醫(yī)院核心制度

1、、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2二、 三級醫(yī)師查房制度4三、 疑難、危重病例討論制度 6四、急危重患者搶救制度7五、會診制度9六、術(shù)前討論制度 11七、死亡病例討論制度 12八、值班和交接班制度13九、臨床用血審核制度14十、手術(shù)分級管理制度15十、新技術(shù)和新項(xiàng)目管理制度 172023十二、查對制度 十三、醫(yī)患溝通制度十四、抗菌藥物分級管理制度262927十五、病歷書寫與管理制度 十六、分級護(hù)理制度十七、手術(shù)安全核查制度31十八、危急值報(bào)告制度32首診負(fù)責(zé)制度1、首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室，接診醫(yī)師為首診責(zé)任人。2、要以高度的責(zé)任心和同情心接診病人，檢查認(rèn)真，解答問題耐心3、按要求書寫病歷，開標(biāo)準(zhǔn)處

2、方，嚴(yán)禁大處方及人情方，人情假，人情證明。4、經(jīng)兩次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任人必須請上級醫(yī)師診治或提出會診請求。5、經(jīng)二次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任科室必須提出門診疑難病會診申請，首診責(zé)任人負(fù)責(zé) 介紹病情并做好記錄。6、急診病人由分診臺護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄和有關(guān)檢查并給予積極處 理，若確屬他科情況應(yīng)請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署意見后方可轉(zhuǎn)科。一、急診首診負(fù)責(zé)制度1、一般急診患者，由急診科分診護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首 診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師指導(dǎo)；對非本科范疇疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳 細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體檢，認(rèn)真書寫

3、門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。 對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)可請有關(guān)科室會診。嚴(yán)禁拒診或相互推諉。2、急危重患者如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對患者進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室 值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開， 否則在此期間發(fā)生問題，由 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、如遇病情復(fù)雜患者，需兩個(gè)或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)處或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱或職務(wù)最高者負(fù)責(zé)組織搶救。I I4、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)和病房聯(lián)

4、系，病房不 得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。I I* |'5、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定， 指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房或轉(zhuǎn)送他院。、門診首診負(fù)責(zé)制1、對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒絕診治。2、對非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心 介紹其病種及應(yīng)去就診科室。3、對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請有關(guān)科室會診，嚴(yán)禁相互推諉、病區(qū)首診負(fù)責(zé)制所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療。如發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請有關(guān) 科室會診，

5、必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)的科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù) 責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行， 各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫 性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣， 制 定三級醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限（一）主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參 加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48小時(shí)內(nèi)完成。對危重患者，副 主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。（二）主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少 1次，

6、由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院 醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。（三）住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)， 對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病 情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 新畢業(yè)來院不足三年按24小時(shí)值班制，每日早、中、晚與病員三次見面。二、查房基本規(guī)范I 1 j J *1（一）查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)， 以掌握本次查房的概況并能對查房時(shí) 間加以控制，避免故此失彼。（二）下級醫(yī)師及參加

7、查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。（三）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。（四）查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳， 更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。（五）查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī) 師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍， 但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。（六）帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作， 并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房內(nèi)容

8、要求（一）科主任、主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療， 并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新 醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及 術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作 中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。（二）主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重 點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查 醫(yī)囑執(zhí)行情況。（三）

9、住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí) 習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi) 容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。疑難、危重病例討論制度I I7天未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，15天不能確診者，應(yīng)由科主任報(bào)請醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi) 會診或討論。提前12天通知有

10、關(guān)人員準(zhǔn)備，盡早明確診斷，提出治療方案，認(rèn)真做好記錄，可 以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。一、對疑難患者1、各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各 項(xiàng)檢查，進(jìn)行病歷討論。2全科每周進(jìn)行一次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診， 并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記 錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。3、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，以組織全員相關(guān)科室聯(lián)合會診，或 請?jiān)和鈱＜視\。4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討

11、論，做好詳細(xì)記錄，并 向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。二、對危重患者» l/; r. X. 1各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密 切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。2、在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治 療方案，并在病歷中做好記錄。3、對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。急危重患者搶救制度一、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。二、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和指揮， 并將病情及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)

12、師，科主任或主任醫(yī)師及護(hù) 士長應(yīng)親自到場指導(dǎo)和協(xié)助搶救。遇有疑難問題，及時(shí)邀請會診，對重大搶救或特殊情況 （如查無 姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和主管院長。I I J * |'三、凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重（危）通知單，一式三份，交家屬和醫(yī)務(wù)處各一份，一份家屬簽字后保留病歷中。在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項(xiàng)搶救記錄，若因搶救來不及記錄時(shí)， 須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)if四、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí) 檢查、隨時(shí)補(bǔ)充。藥劑科、器械科、總務(wù)科和臨床科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。五、搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人

13、員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。 護(hù)士在醫(yī)生未到以前, 應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護(hù)士在 執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的 空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。六、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂,搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)足，搶救物品合格率要達(dá)到100%七、若遇特殊情況超出本科范圍或本科力量不足時(shí)， 科室之間應(yīng)支援配合，必要時(shí)醫(yī)院成立臨

14、時(shí)搶 救組織，加強(qiáng)搶救丄作C八、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以 免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)計(jì)委的呼叫時(shí)，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即 準(zhǔn)備，隨叫隨到。若把病人接運(yùn)回院搶救，本專業(yè)無法加床時(shí)，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服 從；醫(yī)務(wù)處及總值班有權(quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責(zé)任由該科負(fù)責(zé)。十、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。會診制度一、會診范圍1、凡遇疑難病例，院內(nèi)或科內(nèi)診治困難者。I I2、本

15、科誤收他科病人或待查病人確診為他科疾病者。3、本科病人合并他科疾病需協(xié)助診治者。4、急、危病人需他科協(xié)助診治者。二、會診人員要求1、科間會診（1）平診會診：由被邀科室總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師擔(dān)任會診醫(yī)師；（2）急診會診：白班時(shí)：由被邀科室總住院醫(yī)師或上級醫(yī)師前往會診連夜班時(shí)：由被邀科室總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師前往會診。（3）上述會診醫(yī)師若不能處理會診問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請自己的上級醫(yī)師到場指導(dǎo)會診。（4）值班住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生不能作為會診醫(yī)師應(yīng)邀會診。2、院內(nèi)大會診，參加人員原則上應(yīng)是副高職稱以上的醫(yī)師。三、會診時(shí)間般科間會診，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；急診會診當(dāng)時(shí)完成；院內(nèi)大會診應(yīng)在提出會診申請后48小時(shí)

16、內(nèi)完成。四、會診程序1科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加討論，每人所發(fā)表 的意見及最后綜合性意見應(yīng)記錄入病歷及專用本。2、科間會診：科內(nèi)會診后診療仍有困難者，由管床醫(yī)師申請。3、院內(nèi)大會診：由管床醫(yī)師提出申請，填寫會診單，科主任加簽字并報(bào)送醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處 組織實(shí)施，會診由申請科室主任主持。相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員（特殊情況為主治醫(yī)師）參加， 醫(yī)務(wù)處派員參加并做好記錄。院內(nèi)會主仍應(yīng)在科室提出24小時(shí)后進(jìn)行，申請科室在送會診申請時(shí)應(yīng)明確會診目的、建議會 診的科室及會診人員職稱安排。4、院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，確定會診時(shí)間，派人接專家來 院

17、參加會會診討論。I I五、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準(zhǔn)備。詳細(xì)介紹病史，做好會診記 錄。會診中，要詳細(xì)檢查病人，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，并對達(dá)成一致的會診意見認(rèn)真督促落實(shí)，因故不能落實(shí)的應(yīng)及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)處，會診意見無故未落實(shí)的， 將做為差錯(cuò)追究科室負(fù)責(zé)人或會診主持人的責(zé)任。六、會診人員要按時(shí)到位，上述各種會診凡被邀醫(yī)師無故未到場者，均按脫崗處理。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。二、凡中等以上手術(shù)、疑難手術(shù)、危重手術(shù)、臟器切

18、除術(shù)、 70歲以上患者手術(shù)和新開展的手 術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論診斷、手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策，制定出合適的 手術(shù)方案、麻醉方案、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，同時(shí)確定手術(shù) 者和助手。中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù) 方案。急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。三、中型手術(shù)術(shù)前討論由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，本科室醫(yī)務(wù)人員參加， 手術(shù)者必須參加。大型較復(fù)雜疑難、新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上 醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任

19、護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀 請相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)務(wù)處或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。四、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作， 負(fù)責(zé)在討論 中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的 困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最 后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。五、 術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。六、討論記錄應(yīng)該如實(shí)記載入病歷。死亡病例討論制度

20、一、患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足 24小時(shí)，但手術(shù) 后死亡患者或醫(yī)療糾紛患者，也應(yīng)討論。二、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由科主任或科主 任委托副主任以上醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。三、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。四、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病 因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。五、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)六、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入死亡討論記錄本。死亡討論綜合意見記入病 歷

21、。值班和交接班制度一、各病區(qū)醫(yī)師必須實(shí)行值班和交接班制度，每班必須按時(shí)交接。二、各科在非正常上班時(shí)間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，實(shí)行一線班和二線班制度一線班醫(yī)師須具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍（依據(jù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書）。二線班須為高年資主治醫(yī)師及以上人 員。三、值班醫(yī)師下班前須將新、急、危、重癥和疑難、術(shù)后患者的病情和注意事項(xiàng)做好交班記錄。交 班記錄要求字跡清晰，重點(diǎn)突出，簡明扼要。四、在接班醫(yī)師未到之前，交班醫(yī)師不得擅離崗位。五、交接班時(shí)，交、接班醫(yī)師共同巡視病房，了解病情，對新、急、危、重癥、疑難、手術(shù)患者及 對診療有異議的患者應(yīng)在床邊重點(diǎn)交接班，普通患者可口頭交接班。六、接班醫(yī)師上班后，應(yīng)再次巡視新、急、危、重

22、癥、疑難、手術(shù)患者及對診療有異議的患者，詳 細(xì)了解病情，做到心中有數(shù)，并作好相關(guān)記錄。七、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請二線班指導(dǎo)或協(xié)助處理； 二線班須保持通訊通暢并能在規(guī) 定時(shí)間內(nèi)到崗。八、值班醫(yī)師必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，在嚴(yán)格交接班后，I I須與接班醫(yī)師共同完成工作后方可離去。九、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理；對新入院病人及時(shí)安排檢查明確診斷，書寫病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。十、值班醫(yī)師不得擅離崗位，護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往視診。十一、晨會集體交班由科主任主持，全科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、患者床

23、頭要看清。十二、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，提倡成分輸血。二、 臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果。簽署輸血同意書， 緊急搶救用血如家屬不在場無法簽字時(shí)應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定辦理。三、病房正常手術(shù)用血和治療用血應(yīng)提前一天申請，由經(jīng)治醫(yī)師填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交儲血室備血，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對、簽字驗(yàn)收。如病人未進(jìn)行血型檢查時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師先申請進(jìn)行血型檢

24、查。四、醫(yī)院緊急搶救用血由經(jīng)治醫(yī)生電話通知化驗(yàn)室用血血型、用血量，化驗(yàn)室接通知后及時(shí)聯(lián)系血源。經(jīng)治醫(yī)生迅速將配血單填寫好后送達(dá)化驗(yàn)室，如無血型應(yīng)先由護(hù)士抽交叉血樣送化驗(yàn)室。五、 如遇節(jié)假日、休息日可直接通知醫(yī)院總值班，由值班人員通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。如無法通 知總值班時(shí)，可由護(hù)士通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。六、對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將申請單和血樣送交儲血室，以備和 市中心血站聯(lián)系。 I 警二二.七、在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定 ALT,HBsAg,A nti-HCV,A nti-HIV1/2, 梅毒檢查。If ! I八、進(jìn)行配血者要逐項(xiàng)核對輸血申請單、 輸血治療同意書、輸血記帳單

25、、受血者和供血者血樣， 復(fù)查受血者和供血者 ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh( D)血型等項(xiàng)目，檢查準(zhǔn)確無誤后，方可進(jìn)行 交叉配血和發(fā)血。九、 血液發(fā)出后，必須將患者血液標(biāo)本保留24小時(shí)備查，臨床輸血完成后應(yīng)將血袋保留24小時(shí)，待患者無不良反應(yīng)后方可棄去。要認(rèn)真做好血液出入室、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存10年。十、血液從儲血室發(fā)出后一概不得退回手術(shù)分級管理制度一、醫(yī)師分級：（一）住院醫(yī)師：1低年資住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間W 3年。2、高年資住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間 3年。（二）主治醫(yī)師：1低年資主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱時(shí)間w 3年。2、高年資主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師專業(yè)

26、技術(shù)職稱時(shí)間 3年。I （三）正、副主任醫(yī)師及科主任。二、手術(shù)分類：一類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二類手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。.-三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，施行一類手術(shù)，擔(dān)任二類手術(shù)的助手。I I（二）高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，施行二類手術(shù)，擔(dān)任三類手術(shù)的助手。（三）低年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下施行二類手術(shù)，擔(dān)任三類手術(shù)助手。（四）高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，施行三類手術(shù)，擔(dān)任

27、四類手術(shù)助手。（五）正、副主任醫(yī)師及科主任：施行各類手術(shù)。包括新開展的手術(shù)，高危手術(shù)和疑難手術(shù)等。 指導(dǎo)下級醫(yī)師施行手術(shù)時(shí)，要對手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全負(fù)責(zé)。（六）進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不得擔(dān)任手術(shù)者四、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限（）手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限是指對手術(shù)治療方案、手術(shù)者、參加手術(shù)其他人員和手術(shù)日期的批準(zhǔn)。（二）手術(shù)權(quán)限須在術(shù)前討論會上確定，一經(jīng)確定，手術(shù)方案、手術(shù)者、助手等參加人員不得 隨意更換，確定手術(shù)者的上級醫(yī)師或科主任應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。（三）各類擇期手術(shù)原則上由科主任或主任醫(yī)師審批。（四）疑難手術(shù)、致殘手術(shù)經(jīng)科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論后上報(bào)醫(yī)務(wù)處和分管院長審批后方可實(shí)施。（五）高度風(fēng)險(xiǎn)手

28、術(shù)» l/. S. 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（六）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)， 可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手 術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批， 需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由 具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時(shí)不能到 場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口

29、頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的 手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。 J I *心_.（七）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)if . ） |'新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”， 簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。（八）其他特殊手術(shù)1被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的人員。2、被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。3、70歲以上的高齡病人的手術(shù)器官摘除手術(shù)?？赡軐?dǎo)致毀容或致殘的。已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、

30、患或司法糾紛的。在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的。（九）外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)， 必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)計(jì)委令第42號醫(yī) 師外出會診管理暫行規(guī)定 的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相 應(yīng)手術(shù)級別。新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度新技術(shù)、新項(xiàng)目是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的重要體現(xiàn)， 不斷拓展新項(xiàng)目，應(yīng)用新技術(shù)是醫(yī)院持續(xù)發(fā) 展的有力保障，是增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力的有效措施，同時(shí)，實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目也具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。 為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，提高新技術(shù)、新項(xiàng)目的質(zhì)量，促進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床的應(yīng)用 和實(shí)施，制定本辦法。一、概念&qu

31、ot; 11/ r'” ZI； I凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目 （即通過新手段取得的新成果），在本院尚 未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。新藥品、新器材的臨 床驗(yàn)證不屬本規(guī)定的新技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目。I I二、準(zhǔn)入制度（一）準(zhǔn)入條件1擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，應(yīng)遵守國家倫理道德 要求，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目患者（家屬）知情同意制度。2、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀

32、器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備 查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。4、擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格 證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥 品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。（二）準(zhǔn)入程序1、 申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。2、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，申報(bào)者應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫 出書面綜述或報(bào)告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。3

33、、全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正 （副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī) 師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄， 其結(jié)果由開展項(xiàng)目責(zé)任人寫 出書面報(bào)告。4、經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目申請書、新項(xiàng)目、新技術(shù)項(xiàng)目 實(shí)施計(jì)劃書，并附查新報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)教科；醫(yī)教科對新技術(shù)、新項(xiàng)目申請書進(jìn)行初審 合格后，報(bào)請?jiān)簩＜椅瘑T會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請?jiān)洪L審批，院長審批后方可實(shí)施。5、技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、 論文復(fù)印件交醫(yī)教科存檔備案。三、知情同意制度（一）為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者

34、的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目開展患者（家屬）知情同意制度。（二）在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在新技術(shù)、新項(xiàng)目知情同意書上簽宇后方可實(shí)施。四、新技術(shù)開展中評估、中止及重新開展該技術(shù)制度（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目一經(jīng)開展，應(yīng)全面地對新技術(shù)、新項(xiàng)目的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性進(jìn) 行跟蹤，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善（二）每年醫(yī)教科組織專家委員會對開展的新技術(shù)、 新項(xiàng)目例行檢查1次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)詳細(xì)匯 報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的情況，專家委員會提出評估意見，醫(yī)教科備案（三）醫(yī)教科負(fù)責(zé)監(jiān)察項(xiàng)

35、目的進(jìn)展情況， 會同財(cái)務(wù)科、經(jīng)管辦對其社會效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行綜合 評估，向分管院長匯報(bào)，對存在問題的項(xiàng)目責(zé)令整改，直至終止（四）在開展過程中如有技術(shù)難度超出預(yù)料或出現(xiàn)缺陷等問題時(shí)， 影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)及 時(shí)中止該項(xiàng)目，必要時(shí)啟動(dòng)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。 醫(yī)教科組織專家委 員會討論，分析原因，戈扮責(zé)任，并下發(fā)中止（或終止）該項(xiàng)目的通知書。（五）在新技術(shù)、新項(xiàng)目開展中如需要改進(jìn)方法、 增加或減少項(xiàng)目，需由項(xiàng)目責(zé)任人提出，科主 任簽署意見后，書面形式報(bào)醫(yī)教科進(jìn)行重新審批。（六）年終各科將對新技術(shù)、新項(xiàng)目完成情況分析總結(jié)，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科對新技術(shù)、新項(xiàng)目完 成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

36、對不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須詳細(xì)說明原因。專家委員會有權(quán)根據(jù)具 體情況，對項(xiàng)目申請人提出質(zhì)疑、批評或處罰意見。（七）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目時(shí)限期滿后（一般為 12年）或開展例數(shù)10例，科室寫出總 結(jié)報(bào)告，經(jīng)醫(yī)教科報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)成常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目。（八）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，可能由于某種原因而采用了中止制度，如果條件成熟，仍可重新 開展該技術(shù)。由項(xiàng)目責(zé)任人提出書面申請，報(bào)醫(yī)教科進(jìn)行重新審批。五、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及損害處置預(yù)案擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料 的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救

37、后仍難以處理時(shí)， 立即向上級醫(yī)師報(bào)告，若上級醫(yī)師處理不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)。 得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后， 方可繼續(xù) 進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師 對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān) 守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。六、獎(jiǎng)懲與責(zé)任（一）醫(yī)院專家委員會對開展一年及其以上的技術(shù)、 新項(xiàng)目項(xiàng)目進(jìn)行評估，對取得良好社會和經(jīng)濟(jì)效益的項(xiàng)目給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)（二）凡未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)開展的新項(xiàng)目，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即責(zé)令停止，由此

38、引發(fā)的任何問題，由當(dāng)事人 及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。本辦法由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。查對制度一、臨床查對制度1開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對患者姓名、性別、 年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。2、 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對”【口服藥：三查：（1）擺藥后查對；（2）發(fā)藥前查對；（3）發(fā)藥時(shí)查對。五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時(shí)間。注射藥：三查： （1） 查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時(shí)間、對方法】。3、搶救病人執(zhí)

39、行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。4、采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在 規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。” z I/ .!二、輸血查對制度1確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單、記錄單、化驗(yàn)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者I I丿;姓名、性別、科別、床號、住院病歷號、血型和診斷，采集血樣。2、醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣、輸血申請單、記錄單、化驗(yàn)單送交輸血科時(shí)，雙方 進(jìn)行逐項(xiàng)核對。3、 輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型

40、），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí) Rh（D）檢查可除外）， 正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。4、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核, 準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。5、 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、 住院病歷號、科別、床號、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交 接面上出現(xiàn)溶血

41、；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7、 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏， 血液顏色是否正常。8輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、 科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。三、手術(shù)查對制度1手術(shù)前接患者時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對患者的姓名、性別、科別、床號、 診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。2、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對患者的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻 醉用藥。-八 I-'i z /Iy

42、 I3、手術(shù)中切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。 ' X I 警二二.4、術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。.* l'5、凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽 字確認(rèn)。6、術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、 床號、住院病歷號等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。7、 術(shù)后患者送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對患者的基本信息、生命體征、 用藥情況進(jìn)行查對交接。四、發(fā)藥查對制度1藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行

43、查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處 方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、 用法；劑型與給藥 途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2、藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的外觀質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱、劑量是否與處方相符。發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對所發(fā)藥品的用法、數(shù)量是否與處方相符；查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯(cuò)誤, 經(jīng)以上核對無誤時(shí)方可將藥品發(fā)出。3、藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品等特殊管理藥品的處方應(yīng)查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是 否齊全，處方劑量是否超限，

44、處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。4、門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng) 發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)士收到藥品后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。五、醫(yī)技檢查查對制度1臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行查對：姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、 檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào) 告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。2、影像檢查時(shí)，應(yīng)對患者的姓名、性別

45、、住院病歷號、科別、床號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。放射線透視時(shí)如有疑問，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師核對；X線拍片診斷報(bào)告盡量做 到集體討論后發(fā)出；特殊造影檢查時(shí)要查對用藥名稱、濃度、劑量、 試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否 落實(shí)等。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。I I3、放射、病理、心（腦、肌）電圖、核醫(yī)學(xué)、康復(fù)、超聲波、內(nèi)窺鏡、高壓氧等部門在接受 病人的標(biāo)本檢查單、治療單時(shí)，要查對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、檢查或 治療要求及部位等。檢查報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對。六、供應(yīng)室查對制度1接受器械包時(shí)查對名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損及初步清潔

46、處理情況。2準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3、滅菌時(shí)查對溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利 益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委發(fā)2005139號關(guān)于開展“以 病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案的要求，制定我院的醫(yī)患溝通制度。一、醫(yī)患溝通時(shí)間及內(nèi)容（一）院前溝通：患者到我院來就診，首先需要由門（急）診醫(yī)師接診，在門（急）

47、診醫(yī)師接 診時(shí)就需要與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。（二）入院時(shí)溝通：患者在入院時(shí)就需要由病房醫(yī)師接診， 這時(shí)病房醫(yī)師就應(yīng)該與患者或家屬 進(jìn)行疾病溝通或醫(yī)患道德溝通。（三）入院3天內(nèi)溝通：當(dāng)患者入院滿3天，醫(yī)護(hù)人員必須與患者和/或其家屬進(jìn)行正式溝通。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、 主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者 的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、 醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬想要了解的問題，增強(qiáng)患者和 家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員還要告知目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局

48、限性、風(fēng)險(xiǎn)性，使患者和家屬心中有 數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。同時(shí)與患者或家屬簽訂荊 州市中心醫(yī)院住院病人（或家屬）知情談話記錄。If * /（四）住院期間溝通：在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員要通過與患者溝通來了解患者的病情變化。在治療過程中，應(yīng)將在治療時(shí)會發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或特殊檢查（治療）具體情況與患者溝通，在治療方案中、使用貴重藥品前、需使用自費(fèi)藥品及檢查時(shí)、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時(shí)，以及在手術(shù)、麻醉前 后都需要與患者溝通，以避免一些不必要的矛盾發(fā)生，即進(jìn)行診療方案、診療過程、診療轉(zhuǎn)歸的隨時(shí)溝通。依需要與患者或家屬簽訂荊州市中心醫(yī)院輸血同意書、荊州市中心醫(yī)院病情危重告

49、知書、荊州市中心醫(yī)院手術(shù)同意書、荊州市中心醫(yī)院麻醉同意書、荊州市中心醫(yī)院特 殊檢查、治療知情同意書等。（五）出院時(shí)溝通：當(dāng)患者康復(fù)出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明出院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑 及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等。（六）出院后溝通：患者出院一段時(shí)間后，醫(yī)護(hù)人員可采取電話回訪或信函、 登門拜訪等方式 進(jìn)行溝通，了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、 休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)， 有利于增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。二、溝通方式（一）床旁溝通：對于普通疾病患者，由經(jīng)管醫(yī)師在查房時(shí)就將病情、預(yù)后、診治方案等與患 者或家屬進(jìn)行溝通。（二）分級溝通：對于疑

50、難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）分級直接與家屬進(jìn)行正式溝通。（三）集中溝通：對帶有共性的多發(fā)病、常見病，由科室護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召開患 者、家屬會議，集中進(jìn)行溝通。各科室每月召開一次患者座談會， 集中了解和聽取患者的建議和意 見。三、醫(yī)患溝通方法和技巧（一）一個(gè)要求：對病人誠信、尊重、同情、耐心、關(guān)懷。在溝通的形式上，堅(jiān)持誠信、尊重、同情、耐心的原則，做到“多聽患者說幾句，多對患者講幾句。”（二）兩個(gè)技巧：一是傾聽，即多聽患者及家屬說幾句；二是介紹，即多對患者及家屬說幾句， 介紹病人的病情、預(yù)后發(fā)展情況。 J | - （三）三個(gè)掌握：

51、掌握病人的病情、治療和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)藥費(fèi)用情況；掌握患者及家屬社 會心理因素。I I（四）四個(gè)留意：留意患者及家屬的情緒變化；留意患者及家屬對溝通的感受；留意患者及家屬對疾病的認(rèn)識程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。（五）四個(gè)避免：避免強(qiáng)求患者及家屬立即接受；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒。（六）六個(gè)方式：1預(yù)防為主的針對性溝通：即在醫(yī)療活動(dòng)過程中，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把這類患者及家屬作為溝通的重點(diǎn)對象，與患者家屬預(yù)約后根據(jù)其具體要求有針對性的進(jìn)行溝通2、交換對象溝通：在某醫(yī)師與某位患者及家屬溝

52、通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)師與他溝通；當(dāng)醫(yī) 師不能與某位患者的家屬溝通時(shí)，盡可能換一位知識層面高一點(diǎn)的患者家屬溝通， 讓這位家屬去影 響說服其他家屬。3、集體溝通：對同種疾病，各科室可召集家屬，以舉辦培訓(xùn)班的形式與家屬們溝通，講解疾病的起因、診治及預(yù)防等健康教育，實(shí)現(xiàn)集體溝通。這種溝通方式不但可節(jié)約醫(yī)務(wù)人員時(shí)間， 還可 促進(jìn)病人間相互溝通，使病人成為義務(wù)的宣傳員，減少醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。4、書面溝通：為了彌補(bǔ)語言溝通的不足，各科室可酌情推出書面溝通的方式。即可編印對各種疾病的健康教育資料的宣傳頁或小手冊，發(fā)給對應(yīng)的患者及家屬，達(dá)到了書面溝通宣傳醫(yī)學(xué)知識 的目的。I 5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：當(dāng)下級醫(yī)師對某

53、疾病的解釋拿不準(zhǔn)時(shí)，先請示上級醫(yī)師，然后按統(tǒng)一的意 見進(jìn)行溝通；對診斷尚不明確或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)師與醫(yī)師，醫(yī)師與護(hù)士，護(hù)士與護(hù)士間 要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行溝通， 以避免各自解釋矛盾時(shí)，導(dǎo)致家屬的不信任 和疑慮。6、實(shí)物對照溝通：某些疾病，口頭和書面溝通都較困難時(shí)，輔之以實(shí)物或影視資料溝通。四、醫(yī)患溝通記錄每次溝通都應(yīng)在病歷的病程記錄中記錄?；颊呷朐簼M3天，醫(yī)護(hù)人員必須與患者進(jìn)行正式溝通， 除簽訂荊州市中心醫(yī)院住院病人（或家屬）知情談話記錄外，并在病程記錄中詳細(xì)記錄。以后 在住院期間隨病情的需要和變化除簽訂各種書面的病情告知書外，需在病程記錄中概括記錄病情告知情況，做

54、到醫(yī)患溝通具體化。五、醫(yī)患溝通評價(jià)（一）醫(yī)患溝通及各種病情告知書作為病程記錄中的重要內(nèi)容，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。（二）因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，從重處罰，并記入個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量檔案?？咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕?jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。？?？一、分級原則？?？（一）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。？?？（二）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在

55、局限性，不宜作為非限制藥物使用。？（三）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少， 或并不 優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。？二、分級管理？（一）“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。？（二）“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。？（三）臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)

56、格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。？I 1 II I（四）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。病歷書寫與管理制度一、門（急）診病歷由接診醫(yī)師按規(guī)定認(rèn)真填寫后交患者本人負(fù)責(zé)保管。二、在案住院病歷管理？?住院患者均應(yīng)有完整的病歷資料，各項(xiàng)記錄必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)