呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點(diǎn)及診斷實(shí)用教案

1、呼吸系統(tǒng)疾病病原學(xué)檢查(jinch)作用1 它能確定有無(wú)肺部感染；2 通過(guò)明確病原體，確立肺部感染診斷；3 通過(guò)病原體培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，判斷細(xì)菌的耐藥性，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理(hl)使用抗生素；4 通過(guò)比較前后病原學(xué)的檢查結(jié)果，判斷抗生素的治療效果。第1頁(yè)/共122頁(yè)第一頁(yè)，共123頁(yè)。一、人體主要一、人體主要(zhyo)的正常菌群的正常菌群第2頁(yè)/共122頁(yè)第二頁(yè)，共123頁(yè)。 口腔(kuqing)的正常菌群 成人口腔有放線菌、擬桿菌、雙歧桿菌、卡他布蘭漢氏菌、痰彎曲(wnq)桿菌、念珠菌、棒狀桿菌、真桿菌、梭桿菌、嗜血桿菌、乳桿菌、微球菌、口腔微毛菌、支原體、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、鏈球

2、菌、韋榮氏球菌、螺旋體等。但以草綠色鏈球菌為最多，約占3060%。一些厭氧菌在于齒齦頸部，該處氧濃度低于0.5%。第3頁(yè)/共122頁(yè)第三頁(yè)，共123頁(yè)。 鼻咽腔的正常(zhngchng)菌群 主要的有不動(dòng)桿菌、擬桿菌、痰彎曲桿菌、嗜血(sh xu)桿菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、韋榮氏球菌、棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌。第4頁(yè)/共122頁(yè)第四頁(yè)，共123頁(yè)。 咽喉(ynhu)的正常菌群 主要有放線菌、擬桿菌、彎曲桿菌、念珠菌、梭桿菌、棒狀桿菌、支原體、嗜血桿菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化鏈球菌、葡萄球菌(p to qi jn)、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、螺旋體、韋榮氏球菌

3、等。第5頁(yè)/共122頁(yè)第五頁(yè)，共123頁(yè)。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的變遷和復(fù)雜化 4050年代(nindi)，肺炎致病菌中有8590%為肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素敏感性高。至60年代(nindi)，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎鏈球菌的比例不斷下降，而G-桿菌肺炎顯著增加，第6頁(yè)/共122頁(yè)第六頁(yè)，共123頁(yè)。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的變遷和復(fù)雜化新病原體相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨勢(shì)(qsh)，如嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體，現(xiàn)已成于肺炎常見(jiàn)致病菌。過(guò)去認(rèn)為不致病或很少致病的細(xì)菌如嗜麥芽假單孢菌、卡它其拉球菌、乙酸鈣不動(dòng)桿菌、無(wú)乳鏈球菌等可以成為肺炎的重要致病原。第7頁(yè)/共122頁(yè)第七頁(yè)

4、，共123頁(yè)。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的變遷和復(fù)雜化過(guò)去認(rèn)為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感染呈增加趨勢(shì)。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人(bngrn)除常見(jiàn)病原體感染外，尚可見(jiàn)許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、奴卡菌、鳥(niǎo)型分支桿菌等。過(guò)去僅感染于動(dòng)物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升趨勢(shì)。第8頁(yè)/共122頁(yè)第八頁(yè)，共123頁(yè)。二、呼吸道感染二、呼吸道感染(gnrn)(gnrn)病原菌的變遷和病原菌的變遷和復(fù)雜化復(fù)雜化近年來(lái)醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原學(xué)分布(fnb)有以下特點(diǎn)：仍以G-桿菌占多數(shù)，約占60%，

5、并且其中-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌占3/4以上，給抗生素選用帶來(lái)困難，在G+菌中，以金葡菌多見(jiàn)，產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率達(dá)90%以上，其中MRSA占5%13%，腸球菌中產(chǎn)-內(nèi)酰胺的菌株也有所增加；第9頁(yè)/共122頁(yè)第九頁(yè)，共123頁(yè)。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的變遷和復(fù)雜化由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，真菌感染(gnrn)增多，不容忽視的是結(jié)核分支桿菌感染(gnrn)又有增多趨勢(shì)；混合性感染(gnrn)占醫(yī)院內(nèi)肺炎50%以上，對(duì)選用抗生素提出更高要求；厭氧菌感染(gnrn)也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者中發(fā)生率高；第10頁(yè)/共122頁(yè)第十頁(yè)，共123頁(yè)。

6、三、標(biāo)本(biobn)采集第11頁(yè)/共122頁(yè)第十一頁(yè)，共123頁(yè)。 （一）痰液標(biāo)本(biobn)采集第12頁(yè)/共122頁(yè)第十二頁(yè)，共123頁(yè)。 常用方法是收集標(biāo)本(biobn)前，讓患者用清水或生理鹽水嗽口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用清水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用力咳出深部的痰液，盛于無(wú)菌容器內(nèi)立即送檢?？谔禈?biāo)本(biobn)的收集第13頁(yè)/共122頁(yè)第十三頁(yè)，共123頁(yè)?？谔禈?biāo)本(biobn)的收集作結(jié)核桿菌檢查時(shí)，宜留取12h24h痰液，經(jīng)漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查。對(duì)無(wú)痰或少痰患

7、者，可采用氣溶法進(jìn)行導(dǎo)痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水或15%鹽水加20%丙烯乙醇溶液，使氣管(qgun)內(nèi)痰液稀釋，易于咳出。另外，痰液標(biāo)本的采集以晨痰為佳，因?yàn)榇藭r(shí)患者咳出的痰液較多，其中細(xì)菌含量也較高。第14頁(yè)/共122頁(yè)第十四頁(yè)，共123頁(yè)。咽拭子取痰 標(biāo)本(biobn)采集前數(shù)小時(shí)不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標(biāo)本(biobn)時(shí)小心、準(zhǔn)確，避免觸及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得標(biāo)本(biobn)后應(yīng)立即送檢。咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌時(shí)，?？紤]可能有感染存在第15頁(yè)/共122頁(yè)第十五頁(yè)，共123頁(yè)。經(jīng)

8、環(huán)甲膜穿刺(chunc)吸痰 方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受口咽部病原體的污染，因此它可較準(zhǔn)確地反映下呼吸道和肺部感染的真實(shí)情況。該方法簡(jiǎn)便實(shí)用，陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性率約20%，定量培養(yǎng)可區(qū)別假陽(yáng)性。但該法有輕微創(chuàng)傷(chungshng)。并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內(nèi)出血，但發(fā)生率極低，且不嚴(yán)重。有出血傾向、凝血機(jī)制障礙者及嚴(yán)重心血管疾病者禁用。第16頁(yè)/共122頁(yè)第十六頁(yè)，共123頁(yè)。經(jīng)纖維支氣管鏡采集(cij)痰液標(biāo)本 主要是通過(guò)對(duì)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改進(jìn)，使用具有防污染功能的特殊器具(qj)來(lái)采集下呼吸道分泌物，并對(duì)樣本加以比較精細(xì)的實(shí)驗(yàn)室處理

9、，以提高病原學(xué)診斷的敏感性與特異性。第17頁(yè)/共122頁(yè)第十七頁(yè)，共123頁(yè)。經(jīng)纖維支氣管鏡采集(cij)痰液標(biāo)本保護(hù)性標(biāo)本刷（protected specimen brush, PSB）。將PSB從纖維支氣管鏡拔出后，經(jīng)無(wú)菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種于不同的培養(yǎng)基，再根據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)推算(tu sun)原液細(xì)菌濃度。用PSB采樣所得菌量103CFU/ml，對(duì)未經(jīng)抗生素治療的患者有病原學(xué)診斷意義，而103CFU/ml則可見(jiàn)于混合感染，已用抗生素治療的患者，或者為標(biāo)本污染。第18頁(yè)/共122頁(yè)第十八頁(yè)，共123頁(yè)。支氣管肺泡(fipo)灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本 支氣管肺泡灌洗(un x)

10、（broncho-alveolar lavage, BAL）術(shù)是診斷下呼吸道病原學(xué)的敏感方法，由于BAL可以直達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，它可獲得PSB所不能達(dá)到的肺實(shí)質(zhì)病灶的標(biāo)本，因此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前端在通過(guò)上呼吸道時(shí)受到污染，使BAL檢查的特異性受到影響。第19頁(yè)/共122頁(yè)第十九頁(yè)，共123頁(yè)。支氣管肺泡灌洗(un x)術(shù)收集痰液標(biāo)本近年來(lái)有報(bào)道使用采用保護(hù)性支氣管灌洗術(shù)（protected broncho-alveolar lavage, PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特異性分別達(dá)到97%和92%。與PSB一樣，PBAL標(biāo)本也經(jīng)過(guò)不同濃度(nngd)的稀釋，再接

11、種于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。第20頁(yè)/共122頁(yè)第二十頁(yè)，共123頁(yè)。支氣管肺泡灌洗(un x)術(shù)收集痰液標(biāo)本BAL的結(jié)果判斷應(yīng)注意：BAL液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲可明確診斷；BAL液中分離出真菌可診斷為肺部真菌感染；BAL液中經(jīng)電子顯微鏡鑒定出病毒可診斷病毒性肺炎；BAL液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或軍團(tuán)菌有病原學(xué)意義；對(duì)細(xì)菌性肺炎，BAL液中細(xì)菌量一般104CFU/ml可明確診斷，而細(xì)菌量預(yù)期預(yù)期(yq)的的50 % 35% - 50% MICAUC MICAUC/MIC第94頁(yè)/共122頁(yè)第九十四頁(yè)，共123頁(yè)。單藥VS聯(lián)合(linh)聯(lián)合用藥(yn yo)增加劑量錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)增加藥物與藥物相互影響增加藥物

12、副作用增加費(fèi)用當(dāng)藥物不能覆蓋細(xì)菌譜時(shí)用聯(lián)合治療單藥利于序貫治療第95頁(yè)/共122頁(yè)第九十五頁(yè)，共123頁(yè)。急性( jxng)鼻竇炎和中耳炎的治療 肺炎鏈球菌占所有細(xì)菌原因的4050 治療失敗可由于(yuy)耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物濃度 不能達(dá)到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療 如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中 治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌第96頁(yè)/共122頁(yè)第九十六頁(yè)，共123頁(yè)。 一線方案(fng n) 大劑量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次 中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間MIC 替換方案(fng n) 阿莫西林/克

13、拉維酸 頭孢呋辛酯 頭孢地尼急性( jxng)鼻竇炎和中耳炎的治療指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9第97頁(yè)/共122頁(yè)第九十七頁(yè)，共123頁(yè)。對(duì)多數(shù)常見(jiàn)致病菌有抗菌活性對(duì)多數(shù)常見(jiàn)致病菌有抗菌活性對(duì)對(duì)b-b-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應(yīng)不增加氣道的炎癥反應(yīng)(fnyng)(fnyng)使用方便、副作用少使用方便、副作用少成本成本- -效益考慮效益考慮AECOPD抗菌治療(zhlio)-理想抗生素第98頁(yè)/共122頁(yè)第九十八頁(yè)，共123頁(yè)。病原體對(duì)抗菌藥物(yow)的敏感性敏感性%流感

14、(li n)嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林 70 4 95 0頭孢克洛 90 99 94 0頭孢呋辛酯 95 99 91 0紅霉素 57 100 98 75四環(huán)素 99 100 97 56環(huán)丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997第99頁(yè)/共122頁(yè)第九十九頁(yè)，共123頁(yè)。常用(chn yn)抗生素方案第一線氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素第二線第一、二代(r di)口服頭孢菌素第三線阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destache et al 發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對(duì)比(dub)，住院少

15、、兩次加重之間的時(shí)間長(zhǎng)第100頁(yè)/共122頁(yè)第一百頁(yè)，共123頁(yè)。常用口服抗生素方案(fng n) Gross NJ推薦，2001藥物(yow) 劑量氨芐西林 1.0g, qid阿莫西林 1.0g qid阿齊霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天頭孢呋辛 0.5g, bid頭孢克洛 0.375 bid環(huán)丙沙星 0.5g, bid克拉(kl)霉素 0.5g, bid多西環(huán)素 0.1g, bid左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68第101頁(yè)/共122頁(yè)第一百零一頁(yè)，共123頁(yè)?？股乜山档涂股乜山档?jingd)AE-COPD(ji

16、ngd)AE-COPD復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)AE-COPD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素回顧性隊(duì)列分析173例患者，362次就診觀察指標(biāo)：COPD嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療(zhlio)和復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)定義14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診Adams SG, Chest, 2000第102頁(yè)/共122頁(yè)第一百零二頁(yè)，共123頁(yè)?？股卦诳股卦贏E-COPDAE-COPD應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)N=154 N=120 N=88第103頁(yè)/共122頁(yè)第一百零三頁(yè)，共123頁(yè)。抗生素治療抗生素治療(zhlio)的復(fù)發(fā)率的復(fù)發(fā)率第104頁(yè)/共122頁(yè)第一百零四頁(yè)，共123頁(yè)。AE-COPD，即使輕度癥狀

17、，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況(qngkung)選擇患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)抗生素可降低抗生素可降低(jingd)AE-COPD(jingd)AE-COPD復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率Adams SG, Chest, 2000第105頁(yè)/共122頁(yè)第一百零五頁(yè)，共123頁(yè)。抗生素推薦(tujin)方案11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究 I 型比其他型用抗生素有好處療程(liochng) 3 14天常用藥物四環(huán)素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001第106頁(yè)

18、/共122頁(yè)第一百零六頁(yè)，共123頁(yè)。AECOPD經(jīng)驗(yàn)治療(zhlio)的推薦方案Cunha,2002藥物 口服(kuf)劑量和療程左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星 400mg, Qd 5d多西環(huán)素 100mg, Q12h 5d克拉(kl)霉素 1.0 g Qd 5d阿齊霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd 4d第107頁(yè)/共122頁(yè)第一百零七頁(yè)，共123頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性治療(zhlio)(加拿大指南)臨床特征臨床特征病原體病原體抗生素抗生素單純型單純型痰量痰量，膿性，膿性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血副流感嗜血

19、 多西環(huán)素多西環(huán)素?zé)o附加危險(xiǎn)因素?zé)o附加危險(xiǎn)因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco復(fù)雜性復(fù)雜性痰量痰量，膿性，膿性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人，老年人， GNB，并耐藥，并耐藥復(fù)方酶抑制劑復(fù)方酶抑制劑每年惡化每年惡化4次，有重次，有重II/III代頭孢代頭孢要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良，要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良，新大環(huán)內(nèi)脂類新大環(huán)內(nèi)脂類長(zhǎng)期口服激素長(zhǎng)期口服激素化膿型化膿型多數(shù)為合并支擴(kuò)，多數(shù)為合并支擴(kuò)，同復(fù)雜型同復(fù)雜型環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星持續(xù)咳嗽持續(xù)咳嗽(k su)腸桿菌科腸桿菌科其他抗假單其他抗假單綠膿桿菌綠膿桿菌胞菌藥物胞菌藥物第108頁(yè)/共122頁(yè)第一百零八頁(yè)，共123頁(yè)。A

20、E-CB治療的國(guó)際(guj)指南對(duì)比 歐洲(u zhu) 美國(guó) 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV165, 或或 4次發(fā)作次發(fā)作/年年痰分析痰分析對(duì)初始治療反應(yīng)不佳對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生素、住護(hù)理院、或住素、住護(hù)理院、或住院院無(wú)改善或惡化無(wú)改善或惡化主要細(xì)菌主要細(xì)菌鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥葡萄球菌增加，耐藥性增加性增加鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加耐藥性增

21、加什么時(shí)候治療什么時(shí)候治療加重時(shí)痰變膿性加重時(shí)痰變膿性痰顏色改變或與加重痰顏色改變或與加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，膿痰、痰增加，膿痰、氣促，氣促，22初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克、頭孢克洛洛氨基青霉素、四環(huán)素氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌廣譜青霉素、頭孢菌素素第二、三代頭孢、阿第二、三代頭孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大環(huán)棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾

22、酮內(nèi)酯和喹諾酮第109頁(yè)/共122頁(yè)第一百零九頁(yè)，共123頁(yè)。CAP的經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體是否兼顧非典型病原體？西班牙研究病原譜沒(méi)有改變不需要加上覆蓋不常見(jiàn)或外來(lái)(wili)的G-需氧菌的抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體第110頁(yè)/共122頁(yè)第一百一十頁(yè)，共123頁(yè)。CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療(zhlio) Cunha, 2001 理想方案 單藥 多西環(huán)素：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP 亞理想方案 單藥 頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌

23、阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨(dú)(dnd)使用 聯(lián)合 頭孢曲松+紅霉素 頭孢曲松+阿奇霉素第111頁(yè)/共122頁(yè)第一百一十一頁(yè)，共123頁(yè)。IDSA指南(zhnn)2003年12月頒布 （門診病人） CID, 2003, 37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用呼吸喹諾酮單用 新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林 新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸有基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮新大環(huán)內(nèi)酯

24、或呼吸喹諾酮 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺疑有吸入感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸或克林霉素克拉維酸或克林霉素流感流感(li n)(li n)并細(xì)菌感染并細(xì)菌感染 - -內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮第112頁(yè)/共122頁(yè)第一百一十二頁(yè)，共123頁(yè)。IDSA指南(zhnn)2003年12月頒布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405內(nèi)科病房?jī)?nèi)科病房 近期近期(jn q)(jn q)用抗生素（無(wú)）用抗生素（無(wú)） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 （有）（有） 新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)

25、酰胺或呼吸喹諾酮單用內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮單用ICUICU 無(wú)假單胞感染無(wú)假單胞感染 內(nèi)酰胺新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮內(nèi)酰胺新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮 無(wú)假單胞對(duì)無(wú)假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏內(nèi)酰胺過(guò)敏 呼吸喹諾酮克林霉素呼吸喹諾酮克林霉素 假單胞感染假單胞感染 抗假單胞藥環(huán)丙沙星抗假單胞藥環(huán)丙沙星 抗假單胞藥氨糖苷喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯抗假單胞藥氨糖苷喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯 假單胞對(duì)假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏內(nèi)酰胺過(guò)敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷護(hù)理院護(hù)理院 就地治療就地治療 呼吸喹諾酮單用或呼吸喹諾酮單用或 莫西沙星新大環(huán)內(nèi)酯

26、莫西沙星新大環(huán)內(nèi)酯 住院住院 同內(nèi)科病房和同內(nèi)科病房和ICUICU第113頁(yè)/共122頁(yè)第一百一十三頁(yè)，共123頁(yè)。藥物(yow)的定義 大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素 呼吸(hx)喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星 門診內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛 住院內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南 抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟 大劑量阿莫西林：1.0 tid（PO） 大劑量阿莫西林/克拉維酸：2.0 bid（PO）第114頁(yè)/共122頁(yè)第一百一十四頁(yè)，共123頁(yè)。ASCAP 2004年治

27、療(zhlio)指南患者 一線(yxin)抗生素 替換抗生素平素健康門診患者 阿齊霉素(PO) 莫西沙星(PO) 或(無(wú)中毒癥狀，無(wú)基 左氧氟沙星(PO)或礎(chǔ)病，依從性好， 克拉(kl)霉素(PO)或家庭條件許可) 加替沙星(PO)有基礎(chǔ)病門診患者 莫西沙星(PO)或 左氧氟沙星(PO)或( (酗酒、糖尿病、腫酗酒、糖尿病、腫 阿齊霉素(PO) 克拉霉素(PO)或瘤、或瘤、或6060歲歲) ) 加替沙星(PO)非住ICU, 有危險(xiǎn)因 頭孢曲松阿齊 莫西沙星莫西沙星(IV)(IV)或素或基礎(chǔ)病 (IV) 左氧氟沙星(IV)或(COPD(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星(IV)史炎、糖尿病、

28、菌史炎、糖尿病、菌血癥等血癥等) )第115頁(yè)/共122頁(yè)第一百一十五頁(yè)，共123頁(yè)。ASCAP 2004年治療(zhlio)指南患者 一線(yxin)抗生素 替換抗生素護(hù)理(hl)院CAP 頭孢曲松阿齊 莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星(IV)或大腸、肺克) 加替沙星(IV)CAP護(hù)理院治療 頭孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星(PO)或(G-(G-菌感染菌感染) ) 阿齊霉素(IV)或 加替沙星(PO) 左氧氟沙星(M,PO) 阿莫/克拉維酸(PO) 阿齊霉素(PO)酗酒者CAP 頭孢曲松阿齊 左氧氟沙星(IV)或( (肺克感染肺克感染) ) (IV) 頭孢吡肟阿齊(IV) 第116頁(yè)/共122頁(yè)第一百一十六頁(yè)，共123頁(yè)。ASCAP 2004年治療(zhlio)指南患者 一線(yxin)抗生素 替換抗生素SCAP伴菌血癥 頭孢曲松莫西 頭孢曲松左氧氟沙星(SP對(duì)青、紅霉素高水平耐藥，對(duì)呼吸(hx)喹諾酮和頭孢敏感)SCAP伴結(jié)構(gòu)肺病 他啶左氧氨糖苷 環(huán)丙吡肟阿齊or( (支擴(kuò)、大劑量激素支擴(kuò)