發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大病例討論分析

1、發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大病例討論分析病例1頸部淋巴結(jié)腫大伴間斷發(fā)熱患者女性,49歲，頸部淋巴結(jié)腫大7年，間斷發(fā)熱9個(gè)月，自2000年起接受多次診療。第一次診療過程患者2000年無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)24.2X109/L, 淋巴細(xì)胞66%,血紅蛋白(Hb)142g/L,血小板(PLT)160X109/L。查體:頸部、腋窩、腹股溝淋 巴結(jié)腫大;脾臟肋下6 cnK輔助檢查示縱隔腹腔淋巴結(jié)無明確腫大。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:檸髓 增生川級,成熟淋巴細(xì)胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+細(xì)胞84.6%,CD19+細(xì) 胞75.0%,CD23+細(xì)胞68.7%。頸

2、淋巴結(jié)活檢病理:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，代之以彌漫浸潤的小淋巴 細(xì)胞(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、同仁醫(yī)院)°北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理系會診:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，彌漫 性小淋巴細(xì)胞增生，核小，胞漿少，未見典型慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)細(xì)胞核特點(diǎn)。免疫組 化:CD20、CD45RO 陽性。診斷:小B淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/CLL(但無典型CLL的核特點(diǎn))病例2患兒男8歲，左頸部淋巴結(jié)腫大20天發(fā)熱8天.患兒20天前無明顯誘因出現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大，大約3*2cm.無觸痛.伴陣咳，有白色痰.8天 前出現(xiàn)發(fā)熱,37.5-39度,腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)觸痛，局部皮膚無紅腫，咳嗽，無咽痛,無皮疹，無盜汗, 無明顯消瘦,食欲差，大小便

3、正常，在家靜滴抗生素(具體不詳)病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療. 既往身體健康，否認(rèn)結(jié)核接觸史.査體:一般可，全身皮膚無皮疹，無出血點(diǎn)，左頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，咽紅，扁桃體無腫大，肝肋 下4.5cm.心肺聽診無異常.輔助檢查:WBC 3.9x10 9/L中性粒細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07,血紅蛋白，血 小板正常，血沉 22mm/h 尿常規(guī)-正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71 -570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他檢査正 常.骨髓穿刺未見明顯異常.問題討論:1本病例特點(diǎn)

4、？2為明確診斷需要做哪些檢查?診斷？3鑒別診斷？答案：1病例特點(diǎn)-8歲男孩，左頸部淋巴結(jié)腫大，大約3*2cm.伴陣咳，有白色痰.8天岀現(xiàn)發(fā) 熱,37.5-39度，肝大，肝功異常，心肌酶異常，血常規(guī)白細(xì)胞偏低，可見異林血沉加快，其他正常, 抗生素治療效果差.2為明確診斷需要進(jìn)行淋巴結(jié)組織檢査.本病例進(jìn)一步做淋巴活檢示:淋巴結(jié)彌漫型單核 細(xì)胞，組織細(xì)胞.淋巴細(xì)胞增生，有吞噬核碎現(xiàn)象,病變符合壞死性淋巴結(jié)炎.它是一種少見的淋巴結(jié)病.可能與病毒感染或者免疫反應(yīng)有關(guān).好發(fā)于年長兒，女性多見.為自 限性疾病，預(yù)后多良好.抗生素治療無效.苴主要表現(xiàn)為發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，常伴白血球減 少.診斷依據(jù)主要為淋巴結(jié)活

5、檢.鑒別診斷:傳染性單核細(xì)胞增多癥淋巴瘤結(jié)核性淋巴結(jié)炎一、診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥二診斷依據(jù)：1、患兒男，8歲，左頸部淋巴結(jié)腫大20天，發(fā)熱8天，咳嗽，有白色痰2、曾使用抗菌素效果不明顯3、左頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，咽紅，肝肋下4。5cm04、輔助檢查：WBC 3.9x10 9/L中性粒細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07,jflL紅蛋 白，血小板正常，血沉 22mm/h尿常規(guī)正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71 -570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他檢查正 常討糙穿刺未見

6、明顯異常。三、進(jìn)一步檢查：仁抗EBV抗體2、嗜異凝集試驗(yàn)3、PCR檢測EBVDNAVo四、鑒別診斷：1、淋巴瘤2、淋巴細(xì)胞性白血病3、瑞氏綜合征4、心肌炎5、病毒性肝 炎6、川畸病五、治療：1、對癥支持治療、抗病毒、保肝、營養(yǎng)心肌、有繼發(fā)感染用抗生素(不宜用氨 節(jié)青)病史同前，該患兒首先要考慮淋巴瘤，支持點(diǎn)：8歲男孩，頸部淋巴結(jié)腫大，(多見)有觸 痛，無紅腫，伴有發(fā)熱，37.539度，咳嗽，咳白色痰，(累及縱隔)肝大肋下4.5厘米， 化驗(yàn)室檢查GPT101, GOT225。血沉22.應(yīng)用抗生素?zé)o效。不支持點(diǎn)：無消瘦，體重減輕, 盜汗。化驗(yàn)檢查，常規(guī)無明顯異常。計(jì)穿正常。建議做胸片，肝膽脾，腹膜

7、后B超及淋巴 活檢。英次，要考慮結(jié)核，支持點(diǎn)：發(fā)熱，咳嗽，淋巴結(jié)腫大，血沉快。抗生素?zé)o效。 不支持點(diǎn)：無消瘦，無盜汗，肺部無陽性體征。肝大，酶高不好解釋。建議查胸片，PPD試 驗(yàn)，及淋巴穿刺作抗酸染色。個(gè)人之見！病例特點(diǎn)：小兒患者，頸部淋巴結(jié)腫大20天，伴不規(guī)則發(fā)熱8天，抗炎治療無效，查：咽紅，肝大， 血像正常，淋巴高，可見變形淋巴細(xì)胞，肝功能受損，血沉稍快，血生化多種指標(biāo)異常，計(jì) 穿未見明顯異常。初步診斷：1、惡性淋巴瘤2、傳染性單核細(xì)胞增多癥待排進(jìn)一步檢査仁頸部淋巴結(jié)穿刺活檢2、嗜異性凝集試驗(yàn)3、EBV抗體主要是與淋巴結(jié)炎、急性淋巴細(xì)胞性白血病相鑒別，通過骨穿、淋巴結(jié)活檢相鑒別。本病例特點(diǎn)

8、：1、患兒，男，8歲。2、20天前無明顯誘因出現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大，大約3*2cm. 無觸痛.8天前岀現(xiàn)發(fā)熱,37.5-39度,腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)觸痛，局部皮膚無紅腫，食欲差,靜滴抗 生素?zé)o效。3、査體:左頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，咽紅，肝肋下4.5cm.4、輔助檢査:WBC 3.9x10 9/L中性粒細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07,血沉22mm/h ,GPT101u/L(0-40). 心肌酶 AST225u/L,LDH965u/L, CK-MB37u/L,HBD406u/L,it髓穿刺未見明顯異常.2、為明確診斷需要做哪些檢查：1、嗜異性凝集抗體檢測。2、EBV特異性抗體檢測。本病可能

9、的診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥(合并心肌炎)。3、鑒別診斷：1、巨細(xì)胞病毒感染：嬰幼兒多見，常無淋巴結(jié)腫大。嗜異性凝集抗體陰性。2、急性弓形體?。撼Ｓ袆?dòng)物接觸史或進(jìn)食生肉史，臨床表現(xiàn)可從單純的淋巴結(jié)腫大到致命 的急性疑發(fā)型肺炎和腦脊糙膜炎，可進(jìn)行淋巴結(jié)活組織檢查和血液、腦脊液的動(dòng)物接種，尋 找病原體。嗜異性凝集抗體陰性。3、惡性組織細(xì)胞?。撼税l(fā)熱、淋巴結(jié)腫大外，還有全 血細(xì)胞減少和進(jìn)行性衰竭。骨腌穿刺可確診。4、還應(yīng)與風(fēng)疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、 白血病等項(xiàng)鑒別?；純翰∈酚腥缦绿攸c(diǎn)：1. 淋巴腫大20天,8天來發(fā)熱.伴陣咳.體査:淋巴腫大，腫大.咽紅.2. 血常規(guī)分類以淋巴增高為主.可見變

10、形淋巴細(xì)胞.血沉稍髙，心肌酶示有心肌損害.診斷考慮：患兒有呼吸系統(tǒng)癥狀，淋巴腫大，心肌損害.有多系統(tǒng)癥狀.診斷上考慮支原體肺炎并肺外表現(xiàn). 應(yīng)查冷凝集試驗(yàn)及拍胸片以明確診斷.鑒別診斷：1. 淋巴結(jié)核多有接觸史.有低熱，盜汗，消瘦等中毒癥狀.可拍胸片,PPD試驗(yàn).乙傳單血常規(guī)見變形淋巴細(xì)胞0.07,咽紅，肝大.淋巴腫大.可查嗜異凝集試驗(yàn)及VCA-IGM鑒 別3. 淋巴瘤許髓穿刺不支持.病史特點(diǎn)：淋巴結(jié)無痛性腫大、陣咳20天，發(fā)熱、淋巴結(jié)觸痛、咳嗽8天，査體：肝大。 輔助檢查：淋巴細(xì)胞比例髙、有變形淋巴，肝功能、心肌酶異常增高。診斷和鑒別診斷：1、淋巴肉瘤：依據(jù)：初為無痛性腫大，計(jì)髓檢查排除淋巴細(xì)

11、胞性白血病。輔助檢査：淋巴 結(jié)活檢。2、結(jié)核：依據(jù)：一直有咳嗽，淋巴結(jié)腫大，普通抗菌素治療無效，血白細(xì)胞不高。輔助檢 査:肺X光片或者CT、TB-DNA. PPD實(shí)驗(yàn)。3、中毒性心肌炎：沒有明顯的心臟癥狀、體征和病史，排除先天性心臟病。有心肌酶增高。 需要做一個(gè)心臟B超，看心臟大小和心包有沒有積液。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多系統(tǒng)損害應(yīng)該排除。查抗核抗體、DS-DNA. SM-DNA、狼瘡細(xì)胞。 特點(diǎn)：兒童，8歲，左頸部淋巴結(jié)腫大20天，無觸痛。8天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴腫大淋巴結(jié)觸 痛，食欲差。查體:左頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，咽紅，扁桃體無腫大，肝肋下4.5cm.輔助檢查:WBC 3.9x10 9/L中性粒

12、細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07, iflL沉 22mm/h,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220)o需要檢查：1心肌肌鈣蛋白檢測2心動(dòng)圖檢查3病毒學(xué)診斷4心肌活檢診斷：病毒性心肌炎鑒別診斷：風(fēng)濕性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原發(fā)性心肌病，甲亢等引起的心肌改變 等。本病特點(diǎn)：1 左頸部淋巴結(jié)腫大20天,伴發(fā)熱8天;2. 淋巴結(jié)開始無觸痛，后出現(xiàn)發(fā)熱并有觸痛;否認(rèn)有結(jié)核接觸史；3. 查體:淋巴結(jié)腫大，有壓痛，咽紅，肝臟肋下4.54. 血象底，淋巴為

13、主，可見異淋，血沉升高,GPT高,心肌酶譜升高.計(jì)穿正常.需做檢查:淋巴結(jié)B超;胸片;EBV-AB;TB-AB;PPD;淋巴結(jié)活檢等診斷：1. EBV感染；2. 頸淋巴結(jié)炎；3. 頸淋巴結(jié)結(jié)核伴感染鑒別診斷：1寄生蟲??；2. 貓抓病.本病特點(diǎn)：1. 左頸部淋巴結(jié)腫大20天.發(fā)熱8天，伴有咳嗽。2. PE:左頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，咽紅，肝肋下4.5cm3. WBC 3.9x10 9/L異形淋巴細(xì)胞0.07。GPT增高。心肌酶增髙。診斷：想了好幾個(gè)，都無法鑒別排除，先空著?？紤]病毒性感染。需要的檢査：1. 結(jié)核菌素試驗(yàn)。2. 嗜異性凝集抗體試驗(yàn)。3. 孕佳試驗(yàn)。4. 胸片。5. 乙肝五項(xiàng)。鑒別：1

14、 病毒性肝炎2. 結(jié)核。雖無結(jié)核接觸史，但仍不好排除。行結(jié)核菌素試驗(yàn)。3. 傳單。異性淋巴多10%,嗜異性凝集抗體試驗(yàn)可確診。4. 惡性組織細(xì)胞增多癥。5. 川崎病。6. 急淋。件髓穿刺以排除。病例3：發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、肝功能異常病歷簡介患者，女，26歲，因皮膚、鞏膜黃染伴尿黃、食欲減退、乏力20天，發(fā)熱2周 于2008年9月17日入院。入院前20天患者發(fā)現(xiàn)尿色加深如茶色，后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染, 伴厭汕、食欲減退、疲倦乏力。入院前13天出現(xiàn)發(fā)熱，最髙體溫39°C40C,下午或晚間 體溫開始上升，經(jīng)對癥治療后體溫可恢復(fù)正常，伴有喪寒，無寒戰(zhàn)，伴輕咳。當(dāng)?shù)夭楸彼?氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT

15、)為813U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為1027U/L,總膽紅素(TB) 為220pmol/L,直接膽紅素(DB)為167.6pmol/L°將其轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院,給予保肝、降 酶、退黃及支持治療，予“呵I唏美辛栓劑”肛塞降溫，并給予哌拉西林鈉/舒巴坦抗感染治療 3天，患者仍發(fā)熱?；颊咦孕袘?yīng)用退熱藥“新橫片”1盒(3天)，后岀現(xiàn)周身皮疹伴瘙癢，停 用。停藥后患者仍發(fā)熱，仍有食欲減退、疲倦乏力，尿黃、皮膚鞏膜黃染。既往史1年半 前想者開始對花粉過敏，反復(fù)出現(xiàn)周身尋麻疹。2008年4月曾口服“膚癢顆粒、依匹斯汀 個(gè)月，皮疹消退且無其他特殊表現(xiàn)?；颊弑敬伟l(fā)病前曾因再次岀現(xiàn)尋麻疹口服上述

16、藥物2 天，停藥2天后開始不適癥狀。入院查體神志淸楚，精神尚好，營養(yǎng)欠佳，皮膚、鞏膜重 度黃染，周身可見較密集、大小均等紅色充血性斑丘疹，疹間皮膚正常。頸部可觸及34 個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)良好，無融合，有觸痛。結(jié)膜稍蒼白，頸無抵抗。腹平軟，無壓痛、 反跳痛，肝臟肋下2cm,劍下4cm,質(zhì)中，有觸痛，脾臟肋下5.0cm，質(zhì)中，無觸痛，肝 區(qū)叩痛陽性，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。相關(guān)檢査患者入院后給予保肝、降酶、退 黃及對癥支持治療，并完善檢査。血常規(guī):WBC2.92x109/L, N%70.9%, L%20.5%,紅細(xì)胞(RBC) 3.22x1012/L,jftl紅蛋白(HGB) 78.2g

17、/L,血小板(PLT) 93.4燈09/1_。肝功能: ALT84U/L,AST102U/L,總蛋白(TP) 51.7g/L,白蛋白(ALB) 29.9g/L,堿性磷酸酶(ALP) 213U/L,y 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT) 123U/L,TB172.8pmol/L, DB122.9pmol/L,肌酸激酶(CK) 12U/L,乳酸脫氫酶(LDH) 582U/Lo甲狀腺功能未見異常:C反應(yīng)蛋白15.6mg/L：血沉 11mm/h9傷寒、副傷寒抗原檢查兩次均陰性；抗嗜肺軍團(tuán)菌抗體型均陰性：中段尿細(xì)菌 培養(yǎng)、痰普通細(xì)菌培養(yǎng)、需厭氧菌血培養(yǎng)兩次均陰性：肺炎支原體抗體兩次均陰性；胸片未 見異常；結(jié)核桿菌抗

18、體陰性：結(jié)核分枝桿菌PCR擴(kuò)增陰性：結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：外周血找 瘧原蟲陰性。超聲心動(dòng)圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常。血淸蛋白電泳未見明顯異常；抗體過 篩：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體均陰性，抗胃壁細(xì)胞抗體1： 40：狼瘡相關(guān)抗 體陰性；干燥綜合征相關(guān)抗體均陰性：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(靶抗原PR3和MPO)、抗心 磷脂抗體、抗雙鏈DNA抗體均為陰性。腹部B超：肝右葉最大斜徑16.7cm,門靜脈主干內(nèi) 徑1.0cm,脾臟16.2x7.1cm,肋下6.0cm,脾靜脈主干0.9cm：彌漫性肝損害伴腫大，脾 大，脾靜脈擴(kuò)張。2009年9月18日行竹穿骨髓細(xì)胞學(xué)檢查(取材部位為粘后上棘)，髓象: 取材

19、、涂片、染色可：骨髓增生II【IV級，粒系占59%,紅系占29%,粒紅比值2： 1； 粒系，原粒以下可見，中幼粒細(xì)胞比值增髙，漿內(nèi)可見中毒顆粒；紅系，早紅以下可見， 中幼紅比值高，成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不等，部分中心淺染區(qū)擴(kuò)大：淋巴細(xì)胞形態(tài)、比例正 常：閱全片見巨核細(xì)胞24個(gè)，英中顆粒巨20個(gè)，裸巨4個(gè)，血小板散在小簇可見： 未見血液寄生蟲及異常細(xì)胞：組化鐵染色，外鐵(-),內(nèi)鐵(-)68%, ( + ) 28%, (+) 4%。血彖：白細(xì)胞偏少，分類粒系漿內(nèi)可見中毒顆粒：成熟紅細(xì)胞大小不一，部分中 心淺染區(qū)擴(kuò)大：血小板散在可見。需厭氧菌骨髓培養(yǎng)均為陰性?？笻EV-IgG兩次均為陰性: 抗EBV-

20、IgM陰性；抗CMV-IgM陰性。2008年9月19日肝活檢結(jié)果顯示，肝竇內(nèi)可見多腺 泡壞死及橋接壞死，壞死帶已有早期塌陷，有的肝竇內(nèi)仍可見紅細(xì)胞，存留肝細(xì)胞多明顯腫 脹，少數(shù)胞漿內(nèi)含膽色素顆粒，時(shí)見凋亡小體，此外可見再生的多核肝細(xì)胞，匯管區(qū)輕度擴(kuò) 大，炎癥輕，細(xì)膽管增生不明顯。病理診斷：重度小葉性肝炎，早期修復(fù)，考慮藥物性肝損 傷。診治過程一入院第1周患者仍發(fā)熱，最高體溫波動(dòng)于38°C39°C,于2008年9月 22日開始應(yīng)用頭抱他嚨抗感染治療。入院第2周體溫恢復(fù)正常。在應(yīng)用抗感染藥物的過程中患者于2008年10月2日再次出現(xiàn) 畏寒、高熱，體溫最高41 °C,下

21、午或晚上體溫最高，對癥治療后可降至正常。體溫下降后 患者精神狀態(tài)尚好，再予需厭氧菌血培養(yǎng)檢查2次均陰性：咽拭子找真菌陰性；大便、尿找 真菌、真菌培養(yǎng)均陰性：經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)管端細(xì)菌培養(yǎng)、找真菌均陰性； 復(fù)査中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。尋找發(fā)熱原因本例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大和肝 功能異常，有厭油、食欲減退、疲倦乏力及尿黃、皮膚鞏膜黃染等肝功能損傷的癥狀體征， 首先分析發(fā)熱原因。1感染性發(fā)熱肺炎患者發(fā)熱時(shí)伴有輕咳癥狀，無明顯咳痰、胸痛、胸 悶、憋氣等不適，雙肺呼吸音淸，未聞及干濕音。外院及入院后檢查：肺炎衣原體抗體、支原體抗體、抗嗜肺軍團(tuán)菌抗體各型均陰性，胸片未見異常，痰普

22、通細(xì)菌培養(yǎng)檢查兩次均陰性。 患者入院第3周再次出現(xiàn)畏寒、髙熱時(shí)復(fù)查胸片仍未見異常，咽拭子找真菌陰性，考慮由肺 部細(xì)菌、真菌、肺炎衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌感染導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能不大。膿毒癥患 者雖喪寒、高熱，但精神狀態(tài)尚佳，無明顯感染中毒癥狀，血常規(guī)示W(wǎng)BC未升高，反而降 低，中性粒細(xì)胞百分比也未升髙，多次需厭氧菌血培養(yǎng)、竹髓培養(yǎng)均為陰性，大便、尿找真 菌，真菌培養(yǎng)均為陰性?？紤]感染所致患者發(fā)熱的可能性不大。結(jié)核患者既往無肺結(jié)核及其 他部位結(jié)核病史，且本次入院胸片檢查未見異常，血沉不快，結(jié)核桿菌抗體陰性，結(jié)核分枝 桿菌PCR擴(kuò)增陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，考慮由結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能性不大

23、。 感染性心內(nèi)膜炎患者既往無心瓣膜病病史，亦無感染性心內(nèi)膜炎的英他危險(xiǎn)因素，未聞及心 音改變及病理性雜音，皮膚黏膜未見淤點(diǎn)、淤斑，超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常， 考慮急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能性不大。急性傳染病患者無傳染病接 觸史，院內(nèi)外檢査顯示，傷寒、副傷寒、麻疹、布氏桿菌感染等急性傳染病導(dǎo)致患者發(fā)熱的 可能性不大。瘧疾患者無瘧疾疫區(qū)停留史，且發(fā)病時(shí)間為我國北方9月下旬，無明顯的寒戰(zhàn)、 高熱、大汗等瘧疾典型表現(xiàn)，肝功能示總膽紅素最高達(dá)34&8pmol/L,不支持溶血引起的黃 疸，外周血找瘧原蟲陰性，考慮瘧疾導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能不大。2.非感染性發(fā)熱血液系統(tǒng) 疾病

24、本例患者經(jīng)計(jì)髓細(xì)胞學(xué)檢査、淋巴結(jié)組織活檢及肝活檢證實(shí)，由急性白血病、惡性組織 細(xì)胞增生癥及淋巴瘤導(dǎo)致發(fā)熱的可能不大。結(jié)締組織病患者既往無結(jié)締組織病病史，相關(guān)檢 査中血淸蛋白電泳、抗體過篩、狼瘡五項(xiàng)、干燥三項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗 體、抗雙鏈DNA抗體等免疫學(xué)方而的檢查未見明顯異常，考慮結(jié)締組織病導(dǎo)致患者發(fā)熱的 可能不大。圖4淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果（髙倍視野）可見片狀增生的單核樣組織細(xì)胞及大片 狀壞死，壞死組織中可見多量核碎片尋找黃疸原因1.溶血性黃疸患者無腰痛、醬油色小便等溶血表現(xiàn)，再次出現(xiàn)高熱時(shí)血紅 蛋白水平未見波動(dòng)，且患者總膽紅素最高達(dá)348.8 pmol/L,不支持溶血引起的黃疸

25、。2.膽 汁淤積性黃疸患者無大便顏色灰白，肝功能以ALT、AST、膽紅素升高為主，ALP、GGT輕 度升髙，腹部B超未見肝內(nèi)外膽管梗阻，膽汁淤積性黃疸的可能性不大。3.肝細(xì)胞性黃疸患 者有明顯厭油、食欲減退、疲倦乏力、尿黃、皮膚鞏膜黃染等肝功能損傷的癥狀、體征，化 驗(yàn)檢查提示肝功能損傷明顯，膽紅素大幅升髙，考慮肝細(xì)胞性黃疸的可能性較大?；颊吒闻K 損傷的原因考慮如下。急慢性病毒性肝炎想者既往無慢性病毒性肝炎病史，且本次發(fā)病院 內(nèi)外查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗體均為陰性，不支持急慢性病毒性肝炎導(dǎo)致的肝臟損傷。 灑精性肝病想者無長期大雖:飲灑史及近期大疑飲灑史，酒精性肝病的可能不大。自身免疫 性肝病

26、患者既往無自身免疫性肝病病史，免疫學(xué)相關(guān)檢查指標(biāo)未見異常，自身免疫性肝病 的可能不大。遺傳代謝性肝病患者無遺傳代謝性肝病家族史，肝活檢亦除外遺傳代謝性肝 病。藥物性肝損傷患者本次發(fā)病前曾自行服用“膚癢顆粒、依匹斯汀”，服藥后第4天岀 現(xiàn)厭油、食欲減退、疲倦乏力、尿黃、皮膚鞏膜黃染等肝功能損傷癥狀，周身可見斑丘疹， 考慮有藥物性肝損傷的可能，最后肝活檢證實(shí)為藥物性肝損傷。診治過程二想者頸部淋巴 結(jié)腫大較入院時(shí)更為明顯，仍有壓痛。為明確診斷，2008年10月7日對苴進(jìn)行頸部淋巴結(jié) 活檢。病理回報(bào)：淋巴組織增生活躍，可見濾泡結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域結(jié)構(gòu)不淸，可見片狀增生 的單核樣組織細(xì)胞及大片狀壞死，壞死組織

27、中可見多量核碎片。免疫組化染色結(jié)果顯示： CD3大部分淋巴細(xì)胞（ + ）, CD20部分淋巴細(xì)胞（ + ）,增生單核組織細(xì)胞CD68和溶菌酶（ + ）, Ki-673O96 （ + ） , EB病毒潛伏膜蛋白1（-）0患者病理結(jié)果符合組織壞死性淋巴結(jié)炎（圖4、 5）診斷。2008年10月5日患者夜間體溫達(dá)到41°C,在繼續(xù)應(yīng)用抗感染藥物的同時(shí)，臨 時(shí)給予地塞米松5 mg靜推，對癥處理后體溫恢復(fù)正常。自2008年10月6日后體溫一直 正常（圖6）。經(jīng)保肝治療后患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)査A LT 29 U/L, AST 62 U/L, TP 61.1 g/L, ALB 35.7 g/

28、L, ALP 118 U/L,GGT 72 U/L,TB 58.8 pmol/L, DB 38.2pmol兒, 2010年4月底電話隨訪，患者未岀現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。什么是組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎組織細(xì) 胞壞死性淋巴結(jié)炎(HNL)又稱壞死性淋巴結(jié)炎，是由菊池(Kikuchi)和藤元(Fujimoto)等 于1972年在日本最先報(bào)道，又稱菊池病。該病在日本發(fā)病率較高，約占頸部淋巴結(jié)活檢的 10%,歐洲和我國于20世紀(jì)80年代初始有報(bào)道。由于HNL臨床癥狀無特異性，病理形態(tài)也 可不典型，易與惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、貓抓病等疾病混淆。臨床特點(diǎn)HNL好發(fā)于青年 女性及兒童，男女比例約為1:4：多數(shù)有發(fā)熱，體溫多在38°C39°C之間，部分可持續(xù)高熱 達(dá)40°C以上，熱程26周，也可數(shù)月以上，呈稽留熱、弛張熱或不規(guī)則熱，熱程長但患者 精神狀態(tài)尚佳，常伴有上呼吸道感染癥狀。局部痛性非化膿性淋巴結(jié)腫大，以頸部多見， 耳前、腋下及腹股溝處等淺表淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)也可受累，少數(shù)可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大, 淋巴結(jié)為13 cm左右，無粘連、融合，