實(shí)驗(yàn)診斷 123

1、實(shí)驗(yàn)診斷第1章 概論 實(shí)驗(yàn)診斷：醫(yī)師的醫(yī)囑通過臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到得信息為預(yù)防、治療和預(yù)后評價(jià)所用的醫(yī)學(xué)臨床活動。包括實(shí)驗(yàn)室前，臨床實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室后3個(gè)部分。血液標(biāo)本重點(diǎn)P240（一）1 標(biāo)本種類 1.全血 血常規(guī)檢查血細(xì)胞，加 2.血清 生化免疫檢查，不加抗凝劑，凝固后取上層清液 3.血漿 凝血因子測定，游離血紅蛋白，部分生化全血加抗凝劑去除血細(xì)胞2 評價(jià)指標(biāo) 1.診斷靈敏度 某檢驗(yàn)項(xiàng)目對某種疾病具有鑒別診斷的能力。所有患者獲得真陽性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。 2.診斷特異性 某檢驗(yàn)項(xiàng)目確認(rèn)無某種疾病的能力。所有非患者中獲得真陰性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。3 參考范圍=參考值是對抽樣的個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)目檢查所得的值，所

2、有抽樣組測得值得平均值加減兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差臨界值 臨床上還可遇到檢驗(yàn)結(jié)果略比參考值增高或降低稱為臨界值。對其意義的判斷首先應(yīng)排除技術(shù)或人為誤差，也可能是疾病早期或輕型異常值，解釋檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)必須結(jié)合其他臨床資料全面考慮，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期或潛伏患者，必要時(shí)還要進(jìn)行動態(tài)觀察。危急值 某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常超過一定界值時(shí)，可能危及患者的生命，醫(yī)師必須緊急處理。第二章 臨床血液檢查紅細(xì)胞血紅蛋白參考值異常值臨床意義增多 1.相對性增多：血漿容量減少，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒 2.絕對性增多：繼發(fā)性（紅細(xì)胞增多癥）血氧飽和度降低引起RBC

3、生成素代償；腫瘤或腎疾病引起RBC非代償性原發(fā)性（真性紅細(xì)胞增多癥可轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽。┨攸c(diǎn)P245減少 生理性減少：15歲以前孩童，部分老年人、妊娠中晚期 病理性減少：各種貧血形態(tài)異常 正常雙凹圓盤狀，直徑69m，邊緣厚度2m,中央淡染大小約為細(xì)胞直徑的1/32/51、 大小異常 小紅細(xì)胞直徑<6：低色素性貧血，淡染區(qū)擴(kuò)大；與球形細(xì)胞鑒別 球形厚度，血紅蛋白充盈好，細(xì)胞染色深，中央淡染區(qū)消失 大紅細(xì)胞直徑>10：溶血性貧血，急性失血性貧血； 巨紅細(xì)胞直徑>15：巨幼細(xì)胞貧血淡染區(qū)常消失 大小不均：病理性造血，骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛 增生性貧血2、 形態(tài)異常 球形細(xì)胞 直徑，厚度，淡

4、染消失，遺傳性球形細(xì)胞增多癥自身免疫性溶血性貧血涂片中此種細(xì)胞約占20%以上才具有診斷參考價(jià)值； 橢圓形細(xì)胞：遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥，一般高于2550%才有診斷價(jià)值 口型細(xì)胞：多達(dá)10%以上，遺傳性口型細(xì)胞增多癥，少量見于DIC 靶形細(xì)胞：淡染區(qū)擴(kuò)大，中心部分又有色素沉著 海洋性貧血 鐮刀形：HbS病 淚滴行：骨髓纖維化、珠蛋白生成障礙性貧血、溶血性貧血 紅細(xì)胞緡錢狀形成：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥3、 染色反應(yīng)異常 低色素性：提示血紅蛋白含量明顯，缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血 高色素性：巨幼細(xì)胞貧血、球形細(xì)胞 多染色性：反應(yīng)骨髓造血功能活躍 增生性貧血4、 結(jié)構(gòu)異常

5、 嗜堿性點(diǎn)彩：鉛中毒 染色質(zhì)小體：核的殘余物，紅白血病等增生性貧血 卡波環(huán)：成熟紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)一條很細(xì)的紫紅色線狀體呈環(huán)形或8字型。提示嚴(yán)重貧血，溶血性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血，鉛中毒，白血?。?有核紅細(xì)胞 成人如外周血涂片中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，均屬病理。溶血性貧血，紅白血病，髓外造血如骨髓纖維化骨轉(zhuǎn)移癌等白細(xì)胞檢查正常值異常值增多的臨床意義減少的臨床意義其它臨床意義中性粒細(xì)胞N正常值異常值臨床意義增高 生理性：下午較早上高；妊娠后期及分娩期，劇烈運(yùn)動或勞動后，飽餐或淋浴，高溫或嚴(yán)寒病理性：1、急性感染：化膿性球菌感染，但在極其重得感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)反而會下降2、 嚴(yán)重的組織損傷及大量血細(xì)胞破壞 3、急

6、性大出血4、急性中毒 5、白血病、骨髓增生性疾病及惡性腫瘤減少1、感染：G-，傷寒、副傷寒；病毒 流感 肝炎；原蟲 瘧疾 2、血液系統(tǒng)疾病：再障 3、物理化學(xué)因素?fù)p傷，射線，氯霉素，磺胺 4、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn) 脾臟腫大，功能亢進(jìn)如門脈性肝硬化5、自身免疫性疾病1.核左移：周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞（包括桿狀核粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、中幼?；蛟缬琢＜?xì)胞）的百分率增高（超過5%）時(shí)，稱為核左移。常提示嚴(yán)重感染，急性化膿性，急性失血、溶血，白血病，類白血病2.核右移：周圍血中若中性粒細(xì)胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超過3%者稱為核右移。主要見于巨幼細(xì)胞貧血及造血功能減退，也可見于應(yīng)用抗代謝藥物

7、。炎癥早期，出現(xiàn)一過性核右移，如在疾病進(jìn)展期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預(yù)后不良。2.形態(tài)異常：中毒性改變：大小不均中毒顆粒空泡形成杜勒小體核變形（提示嚴(yán)重感染） 巨多分葉核中性粒細(xì)胞 棒狀小體：一旦出現(xiàn)擬疹為急性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞白血病嗜酸性粒正常值臨床意義增多 1、過敏性疾?。褐夤芟?、血管神經(jīng)性水腫、藥物過敏蕁麻疹等 2、寄生蟲?。貉x病、蛔蟲病、鉤蟲病等 3、皮膚?。簼裾?，剝脫性皮炎 4、血液病 慢粒白5、惡性腫瘤：肺癌等 6、某些傳染病：猩紅熱減少 常見于傷寒、副傷寒初期、大手術(shù)，燒傷等應(yīng)激狀態(tài)，長期使用糖皮質(zhì)激素，臨床意義小嗜堿正常值臨床意義增多：1、過敏性疾病 2、血液?。郝?/p>

8、白、骨髓纖維化 3、惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌 4、其它 糖尿病、結(jié)核淋巴細(xì)胞正常值臨床意義增多1、兒童期生理性 2、感染性疾病：病毒、傳單 3、急性傳染病恢復(fù)期 4、移植排斥反應(yīng)減少 見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑、抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療、放射線損傷、免疫缺陷疾病其他 1、異形淋巴細(xì)胞 I型 核偏位，含有大小不等的空泡，胞質(zhì)泡沫狀；III型 12個(gè)核仁。傳單增多癥單核C正常值臨床意義增多：1、生理性嬰幼兒及兒童 2.病理性 感染：感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、活動性肺結(jié)核、急性感染恢復(fù)期 2、某些血液?。簡魏思?xì)胞白血病、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤白血病：骨髓中，早期原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞>

9、;=30%.急性：幼稚細(xì)胞；慢性 稍微成熟的晚期幼稚細(xì)胞。慢性的可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙缘?；類白血病反?yīng)：是指機(jī)體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)。周圍血中白細(xì)胞數(shù)大多明顯增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。病因去除后，類白血病反應(yīng)也逐漸消失。病因以感染和惡性腫瘤最多見，另有急性中毒，外傷，休克，急性溶血或出血，大面積燒傷，過敏及電離輻射。其他網(wǎng)織紅C正常值晚幼紅細(xì)胞脫核后的細(xì)胞（晚幼紅到成熟紅的過度細(xì)胞）臨床意義增多 表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛，常見于溶血性貧血（增多68%）、急性失血（增多20%。重者50%，可以繼發(fā)再障）減少 表示骨髓造血功能減低，常見于再障，放化療，無效造血1.反應(yīng)骨

10、髓造血 2.觀察貧血療效血小板正常值和異常值PLT臨床意義增多 1、原發(fā)性增多：骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多（功能減退） 2、反應(yīng)性增多：急性感染、急性溶血減少 1、血小板生成障礙造血功能受損，：再障、急性白血病、放射性損傷，巨幼細(xì)胞性貧血，骨髓纖維化晚期 2、血小板破壞或消耗增多：原發(fā)性血小板減少性紫癜 SLE 體外循環(huán) 3、血小板分布異常：脾腫大（肝硬化，血小板潴留在脾臟中） 4、假性血小板減少癥血沉率ESR 紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率，受多種因素影響。血漿中各種蛋白比例改變 紅細(xì)胞數(shù)量和形狀 紅細(xì)胞減少，血沉加快；球形紅細(xì)胞增多，血沉減慢。特異性不高。正常值：臨床意義 風(fēng)濕，結(jié)核，

11、惡性腫瘤觀察重要指標(biāo)，HCT血細(xì)胞比容 /PCV 血細(xì)胞在血液中所占容積的比值?？鼓⒖贾?臨床意義 1、增多 血液濃縮 2、降低 各種貧血，HCT減少與紅細(xì)胞數(shù)減少并不一定成正比（RBC數(shù)、血紅蛋白量、HCT三者結(jié)合，計(jì)算紅細(xì)胞各項(xiàng)平均值才有意義）MCV 平均紅細(xì)胞比容 計(jì)算公式 參考值MCH 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 計(jì)算公式 參考值MCHC 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 計(jì)算公式 參考值RDW 紅細(xì)胞體積分布寬度測定 RDW 參考值 用于貧血的形態(tài)學(xué)分類，對貧血診斷有重要意義貧血的形態(tài)學(xué)分類MCV(8090fl)MCH(2734pg)MCHC(32%36%)病因正常細(xì)胞性貧血80100273

12、43236再障、急性失血性貧血、多數(shù)溶血性貧血、骨髓性貧血大細(xì)胞性貧血>100>343236巨幼細(xì)胞貧血及惡性貧血小細(xì)胞低色素性貧血<80<27<32缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血單純小細(xì)胞性貧血<80<273236慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病等所致的貧血MCVRDW貧血類型常見疾病增高正常大細(xì)胞均一性貧血部分再障增高大細(xì)胞非均一性貧血巨幼細(xì)胞貧血、MDS正常正常正常細(xì)胞均一性貧血急性失血性貧血增高正常細(xì)胞非均一性貧血再障、PNH、G6PD缺乏癥減低正常小細(xì)胞均一性貧血珠蛋白生成性障礙性貧血、球形細(xì)胞增多癥等增高

13、小細(xì)胞非均一性貧血缺鐵性貧血貧血的形態(tài)學(xué)分類取決于紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，血細(xì)胞比容的準(zhǔn)確性。第3章 血栓與止血檢測止血機(jī)制 血管壁和血小板 凝血因子和抗凝因子的作用 纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子 彈力纖維 柔韌 神經(jīng)纖維 收縮血管壁檢測篩檢試驗(yàn)出血時(shí)間1.原理方法 將皮膚刺破后，讓血液自然流出到血液自然停止所需要的時(shí)間 反應(yīng)血小板數(shù)量功能，血管壁通透性、脆性變化，TXA2-PGI2的平衡關(guān)系。2. 參考值和異常值3. 臨床意義 延長：血小板明顯減少 血小板功能異常 嚴(yán)重缺乏血漿某些因子 血管異常 藥物影響 縮短 臨床意義不大束臂實(shí)驗(yàn)1.原理和方法 前臂屈側(cè)肘窩下4cm，劃一直徑5cm的圓，用

14、血壓計(jì)袖帶束于該側(cè)上臂保持平均動脈壓（平均動脈壓+1/3脈壓）8min，解除袖帶，待皮膚顏色恢復(fù)后，計(jì)數(shù)出血點(diǎn)個(gè)數(shù)，估計(jì)血管壁的通透性和脆性。2.參考值和異常值3.臨床意義超過正常范圍：血管壁的結(jié)構(gòu)或功能缺陷 過敏性紫癜 血小板數(shù)量和功能異常 血管性血友病 其他 高血壓，糖尿病血小板檢測篩檢試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù) 見上血塊收縮實(shí)驗(yàn)1. 原理 在富含血小板的血漿中加入鈣離子和凝血酶，使血漿凝固形成凝塊。2. 參考值 臨床意義減低：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），血小板增多癥 增高：見于先天/獲得性因子XIII缺陷癥第4章 排泄物、分泌物及體液檢查1、 尿液標(biāo)本收集 女性避開月經(jīng)期，容器清潔干燥，半小時(shí)

15、內(nèi)送檢。P309 晨尿、隨機(jī)尿、24小時(shí)尿、餐后尿、清潔中段尿標(biāo)本保存 收集后2小時(shí)內(nèi)檢查完畢，否則 PH 尿糖 鹽類析出 P309310 冷藏 化學(xué)防腐一般性狀檢測尿量球管平衡：尿液形成過程中，腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能起到重要作用，兩者維持一定的比例關(guān)系成為球管平衡，使每日排出尿量保持在正常范圍。1. 腎小球?yàn)V過率取決于 腎血流量 腎小球?yàn)V過膜通透性及面積 腎小球囊內(nèi)壓 血漿膠體滲透壓2. 腎小管重吸收主要取決于腎小管功能完整性，尤其是抗利尿激素對遠(yuǎn)曲小管和集合管的作用。參考值臨床意義增多 1.暫時(shí)性多尿：水?dāng)z入過多、應(yīng)用利尿劑等 2.內(nèi)分泌疾?。禾悄虿。ㄈ苜|(zhì)性利尿）、尿崩癥3.腎臟疾病

16、：慢性腎盂腎炎等 腎小管重吸收障礙減少 1.腎前性少尿：休克、心衰、脫水等有效血容量減少 2.腎性少尿：各種腎實(shí)質(zhì)改變 3.腎后性少尿：因結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤壓迫引起的尿路梗阻或排尿困難外觀正常尿液清澈透明久置渾濁（生理性渾濁鑒別P210 尿酸鹽沉淀；磷酸鹽或碳酸鹽沉淀），顏色淡黃深黃。病理性尿液外觀1、 血尿：每升尿中含血量超過1ml，肉眼血尿。離心沉淀后鏡檢時(shí)紅細(xì)胞平均>3個(gè)/HFP稱為鏡下血尿。多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷等,也可見于血友病等血液系統(tǒng)疾病2、 血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：隱血實(shí)驗(yàn)陰性，尿液濃茶、紅葡萄酒、醬油色。前者見于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，如溶血性貧血、輸血

17、反應(yīng)等，后者見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死。正常人劇烈運(yùn)動后，偶見肌紅蛋白尿。3、 膽紅素尿：尿量中大量結(jié)合膽紅素，尿液豆油樣改變，膽汁淤積性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸4、 膿尿（白色渾濁）和菌尿（云霧狀）：泌尿系統(tǒng)感染如腎盂腎炎、膀胱炎等5、乳糜尿（尿中混有淋巴液）和脂肪尿（尿中有脂肪小滴）：前者見于絲蟲病及腎周圍淋巴管梗阻，后者見于脂肪擠壓損傷、骨折和腎病綜合癥等等氣味 新鮮有氨味：慢性膀胱炎、尿潴留；蒜臭：有機(jī)磷中毒；爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒；鼠臭：苯丙酮尿癥酸堿參考值臨床意義 1.PH 堿中毒、尿潴留、膀胱炎、應(yīng)用利尿劑（排鉀利尿劑）、腎小管性酸中毒 2.酸中毒、高熱、通風(fēng)、糖尿病 口服酸性藥

18、物 3.藥物干預(yù) 酸化尿液，促進(jìn)堿性藥物排出，簡化尿液，促進(jìn)酸性藥物排出。尿比密4下，尿液與同體積純水的重量之比。參考值臨床意義 1.增高 血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征 2.大量飲水、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、尿崩癥、腎小管間質(zhì)性疾病化學(xué)檢測尿蛋白參考值及異常值臨床意義 蛋白尿 1、生理性 泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，持續(xù)時(shí)間短暫 劇烈運(yùn)動 發(fā)熱 寒冷 交感N興奮 2、 病理性 持續(xù)時(shí)間長 腎小球性蛋白尿：最常見，是腎病綜合征等原發(fā)性腎小球損害診斷的重要依據(jù)；糖尿病，高血壓 腎小管性蛋白尿 炎癥或中毒重吸收減弱，常見于腎盂腎炎 間質(zhì)性腎炎 腎小管性酸中毒 混合性蛋

19、白尿 溢出性蛋白尿 組織性蛋白尿（多為低相對分子量蛋白尿） 假性蛋白尿（尿中混有大量血、膿、粘液等成分導(dǎo)致蛋白定性試驗(yàn)陽性，一般不伴有腎本身的損害）尿糖正常人尿中可有微量葡萄糖，當(dāng)血糖濃度超過腎糖閾（160mg/dl）或血糖不高腎糖閾，尿中出現(xiàn)大量葡萄糖。參考值臨床意義1.血糖增高性糖尿：血糖超過腎糖閾為主要原因 糖尿病（胰島素不足）、內(nèi)分泌疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤）、其它（肝硬化、胰腺炎、胰腺癌） 2.血糖正常性糖尿：腎糖閾 ，慢性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎和家族性糖尿3.暫時(shí)性糖尿：生理性、應(yīng)激性 其他（進(jìn)食過多糖）5、假性糖尿 尿中物質(zhì)還原性 班氏實(shí)驗(yàn)假陽性。酮體-羥丁酸，乙酰乙酸，丙酮的總稱

20、。參考值臨床意義 1.糖尿病性酮尿：酮尿是糖尿病性昏迷的前期指標(biāo)，此時(shí)多伴有高糖血癥和糖尿 2.非糖尿病性酮尿：因糖代謝障礙而出現(xiàn)酮尿，高熱，嚴(yán)重嘔吐，腹瀉，長期饑餓，肝炎肝硬化。尿二膽尿三膽 尿膽紅素 尿膽原 尿膽素 參考值臨床意義 1.尿膽紅素陽性或增高：急性黃疸型肝炎、膽汁淤積性黃疸、阻塞性黃疸門脈周圍炎、纖維化及藥物所致的膽汁淤積 先天性高膽紅素血癥2.尿膽原陽性或增高：肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸；降低見于膽汁淤積性黃疸顯微鏡檢測尿沉渣檢查 鑒定尿液離心沉淀物中有形成分 標(biāo)準(zhǔn)方法 P314細(xì)胞1 紅細(xì)胞 低滲尿中，紅細(xì)胞溪水脹大，可有血紅蛋白溢出，呈大小不等的空環(huán)形，稱紅細(xì)胞淡影。參考值

21、 臨床意義1、 多形性紅細(xì)胞大于80%稱為腎小球源性血尿，見于急性腎小球/急進(jìn)性/慢性/紫癜性.狼瘡性等各種腎炎。2、 多形性紅細(xì)胞小于50%稱為非腎小球源性血尿，見于腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎盂腎炎等。2 白細(xì)胞和膿細(xì)胞 新鮮尿中，白細(xì)胞外形完整無退行性改變，中性粒細(xì)胞多見。膿細(xì)胞是指在炎癥過程中破壞或死亡的中性粒細(xì)胞。 參考值 若有大量白細(xì)胞，提示泌尿系統(tǒng)感染。白細(xì)胞中的上皮細(xì)胞 正常人量少 若增多，提示腎小管上皮細(xì)胞有炎癥甚至壞死。管型管型是蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管，集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體，形成條件有尿中清蛋白 腎小管仍有濃縮（蛋白濃縮）和酸化尿液（蛋白變性聚集）的功能 仍存在

22、可交替使用的腎單位。臨床意義1、 透明管型：無色透明，健康人可于運(yùn)動，重體力勞動，利尿劑，發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)。腎病綜合征，慢性腎炎，惡性高血壓，心衰時(shí)增多。2、 顆粒管型：為腎實(shí)質(zhì)病變崩解的細(xì)胞碎片、血漿蛋白及其他有形物凝聚于T-H蛋白上而形成，顆粒總量超過管型的1/3。分為粗顆粒管型：可吸收色素而成黃褐色，見于慢性腎炎、腎盂腎炎或某些腎小管損傷細(xì)顆粒管型：見于慢性腎炎或急性腎小球腎炎后期3、 細(xì)胞管型：細(xì)胞含量超過管型體積的1/3，可分為 腎小管上皮細(xì)胞管型：各種原因所致的腎小管損傷紅細(xì)胞管型：與腎小球性血尿同時(shí)存在，臨床意義同血尿 白細(xì)胞管型：腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎 混合管型：各種腎小球疾病4、蠟樣

23、管型：由顆粒管型和細(xì)胞管型在腎小管中長期停留變性或直接由淀粉樣變性的上皮細(xì)胞溶解后形成，呈質(zhì)地厚、有切跡或扭曲、折光性強(qiáng)的淺灰或淺黃色蠟燭狀，提示病變嚴(yán)重（腎小管變性壞死，預(yù)后不良）5、脂肪管型：管型中含有大小不一、折光性強(qiáng)的橢圓形脂肪小球，腎病綜合征6、寬幅管型：蛋白質(zhì)+壞死脫落的上皮細(xì)胞碎片，外形寬不規(guī)則易折斷。慢性腎衰竭少尿期，提示嚴(yán)重病變7、細(xì)菌管型：含有大量細(xì)菌、真菌的管型，見于感染性疾病 8、結(jié)晶管型：鹽類、藥物等化學(xué)物質(zhì)結(jié)晶管型其他：圓柱體、粘液絲等床意義結(jié)晶1、 新鮮尿中 結(jié)晶體+RBC：泌尿系統(tǒng)結(jié)石 2、磺胺類藥物結(jié)晶：見于服用磺胺類藥物者3、亮氨酸、酪氨酸結(jié)晶：見于急性黃疸

24、型肝炎、肝硬化 4、膽紅素結(jié)晶：急性肝壞死、阻塞性黃疸、肝硬化、有機(jī)磷中毒 5、膽固醇結(jié)晶：見于腎淀粉樣變、腎盂炎、膀胱炎、乳糜尿 6、針尖狀結(jié)晶：見于痛風(fēng)其他尿微量清蛋白 無尿路感染和心力衰竭的情況下，尿液中有少量清蛋白。參考值臨床意義 1.在糖尿病，用放免法測定的微量清蛋白排除率持續(xù)> 為早期診斷糖尿病腎病的指標(biāo)2.也可見于大多數(shù)腎小球疾病、狼瘡性腎炎、小管間質(zhì)疾病等 .高血壓、肥胖、吸煙、劇烈運(yùn)動。亞硝酸鹽試紙條法篩選尿路感染 陽性結(jié)果表示細(xì)菌數(shù)量>100 000 正常人尿中含有亞硝酸鹽，但尿亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)為陰性1、 大腸桿菌、腸桿菌為陽性而淋球雙菌、結(jié)核分枝桿菌、葡萄球菌為陰

25、性2、 細(xì)菌感染量不多/尿多時(shí)可呈假陰性 3、進(jìn)食菠菜、卷心菜等富含亞硝酸鹽的實(shí)物時(shí)可呈陽性泌尿系統(tǒng)常見疾病病名顏色蛋白定性紅細(xì)胞形態(tài)白細(xì)胞管型尿蛋白性質(zhì)急性腎小球炎深黃色/肉水色多形性顆粒、透明、RBC、腎上皮細(xì)胞管型腎小球性蛋白尿腎病綜合征淺黃色多形性脂肪,細(xì)/粗顆粒管型腎小球性蛋白尿慢性腎盂腎炎淺黃色均一性白細(xì)胞、顆粒管型腎小球性蛋白尿，晚期混合蛋白尿糞便檢查標(biāo)本1. 常規(guī) 干燥潔凈容器 取花生仁大小 不得混有尿液或其他；有膿血時(shí)挑取膿液粘液部分；外觀正常多點(diǎn)取樣2. 寄生蟲 取雞蛋大小 三送三檢。蟯蟲卵 清晨排便前拭子；血吸蟲毛蚴 全部糞便；分支桿菌 24h糞便。3. 隱血實(shí)驗(yàn) 素食3

26、天 禁服鐵劑，維C，禁動物血，禁葉綠素豐富的食物。一般性狀檢查量 正常人每日一次，約100300g，隨食物種類、進(jìn)食量及消化器官功能狀態(tài)而異。顏色與性狀 正常黃褐色圓柱形軟便；嬰兒便呈黃色或金黃色糊狀便。病理情況1、 鮮血便：見于直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡；痔瘡在排便后有鮮血滴落，而其他疾患鮮血附于糞便表面。2、 柏油樣便：稀薄粘稠、漆黑發(fā)亮，見于上消化道出血5075ml;柏油樣便持續(xù)23天，出血量至少5000。服用活性炭 黑便無光澤；食用動物學(xué)等黑便，隱血實(shí)驗(yàn)也可陽性，注意鑒別。3、 白陶土樣便：見于各種原因引起的膽管阻塞的患者4、 膿性及膿血樣便：見于腸下段疾病，如痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎等，

27、阿米巴痢疾以血為主，血中帶膿，可呈暗紅色稀果醬樣；細(xì)菌性痢疾以黏液及膿為主，膿中帶血。5、 米泔樣便：白色淘米水樣，內(nèi)含有黏液片塊，量大稀水樣，見于重癥霍亂（腹瀉嚴(yán)重?zé)o腹痛）、副霍亂患者6、 黏液樣便：小腸炎癥黏液均勻混于大便中；大腸病變時(shí)黏液不易與糞便混合；直腸的黏液附于糞便表面。7、 稀糊狀或水樣便：見于各種感染性和非感染性腹瀉。小兒腸炎時(shí)糞便呈綠色稀糊狀；大量黃綠色稀汁樣便并含有膜狀物時(shí)見于假膜性腸炎；艾滋病患者伴發(fā)腸道隱孢子蟲感染時(shí)，可出現(xiàn)大量稀水樣糞便；副溶血性弧菌食物中毒時(shí)，排出洗肉水樣便；出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。腸炎，腸蠕動亢進(jìn)，甲亢，腸粘膜分泌8、 細(xì)條樣便：直腸狹窄，多

28、見于直腸癌9、 乳凝塊：乳兒糞便中見黃白色乳凝塊，亦可見蛋花樣便，常見于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉10、羊樣糞便：堅(jiān)硬呈圓球狀，見于便秘，中老年及經(jīng)產(chǎn)婦排便無功者氣味 肉食者味重，素食者味輕。慢性腸炎、胰腺疾病、結(jié)腸或直腸癌潰爛時(shí)有惡臭。阿米巴腸炎糞便呈血腥臭味；脂肪及糖類消化或吸收不良時(shí)糞便呈酸味寄生蟲 蛔蟲、蟯蟲及絳蟲等較大蟲體或其片段肉眼即可分辨，鉤蟲體需將糞便沖洗過篩才可見；服驅(qū)蟲劑后應(yīng)查糞便中有無蟲體，驅(qū)絳蟲后應(yīng)仔細(xì)尋找其頭節(jié)結(jié)石 可見膽石，胰石，胃石，腸石等，最重要的是在應(yīng)用排石藥物或碎石術(shù)后檢查顯微鏡檢查細(xì)胞 1、白細(xì)胞：腸道炎癥時(shí)，其數(shù)量多少與炎癥輕重和部位有關(guān)。小腸炎癥時(shí)白細(xì)胞數(shù)

29、一般<15/hp，細(xì)菌性痢疾時(shí)可見大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞或小吞噬細(xì)胞；過敏性腸炎、腸道寄生蟲病時(shí)可見較多嗜酸性粒細(xì)胞2、紅細(xì)胞：正常無。見于下消化道出血炎癥、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸和直腸癌。細(xì)痢紅<白；阿痢紅>白。3、巨噬細(xì)胞：為一種吞噬較大異物的單核細(xì)胞，含有吞噬顆粒及細(xì)胞碎屑，見于細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎4、腸黏膜上皮細(xì)胞：正常無，多已破壞，夾雜與白C之間，糞便中，粘膜小塊多見見于結(jié)腸炎、假膜性腸炎5、腫瘤細(xì)胞：見于乙狀結(jié)腸癌、直腸癌食物殘?jiān)?正常人偶見淀粉/脂肪顆粒。腹瀉患者可見淀粉顆粒，慢性胰腺炎、胰腺功能不全時(shí)增多；急慢性胰腺炎及胰頭癌脂肪小滴增多；胃蛋白酶缺乏時(shí)出現(xiàn)

30、結(jié)締組織；腸蠕動亢進(jìn)/腹瀉時(shí)，肌肉纖維、植物細(xì)胞及植物纖維增多。寄生蟲和蟲卵 原蟲要查滋養(yǎng)體，包囊?；瘜W(xué) 隱血實(shí)驗(yàn) 消化性潰瘍，陽性率4070%，間歇性陽性；消化道惡性腫瘤（胃癌、結(jié)腸癌）：持續(xù)性陽性，95%；急性胃粘膜病變、腸結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、鉤蟲病及流行性出血熱：常為陽性細(xì)菌檢查糞便中細(xì)菌極多，占干重的1/3，多數(shù)正常菌群。主要菌群如下，發(fā)現(xiàn)無臨床意義：主要為大腸埃希菌、厭氧菌和腸球菌。產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌為路過。 病理性 1.假膜性腸炎 革陰桿菌減少或消失而葡萄球菌、念珠菌或厭氧性難辨芽孢梭菌增多 2霍亂、副霍亂：可見魚群穿梭樣運(yùn)動活潑的弧菌 3.懷疑腸結(jié)核或小兒

31、肺結(jié)核不能自行咳出，糞便查分支桿菌。如需確診，需要菌種鑒定。痰液檢測標(biāo)本采集 避免混入鼻咽分泌物或唾液。以清晨第一口痰為宜。取痰前漱口。一般性狀量 以24h為準(zhǔn)，正常人無痰或僅少量泡沫痰或粘液樣痰1.痰量增多：呼吸道病變，多見于慢支炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核，疾病過程中量減少表示有好轉(zhuǎn)。痰量突然增加并呈膿性見于肺膿腫或膿胸破入支氣管腔顏色 正常為無色或灰白色。病理情況如下1.紅色或紅棕色:痰液中含有血液或血紅蛋白.血性痰見于肺癌,肺結(jié)核,支氣管擴(kuò)張等.粉紅色泡沫樣痰:急性肺水腫；鐵銹色痰：血紅蛋白變性所致，見于大葉性肺炎、肺梗死2.黃色或黃綠色：黃痰見于呼吸道化膿性感染，如化膿性支氣管炎、

32、金葡菌肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核。銅綠假單胞菌或干酪性肺炎時(shí)痰呈黃綠色 3.棕褐色：見于阿米巴肺膿腫及慢性充血性心力衰竭妃瘀血時(shí)性狀（前3重要）1. 黏液性痰：黏稠外觀呈灰白色，見于支氣管炎、支氣管哮喘、早期肺炎2.漿液性痰：稀薄而有泡沫為肺水腫的特征；淡紅色見于肺淤血，血漿由毛細(xì)血管滲入肺泡內(nèi)。3.膿性痰 見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及膿胸向肺組織破潰4.血性痰：痰中混有血絲或血塊，見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺吸蟲病氣味 正常痰無特殊氣味 血性痰可有血腥味，見于各種原因引起的呼吸道出血；肺膿腫、支氣管擴(kuò)張合并厭氧菌感染時(shí)痰液有惡臭，晚期肺癌時(shí)痰液有特殊臭味。顯微鏡檢查

33、直接涂片 1、 白細(xì)胞：正常痰內(nèi)可見少量。中性粒細(xì)胞（或膿細(xì)胞）增多：見于呼吸道化膿性炎癥或有混合感染；嗜酸性粒細(xì)胞增多見于支氣管哮喘、過敏性支氣管炎、肺吸蟲病等；淋巴細(xì)胞增多見于肺結(jié)核2、 紅細(xì)胞：膿性痰中可見少量紅細(xì)胞，呼吸道及出血性疾病，痰中可見多量紅細(xì)胞3、 上皮細(xì)胞：正常情況下可有少量。炎癥或其他呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)大量增加4、 肺泡巨噬細(xì)胞：吞噬炭粒者稱為炭末細(xì)胞，見于炭末沉著癥吸入大量煙塵者。吞噬含鐵血黃素者稱為含鐵血黃素細(xì)胞，又稱心力衰竭細(xì)胞，見于心力衰竭引起的肺淤血、肺梗死及肺出血患者5、 硫磺樣顆粒：見于放線菌病患者 6、寄生蟲及蟲卵：肺吸蟲卵可診斷為肺吸蟲病，找到溶組織阿米巴滋

34、養(yǎng)體可確診為阿米巴肺膿腫或阿米巴肝膿腫穿破入肺。找到柯什曼螺旋體可診斷為支氣管哮喘染色1. 脫落細(xì)胞檢查：正常以鱗狀上皮為主，多見纖毛柱狀細(xì)胞核塵細(xì)胞。肺癌患者痰液中可有脫落的癌細(xì)胞2.細(xì)菌學(xué)檢查：革蘭染色用于檢測細(xì)菌和真菌，抗酸染色用于結(jié)核桿菌檢查，熒光染色用于檢測真菌和支原體，3.細(xì)菌培養(yǎng)用于檢測各類細(xì)菌、真菌、支原體等但應(yīng)在抗生素使用之前。臨床應(yīng)用 1肺部感染疾病的病原性診斷 2開放性肺結(jié)核的診斷 3肺癌的診斷 4肺寄生蟲的診斷腦脊液檢測來自于于脈絡(luò)叢，室管膜，蛛網(wǎng)膜下腔，通過蛛網(wǎng)膜絨毛回吸收入靜脈。成人容量約為90150ml。缺血缺氧，腫瘤等因素會導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，引起腦脊液的改

35、變。標(biāo)本采集 腰椎穿刺 成人臥位壓力80180mmH2O/4050滴/分。收集于試管，每只12ml。1只做細(xì)菌檢查，1只做生化免疫，1只做細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。懷疑腫瘤，脫落細(xì)胞學(xué)檢查。一般性狀顏色 正常腦脊液無色透明。 1.紅色 出血，見于穿刺損傷（第一管血性，以后2管顏色逐漸變淺，離心后紅細(xì)胞全部沉到管底，上清夜無色透明），蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血 （3管均血性，離心后上清液為淡紅色或黃色）。2黃色 腦脊液中含有變性血紅蛋白（蛛網(wǎng)膜下腔出血），膽紅素（0，蛋白量異常增高（椎管阻塞 腦膜炎）3乳白色 白細(xì)胞，常見于各種化膿菌引起的化膿性腦膜炎。4微綠色 銅綠假單孢菌、肺炎鏈球菌引起的腦膜炎 5.黑色或

36、褐色 腦膜黑色素瘤透明度 正常清晰透明。病理1 腦脊液仍清晰透明/微濁 細(xì)胞數(shù)輕度增加 病毒性腦膜炎，流行性乙型腦膜炎，CNS梅毒 2 毛玻璃樣渾濁 結(jié)核性腦膜炎 細(xì)胞數(shù)中度增加 3 乳白渾濁 細(xì)胞極度增加 化膿性腦膜炎凝固物 正常不含纖維蛋白原 ，放置24h不形成薄膜凝塊。炎癥滲出是，纖維蛋白原，細(xì)胞數(shù)薄膜凝塊。1. 急性化膿性腦膜炎 靜止12h出現(xiàn)薄膜凝塊 2.結(jié)核性腦膜炎 1224h 纖細(xì)薄膜 涂片結(jié)核桿菌陽性 3.蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 蛋白質(zhì)含量高達(dá)15g/l，黃色膠凍樣。壓力 見于化膿性/結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)炎癥性病變；腦腫瘤，出血，積水等顱內(nèi)非炎癥性病變；高血壓，動脈硬化等顱外因素；咳嗽哭

37、泣，低滲溶液靜脈注射。見于腦脊液循環(huán)手足，流失過多，分泌減少等?；瘜W(xué)檢查蛋白質(zhì)測定 1.定性 不到血漿蛋白的1%，主要為清蛋白 參考值 2.定量 年齡，穿刺部位有影響 ，兒童含量低，腰椎穿刺腦脊液蛋白高于腦室穿刺。 參考值3. 蛋白含量增加 腦NS病變 血腦屏障通透性 常見原因 腦膜炎（化膿性顯著增加；結(jié)核性中度增加 病毒性輕度增加），出血（蛛網(wǎng)膜下腔，腦），內(nèi)分泌/代謝性疾?。蚨景Y） 腦脊液循環(huán)障礙 腦腫瘤 椎管梗阻 鞘內(nèi)免疫球蛋白合成伴血腦屏障通透性。PS 腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象 腦脊液中蛋白升高和細(xì)胞增多不一致 見于蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。葡萄糖測定 腦脊液中葡萄糖來自血糖，含量約為血糖的

38、60%。參考值1.降低 化膿性腦膜炎 顯著減少或缺如；結(jié)核性腦膜炎 不如化明顯；病毒性 輕度減少。糖含量越少，預(yù)后越差。累及腦膜的腫瘤，風(fēng)濕性腦膜炎（中度）。2.增高 病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染 腦出血 下丘腦損害 糖尿病。氯化物測定 腦脊液中氯化物含量比血漿高20%左右。參考值1.減少結(jié)核性腦膜炎明顯減少至102mmol/L以下；化膿性多為102116；病腦可正常。低于85，呼吸中樞抑制。大量嘔吐腹瀉血氯也下降。2.增高 慢性腎功能不全 腎炎 尿毒癥 呼堿酶學(xué)測定 一、乳酸脫氫酶LDH及其同工酶的測定 ，按活性高到低分別為LDH21345 參考值 1. 細(xì)菌性腦膜炎 LDH活性，以4,5為主。腦脊液

39、PH為 化膿性腦膜炎PH明顯降低。 2.顱腦外傷 新鮮外傷LDH活性正常；腦血管疾病LDH活性明顯 3.腦腫瘤進(jìn)展期活性，緩解期2、 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST測定 參考值 臨床意義活性增高見于腦血管病變 CNS感染 腦腫瘤 顱腦外傷3、 肌酸激酶CK測定 CK有3種同工酶，腦脊液中全是CK-BB 參考值 臨床意義增高見于CNS感染 化膿性/結(jié)核性腦膜炎，病毒性腦膜炎正常或輕度增高顯微鏡檢查正常無紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞。參考值細(xì)胞增多見于 1 CNS感染性疾病 化膿性腦膜炎 顯著增加，中性粒為主?？倲?shù)在 之間 結(jié)核性腦膜炎 中毒增加 早期中性粒增加，后期淋巴C增加，二者和漿細(xì)胞同時(shí)存在 不超過

40、病毒性腦炎，腦膜炎 輕度增加 淋巴C為主 一般不超過新型隱球菌性腦膜炎 輕度增加 淋巴C為主2 CNS腫瘤性疾病 正?；蛏愿?淋巴C為主。找到白血病細(xì)胞，可診斷為腦膜白血病、3 腦寄生蟲病 嗜酸性為主 離心沉淀可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵 阿米巴原蟲 弓形蟲 等4 腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血 均勻血性腦脊液，紅C增加明顯，還可見各種白C，中性粒為主。出血超過23天可發(fā)現(xiàn)含有紅細(xì)胞或含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢查 1 直接涂片或離心沉淀后取沉淀物制片 2疑為結(jié)核性腦膜炎 靜置24h去薄膜涂片抗酸染色 3 疑為隱球菌腦膜炎 墨汁染色 可見未染色莢膜免疫學(xué)檢查1 免疫球蛋白 漿細(xì)胞合成分泌，感染時(shí)合成量可增加數(shù)倍。參考

41、值臨床意義 IgG增加 多發(fā)性硬化 亞急性硬化性全腦炎 結(jié)核性腦膜炎 梅毒性腦膜炎 IgA增加 各種腦膜炎和腦血管疾病 正常腦脊液中無IgM 若出現(xiàn) 提示CNS近期有感染（急性化膿性/病毒性腦膜炎）腦腫瘤及多發(fā)性硬化。2.結(jié)核性腦膜炎抗體 3乙型腦炎病毒抗體 4腫瘤細(xì)胞P329表 常見腦，腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn) 重要 漿膜腔積液檢查總論人體的胸腔，腹腔，心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔，生理狀態(tài)下腔內(nèi)有少量液體，正常人胸腔液小于20ml，腹腔液小于50，心包腔液1050，起潤滑作用。漿膜腔液來自壁漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收。1、 分類和發(fā)生機(jī)制（1） 漏出液 非炎性積液 形成

42、原因 血漿膠體滲透壓降低 血漿清蛋白<25g/L,晚期肝硬化，腎病綜合征，重度營養(yǎng)不良 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓 慢性心衰，靜脈栓塞 淋巴管阻塞 絲蟲病 腫瘤壓迫 積液乳糜樣（2） 滲出液 炎性積液 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性血液中大分子物質(zhì)如清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等各種細(xì)胞成分滲出血管壁。原因 感染性 化膿性細(xì)菌，分支桿菌 病毒 支原體 非感染性 外傷 化學(xué)性刺激（血，尿素，胰液，膽汁，胃液）。惡性腫瘤，風(fēng)濕性疾病也可引起。滲出液常表現(xiàn)為單一漿膜腔積液。一般性狀檢測顏色 1.漏出液多為淡黃色 2滲出液顏色隨病因變化 淡紅色，紅色，暗紅色，血性積液 見于惡性腫瘤 急性胸、腹膜炎，風(fēng)濕性及

43、出血性疾病 外傷 內(nèi)臟損傷 淡黃色膿性 化膿菌感染 綠色 銅綠假單胞菌感染 乳白色 胸導(dǎo)管 淋巴管阻塞真性乳糜液；積液中乳糜微粒增加，含有大量脂肪變性細(xì)胞也稱乳糜樣假性。透明度 1.漏出液清晰透明 2.滲出液因含有大量細(xì)胞，細(xì)菌呈不同程度渾濁比重 1.漏出液<1.018 2.滲出液 因含有多量蛋白，細(xì)胞 比重多高于1.018凝固性 1.漏出液一般不易凝固 2.滲出液因含有纖維蛋白等凝凝血因子，細(xì)菌，組織裂解產(chǎn)物，往往自行凝固?；瘜W(xué)檢測黏蛋白定性實(shí)驗(yàn) 漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌黏蛋白量增加，黏蛋白是一種酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，產(chǎn)生白色沉淀。漏出液多為陰性；滲出液多為陽性蛋白定量實(shí)驗(yàn)

44、 漏出液<25g/l 滲出液>30葡萄糖測定 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似，滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌/細(xì)胞酶分解減少如化膿性胸腹膜炎，化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少甚至無糖。乳酸測定 含量>10mmol/L,高度提示細(xì)菌感染乳酸脫氫酶 化膿性胸膜炎LDH活性顯著升高，可達(dá)正常血清的30倍；癌性中度升高，結(jié)核性略高于正常腫瘤標(biāo)記物 癌胚抗原測定 ELISA>5g/L為異常，PCEA/SCEA>1.5常提示惡性胸腹水 ，敏感性特異性>90%顯微鏡檢測細(xì)胞計(jì)數(shù) 漏出液<100*106/L 滲出液>500*106細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 離心沉淀涂片 瑞士染色

45、 漏出液中細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞。滲出液 中性粒為主 化膿性，結(jié)核性積液早期 淋巴細(xì)胞為主 慢性炎癥如結(jié)核性梅毒性腫瘤性以及結(jié)締組織病引起的積液 嗜酸性粒細(xì)胞 氣胸 血胸 過敏性疾病 寄生蟲病 其他 炎性積液 出現(xiàn)大量中性粒伴組織細(xì)胞；漿膜受刺激或受損 間皮細(xì)胞；陳舊性出血 含鐵血黃素細(xì)胞脫落細(xì)胞檢測 惡性腫瘤細(xì)胞 寄生蟲 乳糜液離心沉淀后有無微絲蚴、阿米巴病的積液中找到阿米巴滋養(yǎng)體細(xì)菌學(xué)檢測 若肯定或疑為滲出液，無菌操作離心沉淀 涂片 P332 漏出液和滲出液的鑒別診斷 重要第5章 常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢查腎小球功能檢測概述和GFR測定主要功能是濾過，正常人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為120

46、01400ml,其中血漿量為600800ml/min，有20%的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過，產(chǎn)生原尿120160ml/min，此即單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V過的血漿液體量腎小球?yàn)V過率GFR。GFR參考值 臨床意義1.影響因素 年齡 性別 體重 妊娠 2.增高 糖尿病腎病早期 肢端肥大 3.降低 急慢性腎衰 腎小球功能不全 糖尿病晚期 高血壓晚期 糖皮質(zhì)激素缺乏 。腎血漿清除率指雙腎于單位時(shí)間內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的物質(zhì)全部加以清除，計(jì)算式C=UV/P 結(jié)果以毫升/分（mL/min）或升/24小時(shí)（L/24h）表示 P342 各物質(zhì)經(jīng)腎排出的4種方式1. 全部由腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收不分泌。菊粉，可完全反

47、應(yīng)GFR,但為外源物質(zhì)引起發(fā)熱2. 全部由腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收，少量分泌，如肌酐，基本代表GFR3. 全部由腎小球?yàn)V過，腎小管全部重吸如葡萄糖，作為腎小管最大吸收率測定4. 除腎小球?yàn)V過外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，可作為腎血流量測定試劑。血清肌酐Cr測定分為外源性，內(nèi)生性。機(jī)體每20g肌肉產(chǎn)生1mgCr，產(chǎn)生速率1mg/min，每天生成量相當(dāng)穩(wěn)定。腎實(shí)質(zhì)損害，GFR降低到臨界點(diǎn)后（GFR降低到正常人的1/3），血Cr濃度就會上升，測定血Cr濃度可作為GFR受損指標(biāo)參考值臨床意義1. 評價(jià)GFR 增高見于腎小球?yàn)V過功能減退 急性腎衰 血Cr明顯進(jìn)行性為器質(zhì)性損害的指標(biāo)

48、，伴少尿/無尿慢性腎衰 增高程度與病變嚴(yán)重性抑制 腎衰代償期血Cr<178mol/L，失代償期>178 衰竭期>4452. 鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿 肌酐 器質(zhì)性腎衰 常超過200；腎前性少尿 心衰，脫水，腎病綜合征等使有效血容量 腎血流量，多不超過200 血尿素氮BUN/Cr 器質(zhì)性腎衰 比值=<10：1；腎前行少尿 腎外因素所致氮質(zhì)血癥 BUN較快上升，血Cr不相應(yīng)上升 比值常>10：13. 生理變化 老年人，肌肉消瘦者可能偏低。因此一旦升高，就要警惕腎功能減退檢查進(jìn)一步內(nèi)生肌酐清除率。4. 藥物影響 血Cr明顯升高，腎小管肌酐排泌增加，使Ccr超過真正的GF

49、R，可用西咪替丁抑制腎小管分泌Cr。CCr1、 成人體內(nèi)含Cr約100g.肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其中98%存在于肌肉中。每天約更新2%肌酐的相對分子質(zhì)量為113，大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，腎臟在單位時(shí)間內(nèi)吧若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱內(nèi)生肌酐清除率CCr標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法 ，4h留尿改良法P343 血肌酐計(jì)算法P344 參考值臨床意義 1.判斷腎小球損害程度 Ccr是反應(yīng)GFR的靈敏指標(biāo) GFR降到正常的一般，CCr可低到50，但血肌酐，尿素氮測定因腎有強(qiáng)大儲備功能，可以在正常范圍 2.評估腎功能 腎功能分期P344 3.指導(dǎo)治療 慢性腎衰CCr<3

50、040ml/min，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入，<30用氫氯噻嗪利尿藥治療常無效，不宜應(yīng)用；小于10，腎代替治療，腎對利尿劑反應(yīng)已極差；凡經(jīng)腎代謝排出的藥可根據(jù)CCr降低程度調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥時(shí)間間隔。BUN血尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，3040%被腎小管吸收，少量排泌。腎實(shí)質(zhì)受損時(shí)，GFR降低，血尿素濃度增加，可粗略觀察腎小球?yàn)V過功能。參考值增高 臨床意義 1.器質(zhì)性腎功能損害 各中腎炎等所致的慢性腎衰，尤其是尿毒癥，增高程度一般與病情嚴(yán)重性一致：腎衰代償期 GFR下降到50ml/min 血BUN<9mmol/L，失代償期 >9，腎衰 >

51、20急性腎衰腎功能輕度受損，BUN無變化，但GFR下降50%以下，BUN才升高，因此不能作為早期腎功指標(biāo)。2. 腎前行少尿 嚴(yán)重脫水，大量腹水等血容量不足腎血流量不足少尿，BUN/Cr>10：1 3.蛋白質(zhì)分解或攝入過度 急性傳染病 高熱 上消化道大出血 大面積燒傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)后 甲亢 高蛋白飲食 血肌酐不高3. .BUN和Cr同時(shí)測定更有意義，提示腎功能嚴(yán)重受損。4.腎衰透析充分性指標(biāo)血2微球蛋白 正常人血液2-MG很低，自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全被重吸收，微量尿中排出。血中多，濾過少，尿中多，吸收少；若血中尿中同時(shí)升高，血2-MG<5mg/min則可能腎小球腎

52、小管功能均受損。參考值 臨床意義 1.評價(jià)腎小球功能 受損，2-MG潴留血液中，比血肌酐更靈敏,CCr<80即可出現(xiàn)。2惡性腫瘤，炎性疾病也可見生成增多。腎小管功能檢測近端腎小管功能檢測尿2-MG 參考值 臨床意義 增多1.靈敏反應(yīng)近端腎小管重吸收功能受損如腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，腎移植后急性排斥反應(yīng)早期。腎小管重吸收2-MG的閾值為5mg-L,超過閾值出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿2-MG排泄，因此同時(shí)檢測血2-MG，只有血2-MG<5mg/L時(shí)，尿2-MG升高才反應(yīng)腎小管損傷。1微球蛋白 游離1-MG可自由通過腎小球，但原尿中99%倍近曲小管上皮細(xì)胞以胞

53、飲方式重吸收并分解，僅微量從尿中排出。參考值臨床意義 1.近端小管功能損害 尿1-MG升高，反映原因所致早期腎小管功能損傷的特意靈敏指標(biāo)，于2-MG相比，不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不出現(xiàn)假陰性，更可靠。2評估腎小球?yàn)V過功能 血清1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留，比血Cr和2-MG更靈敏，在CCr<100ml/min時(shí)，血1-MG即升高。血清和尿中1-MG均升高，表明腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能受損。3.血清1-MG降低見于嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)病變所致生成減少，如重癥肝炎，肝壞死。遠(yuǎn)端腎小管功能檢測晝夜尿比密 遠(yuǎn)端腎小管對原尿有稀釋功能，集合管有濃縮功能，檢測尿比密可以間接了解腎臟的稀釋-

54、濃縮功能。P347 莫氏實(shí)驗(yàn) 受試者在受試日正常進(jìn)食，但每天含水量控制在500600ml，并且除三餐外不在飲任何液體。晨8點(diǎn)完全排空膀胱后至晚8點(diǎn)止，每兩小時(shí)收集尿一次共6次，分別測定每次尿量及比密。晚8時(shí)至次晨8時(shí)的尿液收集在一個(gè)容器內(nèi)為夜尿，同樣測定尿量、比密 參考值臨床意義 用于診斷各種疾病對遠(yuǎn)端腎小管稀釋濃縮功能的影響。1. 濃縮功能早期受損 夜尿>750ml或晝夜尿量比值降低，尿比密值及變化率仍正常，為濃縮功能受損的早期改變，見于間質(zhì)性腎炎，慢性腎小球性腎炎，高血壓腎病等早期損害腎小管時(shí)。2. 稀釋-濃縮功能嚴(yán)重受損 夜尿增多，尿比密無一次大于1.018或晝夜尿比密差值<0.0093. 稀釋-濃縮功能喪失 每次尿比密固定在1.010-1.012的低值，稱為等滲尿（與血漿比），表明腎只有濾過功能4. 腎小球病變 尿量少 比密增高，固定在1.0181（差值大于0.0009），多見于急