔濁音界正常，心率： 75 次/ 分，律齊，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：心電圖：異位心律，

12、心率142 次/ 分， ST-T 改變。2013-1-11病人今日自覺心悸較前好轉(zhuǎn)，Holter回報(bào)：總心搏數(shù)： 105227 次 /24 小時(shí)，平均心率：73 次/ 分，最慢心率： 61 次/ 分，最快心率： 173 次 / 分，室早總數(shù)： 0，室上早總數(shù)：3864 次，成對(duì)室上早： 0 ，室上速總數(shù)： 14 。心臟彩超：左心房增大，LA ：44mm ，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 輕度返流，二尖瓣關(guān)閉不全，輕度返流。血脂：CHOL ：5.86mmol/L，TG：2.71mmol/L。查體： BP：150/80mmHg（尚未用藥）兩肺呼吸音粗，雙肺聞及干、濕羅音。心相對(duì)濁音界正常，心率：72 次 /

13、分，律齊，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音。用藥情況 ：停呋塞米片螺內(nèi)酯片予普羅帕酮片1 片 qdpo地西泮片2 片 qnpo用藥方案分析：1.抗心律失常：普羅帕酮屬于第一類（即直接作用于細(xì)胞膜的）抗心律失常藥。在離體動(dòng)物心肌的實(shí)驗(yàn)結(jié)果指出， 0.5 1 g/ml時(shí)可降低收縮期的去極化作用， 因而延長(zhǎng)傳導(dǎo)，動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間及有效不應(yīng)期也稍有延長(zhǎng)，并可提高心肌細(xì)胞閾電位，明顯減少心肌的自發(fā)興奮性。它既作用于心房、心室（主要影響浦金野纖維，對(duì)心肌的影響較小），也作用于興奮的形成及傳導(dǎo)。臨床資料表明，治療劑量（口服300mg及靜注 30mg ）隨意編輯精品文檔時(shí)可降低心肌的應(yīng)激性，作用持久，PQ 及 QRS

14、 均增加，延長(zhǎng)心房及房室結(jié)的有效不應(yīng)期。它對(duì)各種類型的實(shí)驗(yàn)性心律失常均有對(duì)抗作用。2. 地西泮為苯二氮卓類抗焦慮藥，是目前臨床上最常用的鎮(zhèn)靜、催眠藥。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1. 普羅帕酮的不良反應(yīng)有口干、唇舌麻木、頭痛、眩暈、眼閃光、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等，在減量或停藥后消失。其心血管系統(tǒng)最常見的是誘發(fā)或加重室性心律失常、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)或加重充血性心衰、心絞痛發(fā)作增多，普羅帕酮還可引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后2 4 周恢復(fù)正常。2. 應(yīng)用地西泮易引起嗜睡、輕微頭痛、乏力、運(yùn)動(dòng)失調(diào)。老年患者更易出現(xiàn)以上反應(yīng)。偶見低血壓、呼吸抑制、視力模糊、皮疹、尿潴留、憂郁、精神紊亂、白細(xì)胞減少。且地西泮長(zhǎng)期

15、應(yīng)用可致耐受與依賴性，突然停藥有戒斷癥狀出現(xiàn)。宜從小劑量用起。2013-1-16患者家屬訴近日患者足背水腫。查體： BP：140/100mmHg兩肺呼吸音粗，雙肺聞及干、濕羅音。心相對(duì)濁音界正常，心率： 75 次/ 分，律齊，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音?；颊呓袢樟璩砍霈F(xiàn)心悸，心電圖示室性心動(dòng)過速?；颊咔皫兹詹镠OLTER 示：竇性心律，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。用藥情況予胺碘酮片1 片 tidpo呋塞米片 2 片 qdpo螺內(nèi)酯片1 片 tidpo用藥方案分析：隨意編輯精品文檔1. 因患者足背水腫，予呋塞米及螺內(nèi)酯治療。2. 因患者今日凌晨出現(xiàn)心悸，心電圖示室性心動(dòng)過速 HOLTER 示：竇性心律，陣

16、發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 給予胺碘酮治療。 胺碘酮屬類抗心律失常藥。 具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的 及 腎上腺素受體阻滯劑。且具輕度及類抗心律失常藥性質(zhì)。主要用于其它治療無效或不宜采用其它治療的嚴(yán)重心律失常包括：房性心律失常 (心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持 )；結(jié)性心律失常；室性心律失常 (治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速以及室性心律過速或心室纖顫的預(yù)防)；伴 W-P-W綜合征的心律失常。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：胺碘酮的主要不良反應(yīng)有口干、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、食欲不振、失眠、多夢(mèng)、頭昏、頭痛、視力模糊、眼眶痛、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、震顫、角膜微小沉淀，偶可影響視力。用藥過程中出現(xiàn)上述情況，應(yīng)

17、立即告知醫(yī)師或藥師，并采取相應(yīng)措施。2013-1-20患者現(xiàn)氣短、呼吸困難較前好轉(zhuǎn)。查體：BP:170/80mmHg兩肺呼吸音粗，雙肺干、濕羅音較前減少。心相對(duì)濁音界正常，心率：70 次/ 分，律齊，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫?；颊呓癯课捶媒祲核?，前幾日患者血壓正常，故建議其服降壓藥后再測(cè)量血壓。另患者心功能較前幾日好轉(zhuǎn)，予以口服地高辛強(qiáng)心。觀察病情變化。2013-1-22病人一般狀態(tài)良好，近來無明顯平臥位氣短，陣發(fā)性心悸也明顯好轉(zhuǎn)。查體：BP:140/80mmHg神清語明，兩肺呼吸音粗，雙肺干、濕羅音較前減少。心相對(duì)濁音界正常，心率： 73 次/ 分，律齊，各瓣區(qū)未

18、聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。隨意編輯精品文檔用藥情況停美托洛爾予地高辛片半片 qdpo胺碘酮片1 片 bidpo用藥方案分析：地高辛的藥理作用為：（1 ）正性肌力作用，即加強(qiáng)心肌收縮性。可提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率，增加衰竭心臟的心排出量，解除心衰癥狀。（2）負(fù)性頻率作用，可減慢竇房結(jié)頻率。主要與藥物引起迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。（3）對(duì)電生理特性的影響，自律性：治療量降低竇房結(jié)自律性，提高普肯耶纖維自律性。傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。有效不應(yīng)期：縮短心房及普肯耶纖維有效不應(yīng)期。（4）對(duì)心電圖的影響治療量可引起 T 波幅度減小、壓低甚至倒置，S-T 段魚鉤狀降低，隨后P-R 間期延

19、長(zhǎng)。亦可見 Q-T 間期縮短及 P-P 間期延長(zhǎng)。胺碘酮屬類抗心律失常藥。 具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的 及 腎上腺素受體阻滯劑。且具輕度及類抗心律失常藥性質(zhì)。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：在應(yīng)用胺碘酮時(shí)應(yīng)注意：1 交叉過敏反應(yīng)：對(duì)碘過敏者對(duì)本品可能過敏。2 下列情況應(yīng)慎用 （1 ）竇性心動(dòng)過緩。（2 ）Q-T 間期延長(zhǎng)綜合征。 （3）低血壓。（4）肝功能不全。（ 5 ）肺功能不全。（ 6 ）嚴(yán)重充血性心力衰竭。3 對(duì)診斷的干擾（ 1 ）心電圖變化：例如 P-R 及 Q-T 間期延長(zhǎng)，用藥后患者可能有 T波減低伴增寬及雙向出現(xiàn)u 波，此并非停藥指征。（2）極少數(shù)有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移隨意編輯精品文檔酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及堿性磷酸酶增高。（3）甲狀腺功能變化，本品抑制周圍T4 轉(zhuǎn)化為 T3 ，導(dǎo)致 T4 及 rT3 增高和血清 T3 輕度下降，甲狀腺功能檢查通常不正常，但臨床并無甲狀腺功能障礙。甲狀腺功能檢查不正?？沙掷m(xù)至停藥后數(shù)周或數(shù)月。4 用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓及心電圖；應(yīng)注意隨訪檢查：肝功能、甲狀腺