臨床路徑管理工作制度及管理辦法

1、資中縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度及管理辦法臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一，為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院改革進(jìn)程，落實(shí)“三好 一滿意”活動(dòng)，嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理用藥、 合理治療，特制訂資中縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度及管理辦 法。其目的是為了認(rèn)真落實(shí)臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種 付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展， 規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。一、臨床路徑組織管理醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)下設(shè)中縣人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組。（一）臨床路徑管理委員會(huì)1、臨床路徑管理委員會(huì)

2、組成主任：劉曉平副主任：王挺成員：黃德玖、王育東、黃平、楊遠(yuǎn)高、王永紅、鄒華、龔建、田波、 池發(fā)勇、范邦雄、尹智、劉亞輝、蘭元軍、劉盛國、李英、龐勝、張 勇軍、唐敏、曾列、李開發(fā)、易貴祥、鄭濤、張子光臨床路徑管理委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)臨床路徑管理及持 續(xù)改進(jìn)具體工作，主任為尹智。2、臨床路徑管理委員會(huì)的職責(zé)（1 ）、制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度。(2) 、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題。(3 )、確定實(shí)施臨床路徑的病種。(4 )、審批臨床路徑文本。(5) 、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。(6) 、審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。(7) 、在醫(yī)院倫理委員會(huì)的指導(dǎo)

3、下開展臨床路徑倫理符合性的審查工 作。(8 )、協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問題。(二) 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組1、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組成組長：王挺副組長：楊遠(yuǎn)高、王永紅成員：鄒華、范邦雄、尹智、劉亞輝、蘭元軍、龐勝、唐敏、曾列、 易貴祥、鄭濤、張群、余菊貞2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的職責(zé)(1 )、對(duì)路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。(2) 、制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。(3) 、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。(4) 、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。(三) 臨床路徑實(shí)施小組1、臨床路徑實(shí)施小組組成組長：實(shí)施臨床路徑科室的科主任個(gè)案管理員：年資較高的主治以上醫(yī)師

4、擔(dān)任 成員：醫(yī)療和護(hù)理的業(yè)務(wù)骨干2、臨床路徑實(shí)施小組的職責(zé)（1 ）、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、 記錄和整理，負(fù)責(zé)全科醫(yī)護(hù)人 員的培訓(xùn)。（2 ）、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、 影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。（3）、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。（4）、其中個(gè)案管理員負(fù)責(zé) 實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。 具體負(fù)責(zé)臨床路徑文本的起草工作。 指導(dǎo)科室臨床路徑管理的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異并加強(qiáng)與患者的溝通，負(fù)責(zé)收集臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)的 相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行相關(guān)分析，根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療 資源進(jìn)行合理調(diào)整

5、，根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室 醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。二、臨床路徑的制定及實(shí)施1、臨床路徑病種選擇。選擇發(fā)病率較高，費(fèi)用比較穩(wěn)定，診斷明確，住院日較長，治療時(shí)間和方案變異性較低的病種。2、參照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種制定醫(yī)師版臨床路徑表和患者版 臨床路徑告知單（見附件1、2 ）。3、臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培 訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。4、臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附件 2）：（1 ）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室

6、個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（2 ）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng) 在相應(yīng)的簽名欄簽名。5、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的 合并癥，能夠

7、按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。6、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改 變?cè)委煼桨傅?；?）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4 ）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。7、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施 過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者 有效的干預(yù)措施和治療。8、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的

8、現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見， 共同分析變異原因并制訂處理 措施。（3）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理 意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方 法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異， 應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論三、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)1、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)

9、，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng) 價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng) 價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議 制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)。3、臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑 文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨 床路徑的記錄等。4、手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗 菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室 次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品 費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知

10、曉情況、患者滿意 度等。5、非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán) 重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥 品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿 意度等。四、臨床路徑工作制度及管理辦法1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織機(jī)構(gòu)各開展臨床路徑管理的科室須成立臨床路徑實(shí)施管理小組，有專人負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作2、臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)科室應(yīng)具備的條件：（1）試點(diǎn)專業(yè)科室對(duì)于開展試點(diǎn)工作有較高積極性；（2）試點(diǎn)專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或 病種質(zhì)量管理 工作經(jīng)驗(yàn)或曾開展相關(guān)研究；（3）試點(diǎn)專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，?？?/p>

11、醫(yī)院選擇的試點(diǎn)專業(yè)應(yīng)與本院?？铺厣喾?；（4）試點(diǎn)專業(yè)科室滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需其他條件。3、加強(qiáng)管理，健全各項(xiàng)制度為有效推進(jìn)臨床路徑管理工作，醫(yī)院建立定期會(huì)議制度、分析報(bào) 告制度和定期評(píng)估制度。適時(shí)召開醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)會(huì)議，聽 取臨床路徑管理工作進(jìn)展情況，交流臨床路徑管理工作經(jīng)驗(yàn)。各開展 臨床路徑管理的科室，應(yīng)當(dāng)建立分析、評(píng)估、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等臨床路徑 工作制度。各科室要對(duì)臨床路徑管理的重要意義、工作流程進(jìn)行培訓(xùn)。要嚴(yán) 格實(shí)行責(zé)任制，做到責(zé)任到人，指標(biāo)到人，每月至少進(jìn)行1次督查和 評(píng)估，及時(shí)研究解決問題。開展臨床路徑管理的科室，并每月常規(guī)統(tǒng) 計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，包括科室所收臨床路徑病種

12、的總例數(shù)、 進(jìn)入臨床路徑例數(shù)、進(jìn)入路徑的患者姓名、住院號(hào)、是否變異、變異 原因、完成路徑的費(fèi)用、 病人/家屬的滿意度等情況向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào) 告。4、科室組織實(shí)施衛(wèi)生部規(guī)定病種的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員作好臨床路徑實(shí)施的各項(xiàng)記錄，實(shí)施小組對(duì)臨床路徑變異情況進(jìn)行預(yù)測(cè)， 對(duì)患者 退出臨床路徑進(jìn)行記錄和分析。5、各科室開展的臨床路徑專業(yè)和病種，可自行在衛(wèi)生部印發(fā)的臨床路徑專業(yè)及病種中選擇。各臨床路徑專業(yè)及病種的路徑文本請(qǐng)到衛(wèi)生 部網(wǎng)站（）醫(yī)政管理欄目內(nèi)或中國臨床路徑網(wǎng)（網(wǎng)址：http:/www.ch-）下載中心欄目內(nèi)查找下載。6、每半年各科室對(duì)自己所開展的臨床路徑工作進(jìn)行總結(jié)、分析，總 結(jié)交醫(yī)務(wù)科。7、臨床路

13、徑管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，考核指標(biāo)為：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)：平均住院日、死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率、治愈及好轉(zhuǎn)率；手術(shù)科室預(yù)防性抗菌藥物使用率。（2 ）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：單病種總費(fèi)用監(jiān)控，重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控（心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等），尤其是高值 耗材的使用費(fèi)用。（3 ）臨床路徑管理病例入組率和完成率：臨床科室完全符合臨 床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率不低于 50%、入組后完成率不低于70%， 醫(yī)院按完成例數(shù)每例獎(jiǎng)勵(lì)科室 50元；入組率小于50%或入組后完成 率小于70%，每降1%處罰科室200元。附件1醫(yī)師版臨

14、床路徑表附件2患者版臨床路徑告知單附件3臨床路徑實(shí)施流程圖 附件4關(guān)于開展支氣管擴(kuò)張癥和急性單純性闌尾炎臨床路徑的通知資中縣人民醫(yī)院2011年6月5日Word專業(yè)資料適用對(duì)象：患者ICD-10:門診號(hào)住院號(hào)住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰姓名標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：XX XX天 實(shí)際住院天數(shù)：天性別年齡附件1醫(yī)師版臨床路徑表XX臨床路徑表住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：n有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名X臨

15、床路徑表住院天數(shù)住院第4天住院第5天住院第6天臨床 診斷 與病情 評(píng)估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異口有無原因：有無原因：有L無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)牛簽名附件2患者版臨床路徑告知單XX患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)牛的工作護(hù)士的工作患者及家屬 的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)牛的工作護(hù)士的工作患者及家屬 的工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)牛的工作護(hù)士的工作患者及家屬 的工作附件3臨床路徑實(shí)施流程圖進(jìn)入臨床路徑的患者VL醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員下發(fā)