中關村顛覆性技術研發(fā)和成果轉化項目申報書

1、中關村顛覆性技術研發(fā)和成果轉化項目申報書項目代碼項目名稱申報單位 （蓋章）申報日期中關村科技園區(qū)管理委員會制填寫說明1 .申報內容及附件是申報中關村顛覆性技術研發(fā)和成果 轉化項目的主要依據(jù)，須嚴格按照規(guī)定格式和欄目要求填 寫，內容真實、準確、全面，嚴禁弄虛作假。申報書用計算 機打印填報（A4）,字跡要工整清楚，頁面整潔，各欄不夠 時，可自行加頁。2 .申報書及附件須編制目錄頁碼，膠裝成冊，申報書封 面、騎縫加蓋公章。承諾書本單位鄭重承諾：本單位在申報中關村顛覆性技術研發(fā)和成 果轉化項目過程中，所提供的一切書面申報材料信息真實、準確 和完整，并承擔與此相應的法律責任。一旦被發(fā)現(xiàn)提供虛假信息 或者

2、沒有填寫要求提供的內容，申報書視為無效，自動放棄申報 資格。此次申報的項目未獲得其他北京市級財政資金重復支持。申報單位（公章）： 項目負責人簽字:年 月日申報單位基本情況表企業(yè)名稱英義名稱統(tǒng)一社會信用 代碼尚未領取土 社會信用代碼的填寫原組織機構代碼國圖新認證號村局新認證號企業(yè)性質所屬行業(yè)所屬領域所屬行政區(qū)所屬分園區(qū)注冊地址注冊時間郵政編碼注冊資金1萬元）開戶銀行銀行賬號企業(yè)法定 代表人姓名國籍身份證號手機固話傳真E-mail聯(lián)系人姓名手機固話傳真E-mail項目基本信息表項目名稱項目所屬領域代信息技術醫(yī)約健康新材料經(jīng)費需求總需求 萬元，其中，申請財政專項經(jīng)費萬元執(zhí)行周期年 月一一年 月， 共

3、月項目人姓名性別男女出生日期證件類型證件號碼所在單位最高學位博士 碩士 口學士 其他職稱局級口中級初級其他職務電子郵箱移動電話項目 聯(lián)系 人姓名電子郵箱固定電話移動電話證件類型證件號碼中關村顛覆性技術創(chuàng)新項目專家推薦表專家基本信息姓名出生年月身份證號碼聯(lián)系方式學 歷職稱工作單位地 址工作經(jīng)歷 及主要成就專家推薦理由（請從該項目的創(chuàng)新性、顛覆性、必要性及可行性等方面說明推薦理由，500字內）推薦專家簽字日期注：“推薦專家簽字”須由推薦專家手寫。第一部分國內外現(xiàn)狀及趨勢分析包括本項目相關國內外總體研究情況和水平、最新進展和發(fā)展前景。限1000字以內（不 包括表格），并填寫下表。國外從事相關研究的主

4、要機構（不超過 5家）廳P機構名稱相關研究內容相關研究成果成果應用情況12國內從事相關研究的主要機構（不超過 5家）廳P機構名稱相關研究內容相關研究成果成果應用情況12第二部分項目顛覆性論證說明請描述項目的技術突破性、產(chǎn)品替代性、市場廣泛性、產(chǎn)業(yè)變革性，并簡要描述項目亮 點及創(chuàng)新性。限1000字以內。第三部分研究目標及內容、項目目標及考核指標項目目標、成果與考核指標表項目目標1成果 名稱成果類型考核指標考核方式 （方法）及 評價手段指標 名稱立項時已有 指標值/狀態(tài)中期指標值/狀態(tài)4完成時指標 值/狀態(tài)1:新理論 新原理 新產(chǎn)品 口新 技術 新方法關鍵部件 口數(shù)據(jù)庫口軟件口應用解決方案 口實

5、驗裝置/系統(tǒng) 口工程上2 口標準 口專利 口論文 口其他指標1.1備注：1.“項目目標”，應從以下方面明確描述：（1 ）項目研發(fā)主要針對什么問題和需求；（2）將要解決哪些科學問題、突破哪些核心/共性/關鍵技術；（3）預期成果；（4）成果將以何種方式應用在哪些領域 /行業(yè)/重大工程等，并擬在科技、經(jīng)濟、社會、環(huán)境或國防安全等方面發(fā)揮何種的作用和影響。限200字以內。2 . “考核指標”，指相應成果的數(shù)量指標、技術指標、質量指標、應用指標和產(chǎn)業(yè)化指標等，其中，數(shù)量指標可以為論文、專利、產(chǎn)品等的數(shù)量；技術指標可以為關鍵技術、產(chǎn)品的性能參數(shù)等；質量指標可以為產(chǎn)品的耐震動、高低溫、無故障運行時間等；應用

6、指標可以為成果應用的對象、范圍和效果等；產(chǎn)業(yè)化指標可以為成果產(chǎn)業(yè)化的數(shù)量、經(jīng)濟效益等。同時，對各項考核指標需填寫立項時已有的指標值/狀態(tài)以及項目完成時要到達的指標彳1/狀態(tài)。若某項成果屬于開創(chuàng)性的成果，立項時已有指標值/狀態(tài)可填寫“無”，若某項成果在立項時已有指標值 /狀態(tài)難以界定，則可填寫“ /”。3 .“中期指標”，根據(jù)管理特點，確定是否填寫，鼓勵階段目標明確的專項項目填寫中期指標。4 .“考核方式方法”，應提出符合相關研究成果與指標的具體考核技術方法、測算方法等。二、項目研究內容、研究方法及技術路線（一）項目的主要研究內容擬解決的關鍵科學問題、關鍵技術問題，針對這些問題擬開展的主要研究內

7、容。限3000 字以內。（二）項目擬采取的研究方法1、針對項目研究擬解決的問題，擬采用的方法、原理、機理、算法、模型等。限 2000 字以內。2、項目研究方法（技術路線）的可行性、先進性分析。限 2000字以內三、項目現(xiàn)有實施條件開展項目必備的技術裝備、軟硬件基礎設施和空間場所等情況。限 1000字以內四、項目已獲得的資金支持情況按時間順序列出已獲得的政府財政資金、市場化資金的支持情況。五、預期經(jīng)濟社會效益項目的科學、技術、產(chǎn)業(yè)預期指標及科學價值、社會、經(jīng)濟、生態(tài)效益。限 1500字以 內。第四部分項目團隊及所在單位研究基礎一、項目負責人的科研水平及主要成果包括工作簡歷、主要學術業(yè)績、近五年主

8、持的與申請項目相關的各類國家科技計劃項目情況、人才計劃資助情況，獎勵、論文、專利等重點成果取得情況。限 2000字以內項目團隊成員發(fā)表或取得的、與本項目相關的核心技術專利或高水平論文。（不超過5項，附證明材料）序 號類型（文獻、 發(fā)明專利）名稱機構作者12（請在此附專利證書或論文目錄和正文）二、項目負責人所在單位和部門的科研條件支撐狀況對項目承擔單位前期已形成的工作基礎及科研條件，以及相關部門承諾為本項目研發(fā)提供的支撐條件等情況進行詳細說明。限 1000字以內。三、項目團隊優(yōu)勢限1000字以內第五部分進度安排按年度制定項目主要任務的研發(fā)進度、年度安排及考核指標工作計劃考核指標弟一年 度第 二

9、年 度弟 三年 度第六部分研究團隊情況真表說明：1、專業(yè)技術職稱類別：A、正高級 B、副高級 C、中級D、初級E、其他；2、投入本項目的全時工作時間（人月）是指在項目實施期間該人總共為項目工作的滿月度工作量；累計是指項目組所有人員投入人月之和；3、項目固定研究人員需填寫人員明細；4、在項目中的角色： A、項目負責人 B、項目骨十 C 、具他研究人員；5、工作單位：填寫單位全稱，其中高校要具體填寫到所在院系。序 號姓名性別出生日期證件類型證件號碼專業(yè)技 術職稱職務最高 學位專業(yè)投入本項目的 全時工作時間 （人月）在項目中 的角色所屬任務工作單位固定研究人員合計/流動人員或臨時聘用人員合計/累計/第七部分預算情況金額單位：萬元資金支出序號預算科目名稱合計本次申請 支持資金其他來源資金1設備費2試驗加工及材料費3